Структурата на малкия пръст. Структурата на ръката и китката. Анатомична структура на ръката. Причини за увреждане на малкия пръст на ръката

Един от най-функционалните елементи на човешкото тяло е ръката. Именно тази адаптация издига Homo sapiens над много бозайници. Трудно е да си представим пълноценен живот без здрави ръце и ръце. Дори най-простите ежедневни движения на ръцете (миене на зъби, закопчаване, разресване) ще бъдат невъзможни, ако горният крайник е наранен. Структурата на ръката има редица характеристики, нека се опитаме да разберем основните.

Човешката ръка има специфична и сложна структура. Анатомията на ръката е сложен, сложен механизъм, състоящ се от различни елементи:

• Костната рамка (карпалният скелет) осигурява твърдост и здравина на целия крайник.
• Сухожилията и връзките свързват костната основа и мускулите, осигуряват еластичност и гъвкавост на крайника, а също така участват в образуването на ставите.
• Съдовете снабдяват тъканите на ръката и ги снабдяват с кислород.
• Нервните влакна са отговорни за чувствителността на кожата на крайниците, свиването и отпускането на мускулите и осигуряват рефлекторен отговор на външни стимули.
• Покровите изпълняват защитна функция, като ограничават структурите на ръката от факторите на околната среда и регулират вътрешната температура.

Всяка част от човешката ръка изпълнява своя собствена функция, но заедно осигуряват разнообразни манипулации на ръката, от най-простите до най-сложните. Фигурата по-долу показва основните елементи на горния крайник.

Свойства на кожата

Кожата покрива цялото тяло, някъде е по-мека, някъде е по-груба. Какво определя естеството на кожата? Всеки знае, че дланта има по-дебела кожа от задната повърхност. Това се дължи на факта, че дланната повърхност на ръката най-често е изложена на триене, химическо и механично натоварване. Така кожата предпазва мускулите, кръвоносните съдове и нервните влакна от влиянието на околната среда.

Гърбът има по-голям брой мастни и потни жлези от палмарната повърхност. Еластичността на кожата на ръцете и нейната твърдост зависят от количеството колаген и еластин в нея, които са специфични протеини. Тези вещества се унищожават от ултравиолетовото лъчение. С намаляване на съдържанието на колаген и еластични влакна в дебелината на кожата на ръцете се наблюдава сухота, набръчкване и напукване. Тези признаци са по-чести при по-възрастните жени, но има изключения. Един от най-ранните симптоми на прекомерно излагане на ултравиолетово лъчение върху кожата е появата на старчески петна.

Колко кости има в ръката на човек? Всеки от нас си е задавал този въпрос поне веднъж. Ръката се състои от 27 малки кости. И така, човешката ръка се състои от няколко секции:

• Китката е структура, състояща се от 8 групирани кости, свързани с лигаментен апарат. Китката включва такива кости като: скафоидна, трапецовидна, писовидна, триъгълна, трапецовидна, кукообразна, глависта, полулунна.
• Метакарпусът е ред от пет продълговати кости. Тази част от ръката се намира между китката и пръстите на ръката.
• Пръсти на ръката - четири пръста на 3 фаланги и палец на двуфаланг.

Костите на ръката са доста малки, но малкият им размер увеличава гъвкавостта и стабилността на рамката на ръката, когато физическо въздействиевърху скелета. Костите на ръката най-често са подложени на значителен стрес. В крайна сметка всеки от нас поне веднъж в живота си е забелязал, че при падане горните крайници рефлекторно се движат напред. Структурата на човешки крайник може да бъде намерена на снимката по-долу.

Мускулен апарат

Без съмнение движенията на ръцете биха били невъзможни без участието на мускулите. Скелетните мускули на ръката и пръстите осигуряват яснота и координация на движенията в тях. Мускулният апарат на ръката се състои от множество отделни мускули, разположени на слоеве от двете страни. Някои от тях са отговорни за огъването на дланта, други за удължаването й. Мускулите на ръката са прикрепени към костите чрез сухожилия и връзки. Повредата на някой от изброените компоненти на ръката прави невъзможно изпълнението на основните му функции. Мускулите на ръката преминават в сухожилия, които са прикрепени към костната основа. Така, благодарение на координираната работа на нервната, съдовата и лигаментно-мускулната системи, целият скелет се движи.

Най-сложната и важна китка е ставата на китката. Ставата на китката се образува от лакътната кост, китката на лакътя и китката. Костите на лакътя образуват сложна елипсовидна става с китката. Стойността му е доста голяма, тъй като е една от малкото ставни стави, които осигуряват комбинирани движения на ръцете (ротация, флексия и екстензия). Ставата на китката се счита за ключова става на горния крайник. Въпреки това, ролята на всички останали стави на ръката не може да бъде подценявана, тъй като само заедно те образуват пълноценен скелет на ръката. Добре координираната работа на китката и другите стави осигурява нейното нормално и пълноценно функциониране. Благодарение на нормалната подвижност в ставите, мускулите на ръката могат напълно да се свиват и отпускат, като привеждат скелета в движение. Следващата фигура дава представа за това как са разположени китката и другите стави на горния крайник.

Инервация или нервна система

Мнозина грешат, вярвайки, че задната част на ръката е най-снабдена с нервни окончания. Всъщност повечето от тях са на една ръка разстояние. Именно изобилието от нервни окончания в върховете на пръстите осигурява тактилна и сетивна чувствителност. При хората със зрителни увреждания (особено вродени) способността да възприемат света чрез докосване с върха на пръстите си е особено развита. Тези чувствителни зони предпазват ноктите. Нокътните плочи са образувани от кератин. Ако количеството кератин в ноктите намалее, те стават крехки и тънки.

Кръвоснабдяване на ръцете

Храненето за всички структури на човешката ръка се осигурява от радиалните и улнарните артерии, които образуват дълбоките и повърхностни арки на кръвоснабдяването. Изобилието от кръвоносни съдове и сложната мрежа от анастомози осигуряват най-ефективната работа на крайника.

Каква е разликата между човешката ръка и ръката на маймуната?

Всички помним от училищна програмаедна от най-известните теории за произхода на хората от примати. Всъщност човешкото тяло (включително скелета) има известни прилики с тялото на приматите. Същото важи и за структурата на ръката. Въпреки това, ако отговаряте на тази хипотеза, човешката ръка се е променила значително в процеса на еволюция. Трудът се счита за еволюционния „двигател“ на такова развитие. По този начин горният крайник на човека има редица структурни характеристики:

• седловидна форма на 1-ва карпометакарпална става;
• жлебът за сухожилията на ръката, нервните влакна и кръвоносните съдове в китката се е задълбочил;
• костите на 1-вия пръст на крака станаха по-широки в сравнение с останалите;
• дължината на фалангите от 2-ра до 5-та цифра е по-къса от тази на маймуната;
• палмарните кости на ръката, които имат връзка с 1-ви пръст, са изместени към дланта.

Структурата на човешката ръка има редица особености, които осигуряват извършването на прецизни и координирани движения.

Ръката е най-функционалният сегмент от човешкия скелет. Именно този факт издига човека над животните. Изразът „като без ръце“ правилно отразява нашата безпомощност и объркване, когато тези части на тялото са повредени. Имаме нужда от тях всяка секунда от живота си. Трудно е да си представим достоен живот без здрави и функционални горни крайници. Следователно, патологиите и нараняванията на ръцете значително влияят върху качеството на човешкия живот.

Анатомия на ръката

Ръцете имат много сложна анатомична структура. Костите на ръката имат 27 малки елемента. Състои се от следните отдели:

• китка на ръка;
• метакарпус;
• кости на пръстите на краката.

Китката е изградена от 8 кости, които са свързани с връзки. Китката съдържа следните кости:

• граховидна форма;
• скафоиден;
• трапецовидна;
• трапец;
• полумесец;
• с форма на кука;
• глава.

Метакарпусът е изграден от пет кости, разположени между китката и пръстите на ръката.

Структурата на пръстите на ръката е следната: палецът съдържа две фаланги, а останалите четири пръста (индекс, среден, безимен и малки пръсти) - по три. Ръката съдържа доста малки елементи, но малкият им размер допринася за гъвкавостта и високата функционалност на ръката. Освен това те са много издръжливи, тъй като са подложени на значителен стрес и го издържат.

Характеристики на функционирането на четката

Ръката има сложна и специфична структура. Тъй като това е много сложен механизъм, състоящ се от няколко части:

• костите на ръката (костния скелет) осигуряват здравина и здравина на цялата ръка;
• връзките и сухожилията обединяват мускулите и костите на ръката в един общ апарат, образувайки ставите на ръката;
• Съдовете доставят хранителни вещества на меките тъкани на ръката;
• кожата осигурява защитна функция и регулира температурата вътре в ръката;
• нервните влакна осигуряват чувствителност на кожата на ръката, осигуряват свиване на мускулите и отговор на външни стимули.

Всеки съставен елемент на четката отговаря за работата на своя собствена секция, но за извършване на сложни движения от различен диапазон ще е необходима координираната работа на всички нейни елементи.

Лигаментен и ставен апарат

Най-важната и сложна става на китката е ставата на китката. Образува се от костите на китката и лакътната кост, както и от китката. Заедно с китката, костите на лакътя образуват елипсовидна става, която позволява широк обхват на движение, от флексия и разгъване до ротация. Ставата на китката е най-важната става на ръката, но нормалното и пълноценно функциониране на крайника се осигурява в резултат на съвместната работа на всички негови стави. В резултат на нормалната подвижност на ставите и мускулите, ръката е в състояние напълно да се отпусне и свива, привеждайки горните крайници в движение.

Функции и роля в организма

В процеса на еволюция, когато приматите поемат по пътя на хуманизацията, горните им крайници са завинаги модифицирани. В резултат на този процес ръцете се развиха толкова много, че успяха да придобият много нови умения и способности. Оттогава ръцете играят важна роля в развитието на човешкия мозък при обучението за фина моторика.

По този начин функциите на човешката ръка са в три основни позиции:

• отворена права ръка с прави пръсти;
• сгъване на пръстите;
• ръкохватка.

За да приложи, например, захващане на обект, четката е принудена да разработва нова техника всеки път. В същото време за неговото изпълнение се осъществява взаимодействието на всички елементи на четката. И ако има увреждане на поне една костна структура, тогава ръката не може да функционира напълно. Заслужава да се спомене и връзката между психо-емоционалния стрес и ръцете. На фона на стрес и тревожност, хората често треперят ръцете, изпускат предмети и буквално спират да се подчиняват.

За определена категория хора ръцете са начин за комуникация. Разбира се, говорим за глухонемите. Този метод на комуникация се нарича жестомимичен език. За хората с такива патологии това е единственият метод за комуникация и себеизразяване.

Наранявания и патологии

Нараняванията и патологиите на ръката не са рядкост. Най-често ставата на китката е обект на нараняване. В този случай се появява остра остра болка, която ограничава движението на ръката. При изкълчвания мястото на нараняване набъбва, силно увеличава обема си и движенията са ограничени. Повредата на малки елементи на ръката води до нарушаване на нейната функционалност. При фрактури на пръстите движението е ограничено, има подуване, патологична подвижност и крепитация (хрускане) на отломки.

Лечението се извършва както консервативно, така и хирургично. Консервативното лечение включва носене на гипсова превръзка, физиотерапия и масаж. Хирургическата интервенция се извършва с цел възстановяване на анатомичната структура на ръката.

Нараняванията са както следва:

• фрактури;
• синини:
• дислокации;
• увреждане на лигаментите.

Фрактури

Счупванията се получават при силни удари и падания. Симптомите са много подобни на други наранявания в тази анатомична област: остра болка, скъсяване на пръстите, подуване и деформация на ръката. С помощта на рентгеново изследване се диагностицира заболяване. С първа помощ увреденото място се обездвижва и се прилага студ.

Синини

Тъй като ставата на китката не е защитена от мускули, тя е практически уязвима от натъртвания и наранявания. При натъртвания на първо място се появява силен оток и подкожен хематом. Ръката става като боксова ръкавица. За диагностициране на увреждане е необходима рентгенова снимка, понякога нараняванията в тази област водят до фрактури, тъй като в тази област костите са тънки и лесно се чупят.

При оказване на първа помощ се използва студ и ръката се обездвижва. Консервативното лечение след намаляване на отока се състои в затопляне с използване на затоплящи противовъзпалителни и аналгетични мехлеми.

Изкълчвания

Възникват, когато паднете върху ръката си. В резултат на това ръката е изместена назад, но изместването към дланта е изключително рядко. При дислокации се притискат нервните влакна и кръвоносните съдове, което причинява изтръпване на ръката, силна болка, ограничаване на подвижността и нарушено кръвообращение.

Първата помощ се свежда до обездвижване на ръката с помощта на шина. Като шина действат материалите, които се намират под ръка (картон, дъска и т.н.) Изключително опасно е сами да коригирате изкълчването, тъй като това може да влоши ситуацията. Диагнозата се извършва с помощта на рентгенова снимка, за да се изключат други увреждания.

При падане върху свит юмрук се появява изкълчване на метакарпалните кости. В този случай има подуване на гърба на ръката и нейната деформация поради нараняване. Дланта е скъсена, а пръстите не могат да бъдат стиснати в юмрук.

Резултатът от падане върху ръка с изправен пръст (обикновено палецът е наранен) е изкълчване в метакарпофалангеалната става. Пръстът е изместен към задната част на ръката, а нокътната фаланга е огъната. Невъзможно е да го разгънете или преместите. За обездвижване на пръста се използва шина. Пръстът се намалява в болница под анестезия.

Увреждане на лигаментите

Лигаментите и сухожилията се увреждат при внезапно движение или падане. При разкъсване на сухожилие има отделяне на костните сегменти на мястото на закрепването му. В резултат на това се получава сублуксация на ставата и нейната кухина се напълва с кръв. Това причинява подуване, силна болка и нарушена подвижност. В някои случаи се наблюдава патологична мобилност в тези области, където не трябва да бъде в нормално състояние. Например пръстът се движи настрани или се обръща навън. Това се случва при наранявания с отделяне на костния фрагмент. Първата помощ се състои в поставяне на студен компрес с лед и в повдигнато положение на ръката.

При остър удар в крайната фаланга се появяват порезни рани на дланта. В резултат на това е невъзможно да огънете пръстите си или да ги свиете в юмрук. Ако възникне такава повреда, ръката трябва да бъде обездвижена. За да направите това, поставете сенчесто топче или парче дебел плат в дланта на жертвата и го транспортирайте в болницата. Лечението се извършва изключително чрез операция.

Патологии на ръцете:

• тендинит;
• тунелен (карпален) синдром;
• остеоартрит;
• подагрозен артрит;
• асептична некроза;
• схващане при писане;
• ревматоиден артрит;
• синдром на щракане на пръста;
• Синдром на Рейно.

Тендинит

Възпаление на сухожилията. Най-често заболяването е свързано с професионални дейностичовек. Например, наблюдава се при машинописки, пианисти, копирайтъри, програмисти, шивачки. В началото на заболяването болката не е силно изразена, но с напредването става остра и остра. Има неврологични синдроми, подуване, а понякога и скованост в ставите. Лечението изисква преди всичко елиминиране на стреса, почивка за ръцете и противовъзпалителни средства (от групата на НСПВС). След отшумяване на болката се извършва физиотерапия и лечебна гимнастика. Болестта е склонна към рецидив.

Тунелен (карпален) синдром

Синдромът на карпалния тунел е неврологична патология. Развива се в резултат на притискане на средния нерв от костите, сухожилията на мускулите на китката и карпалния лигамент. Болестта се развива по много причини, но основната е монотонната монотонна работа, която изисква монотонни движения. Други причини могат да бъдат промяна в хормоналните нива (следователно заболяването често се развива при жени по време на менопаузата), ревматоиден артрит. Болестта се проявява като силен оток, обикновено през нощта или сутрин, изтръпване на пръстите и скованост в движенията. На сутринта човек трябва да тренира ръцете си за известно време, за да възстанови нормалното кръвоснабдяване. Консервативното лечение се състои в носене на фиксираща превръзка и прием на нестероидни противовъзпалителни средства. Пълното отстраняване на проблема е възможно с хирургично лечение.

Остеоартрит

По правило се деформира и се развива в резултат на увреждане на хрущялната тъкан, която покрива ставите. Друга причина са вътреставните фрактури на пръстите, които не са зараснали правилно. Също така причината за заболяването може да бъде нарушение на метаболитните процеси в организма, системни патологии (ревматоиден артрит).Болката се наблюдава само при натоварвания на ръката, а в покой не са. Сутрин има скованост и ограничаване на физическата активност. Всички тези фактори водят до нарушаване на фините двигателни умения, в резултат на което човек не е в състояние да извършва много видове дейности. За лечение се използват нестероидни противовъзпалителни средства, хондропротектори, масаж, физиотерапия и упражнения за ръце.

Подагрозен артрит

Развива се в резултат на нарушение на пуриновия метаболизъм в организма. Последица от тези нарушения е отлагането на натриеви кристали в ставите и меките тъкани (по-рядко). Причината за заболяването е пристрастяването към храната, а именно прекомерната консумация на храни с високо съдържание на пурини, като правило месо, месо от органи и мазна риба. Заболяването започва остро в средата на нощта, придружено от силна болка, повишена локална температура, зачервяване на кожата над ставата. Припадъците се спират с нестероидни противовъзпалителни средства. Характерна особеност на подагричния артрит е неспазването на диетата. При подагра консумацията на месо, месни продукти е строго забранена, тъй като е източник на пикочна киселина.

Асептична некроза

Засяга костите на китката. В резултат на това се нарушава кръвообращението в костната тъкан, което води до некроза на тази област. Заболяването се проявява с оток, силни болкови усещания както в покой, така и при физическо натоварване. Причините за заболяването са костно възпаление или фрактура.

Спазъм при писане

Неразположението се наблюдава при продължително писане, в резултат на което се появява схващане, треперене и слабост в ръцете. Наблюдава се при хора с цервикална остеохондроза, невроциркулаторна дистония и с развитие на стрес. Симптомите се появяват при опит за писане. За лечение се използват психотерапия, терапевтични упражнения, лечебни вани.

Ревматоиден артрит

Това е автоимунно и системно заболяване, което се проявява в симетрична лезия на малките стави на ръцете. Проявява се като болка, подуване и скованост на ставите. Болката се появява сутрин, след сън, тъй като ръцете се подуват и обездвижват. С напредването на заболяването се появяват ревматоидни възли и деформации на ставите. Заболяването е опасно, защото води до пълна деформация и изкривяване на ставите. Като лечение се използват основни лекарства, хормони, нестероидни противовъзпалителни средства. През периода на почивка се предписват масаж, физиотерапия и терапевтични упражнения.

Синдром на щракащи пръсти

При постоянно пренапрежение на ръката се появява подуване на синовиалните мембрани, които покриват сухожилията. Наблюдава се и изтръпване на пръстите и затруднена функционалност. При огъване на пръстите е трудно да ги изправите и след като проявите постоянство по този въпрос, се чува характерно щракване. С прогресията на заболяването се появява болка по вътрешната повърхност на пръста. Лечението е изключително хирургично. Състои се в дисекция на лигамента на сухожилния канал. След операцията подвижността на пръста се възстановява незабавно.

При внимателно разглеждане структурата, както всеки друг отдел на нашата опорно-двигателна система, е доста сложна. Състои се от три основни структури: кости, мускули и връзки, които държат костите. В ръката има три секции, а именно китката, пръстите и метакарпуса.

В тази статия ще разгледаме по-отблизо ръката: ставите на ръката. Нека започнем с описание на костите в различните й отдели.

Кости на китката

Тъй като ръцете трябва да извършват доста прецизни и сложни движения, структурата на костите на ръката също е изключително сложна. Китката има 8 малки, неправилни кости, подредени в два реда. На снимката по-долу можете да видите структурата на дясната ръка.

Проксималният ред образува ставна повърхност, изпъкнала спрямо радиуса. Включва кости, ако се брои от петата до палеца: писовидна, тристранна, полумесец и ладьевидна кост. Следващият ред е дистален. Свързва се с неправилна проксимална става. Дисталният ред се състои от четири кости: трапецовидна, многоъгълна, глависта и кукообразна.

Метакарпални кости

Тази секция, състояща се от 5 тръби, също демонстрира сложната структура на ръката. Скелетът на тези тръбни кости е сложен. Всеки от тях има тяло, основа и глава. 1-ви пръст е по-къс от останалите и е масивен. Втората метакарпална кост е най-дългата. Останалите намаляват по дължина с разстояние от първия и по-близо до лакътния ръб. Основите на гореспоменатите метакарпални кости са съчленени с костите, които образуват китката. Първата и петата метакарпални кости имат основи със седловидни ставни повърхности, други са плоски. Главите на метакарпалните кости, които имат ставна повърхност (полусферична), са съчленени с проксималните дигитални фаланги.

Кости на пръстите

Всеки пръст, с изключение на първия, който се състои само от две фаланги и няма среден, има 3 фаланги: дистална, проксимална и средна (междинна). Най-късите са дистални; проксималните са най-дълги. В дисталния край има глава на фаланга, а в проксималния край - нейната основа.

Сесамоидни кости на ръката

В дебелината на сухожилията, освен тези кости, има сесамоидни кости, разположени между проксималната фаланга на палеца и метакарпалната му кост. Има и непостоянни сесамоидни кости. Те се намират между проксималните фаланги на петия и втория пръст и техните метакарпални кости. Обикновено сесамоидните кости са разположени на палмарната повърхност. Но понякога те могат да бъдат намерени на гърба. Пизиформната кост също принадлежи към гореспоменатите видове. Сесамоидните кости и техните израстъци увеличават силата на раменете на мускулите, прикрепени към тях.

Разгледахме структурата на ръката и костите на ръката, сега се обръщаме към лигаментния апарат.

Става на китката

Състои се от радиуса и костите на проксималната китка: триъгълна, полулунна и ладьевидна. Лакътната кост се допълва от ставен диск и не достига до ставата на китката. Основна роля в образуването на лакътната става, докато китката е радиалната. Ставата на китката е с елипсовидна форма. В него са възможни отвличане, привеждане на ръката, флексия и екстензия. В тази става е възможно и малко пасивно ротационно движение (10-12 градуса), но се осъществява поради еластичността на ставния хрущял. През меките тъкани е лесно да се открие пролуката на китката, която се осезава от лакътната и радиалната страна. С лакътната кост можете да усетите вдлъбнатината между тристранната кост и главата на лакътната кост. От радиалната страна - пролуката между ладьевидната кост и страничния шиловиден израстък.

Движенията на ставата на китката са тясно свързани с работата на средно-карпалната става, разположена между дисталния и проксималния ред. Повърхността му е сложна, с неправилна форма. При флексия и разгъване обхватът на движение достига 85 градуса. Привеждането на ръката в гореспоменатата става достига 40 градуса, абдукцията - 20. Ставата на китката може да извършва циркумдукция, т.е. Кръгово движение.

Тази става е подсилена от множество връзки. Те се намират между отделните кости, както и по страничната, медиалната, дорзалната и палмарната повърхност на китката. (радиални и улнарни) играят най-важна роля. От лакътната и радиалната страна, между костните възвишения, има флексорен фиксатор - специален лигамент. Всъщност той не се отнася за ставите на ръката, тъй като е удебеляване на фасцията. Флексорният фиксатор трансформира браздата на китката в канал за средния нерв и сухожилията на флексорите на пръстите. Нека продължим да описваме анатомичната структура на ръката.

Карпометакарпални стави

Те са плоски и неактивни. Изключение е ставата на палеца. Обхватът на движение на карпометакарпалните стави е не повече от 5-10 градуса. Те имат ограничена подвижност, тъй като връзките са добре развити. Разположени върху дланната повърхност, те образуват стабилен палмарен лигаментозен апарат, свързващ китката и метакарпалните кости. На ръката има дъговидни връзки, както и напречни и радиални. Главната кост е централна в лигаментния апарат, връзките са прикрепени към нея. Палмарисите са много по-добре развити от гръбните. Гръбните връзки свързват костите на китката. Те образуват удебелени капсули, които покриват ставите между тези кости. Междукостните са разположени във втория ред на костите на китката.

V палецКарпометакарпалната става се образува от основата на първата метакарпална и многоъгълна кост. Ставните повърхности са седловидни. Тази става може да извършва следните действия: абдукция, аддукция, репозиция (обратно движение), опозиция (опозиция) и циркумдукция (кръгово движение). Обемът на хващащите движения, поради факта, че палецът е противопоставен на всички останали, се увеличава значително. 45-60 градуса е подвижността на карпометакарпалната става на този пръст при аддукция и отвеждане, а при обратно движение и опозиция - 35-40.

Структура на ръката: метакарпофалангеални стави

Наименованите стави на ръката се образуват от главите на метакарпалните кости с участието на основите на проксималните фаланги на пръстите. Те са със сферична форма, имат 3 оси на въртене, перпендикулярни една на друга, около които се извършват екстензия и флексия, абдукция и привеждане, както и кръгови движения (циркумдукция). Привеждане и отвличане са възможни при 45-50 градуса, а флексия и екстензия - при 90-100. Тези стави имат странични връзки, които ги укрепват. Palmar, или аксесоар, са разположени от палмарната страна на капсулата. Техните влакна са преплетени с влакна на дълбокия напречен лигамент, което предотвратява разминаването в различни страниглавите на метакарпалните кости.

Интерфалангеални стави на ръката

Те са с форма на блок, а осите им на въртене са напречни. Около тези оси са възможни удължаване и огъване. Проксималните интерфалангеални стави имат обем на флексия и екстензия 110-120 градуса, дисталните 80-90. Междуфалангеалните стави са много добре укрепени благодарение на колатералните връзки.

Синовиални, както и фиброзни обвивки на сухожилията на пръстите

Ретейнерът на екстензора, подобно на фиксатора на флексора, играе огромна роля за укрепване на позицията на мускулните сухожилия, преминаващи под тях. Това е особено вярно, когато ръката работи: когато е изпъната и огъната. Природата е замислила много компетентна структура, те намират опора в споменатите по-горе връзки от вътрешната си повърхност. Отделянето на сухожилията от костите предотвратява връзките. Това позволява при интензивна работа и силна мускулна контракция да издържат на голям натиск.

Намаляването на триенето и плъзгането на сухожилията, отиващи към ръката от предмишницата, се улеснява от специални сухожилни обвивки, които са костно-влакнести или фиброзни канали. Имат синовиални обвивки. Най-голям брой от тях (6-7) са под екстензорния ретинакулум. Радиусът и лакътната кост имат жлебове, които съответстват на местоположението на мускулните сухожилия. А също и така наречените фиброзни мостове, които отделят каналите един от друг и преминават към костите от екстензорния ретинакулум.

Палмарните синовиални обвивки се отнасят до сухожилията на флексорите на пръстите и ръцете. Общата синовиална обвивка се простира до центъра на дланта и достига до дисталната фаланга на петия пръст на крака. Тук се намират сухожилията на повърхностните и дълбоките флексори на пръстите. Палецът има дълго сухожилие на флексора, разположено в синовиалната обвивка настрани и преминаващо към пръста заедно със сухожилието. Синовиалните обвивки в областта на дланта са лишени от мускулни сухожилия, които преминават към четвъртия, втория и третия пръст. Само сухожилието на петия пръст на крака има синовиална обвивка, която е продължение на общата.

Мускули на ръката

На снимката по-долу можете да видите мускулите на ръката. Структурата на ръката е показана тук по-подробно.

Мускулите на ръката са само от палмарната страна. Те са разделени на три групи: средни, палец и малки пръсти.

Тъй като движенията на пръстите изискват голяма прецизност, в ръката има значителен брой къси мускули, което усложнява структурата на ръката. Мускулите на ръцете на всяка от групите ще бъдат разгледани по-долу.

Средна мускулна група

Образува се от червееобразни мускули, започващи от сухожилията на дълбокия флексор на пръстите и прикрепени към проксималните фаланги, по-точно към техните основи, от втория до петия пръст, ако вземем предвид структурата на ръката. Тези мускули на ръката също идват от дорзалната и палмарната междукостна част, разположена в пространствата между костите на метакарпуса, прикрепени към основата на проксималните фаланги. Функцията на тази група е, че тези мускули участват в огъването на проксималните фаланги на посочените пръсти. Благодарение на палмарните междукостни мускули е възможно да приближите пръстите към средния пръст на ръката. С помощта на дорзалната междукостна част те се разреждат отстрани.

Мускули на палеца

Тази група формира издигането на палеца. Тези мускули започват близо до близките кости на метакарпуса и китката. Що се отнася до палеца, неговият къс флексор е прикрепен близо до сесамоидната кост, която се намира близо до основата на проксималната фаланга. Противоположният мускул на палеца отива към първата кост на метакарпуса, а аддукторният палец е от страната на вътрешната сесамоидна кост.

Мускулите на палеца

Тази мускулна група образува възвишение от вътрешната страна на дланта. Те включват: отвличащия малък пръст, противопоставен на малкия пръст, късата длан и късата флексорна.

Те произлизат от близките кости на китката. Тези мускули са прикрепени към основата на петия пръст на крака, по-точно към неговата проксимална фаланга и към петата метакарпална кост. Тяхната функция е отразена в името.

В статията се опитахме да представим най-точно структурата на ръката. Анатомията е фундаментална наука, която, разбира се, изисква по-задълбочено изучаване. Следователно някои въпроси останаха неразкрити. Структурата на ръката и китката е тема, която интересува не само лекарите. Познаването му е необходимо и за спортисти, фитнес инструктори, студенти и други категории хора. Структурата на ръката, както забелязахте, е доста сложна и можете да я изучавате дълго време, въз основа на различни източници.

Фалангите на човешките пръсти имат три части: проксимална, основна (средна) и терминална (дистална)... В дисталната част на нокътната фаланга има ясно видима бугрист на ноктите. Всички пръсти са образувани от три фаланги, наречени основна, средна и нокътна. Единственото изключение са палците - те се състоят от две фаланги. Най-дебелите фаланги на пръстите образуват палците, а най-дългите - средните пръсти.

Структура

Фалангите на пръстите са къси тръбести кости и изглеждат като малка удължена кост, под формата на полуцилиндър, с изпъкнала част, обърната към задната част на дланта. В краищата на фалангите има ставни повърхности, които участват в образуването на междуфалангеални стави. Тези стави са с форма на блок. В тях е възможно извършване на екстензии и флексии. Ставите са добре укрепени с колатерални връзки.

Появата на фалангите на пръстите и диагностицирането на заболявания

При някои хронични заболявания на вътрешните органи фалангите на пръстите са видоизменени и придобиват формата на "тъпанчета" (сферично удебеляване на крайните фаланги), а ноктите започват да приличат на "очила за часовник". Такива модификации се наблюдават при хронични белодробни заболявания, кистозна фиброза, сърдечни дефекти, инфекциозен ендокардит, миелоидна левкемия, лимфом, езофагит, болест на Crohn, чернодробна цироза, дифузна гуша.

Счупване на фалангата на пръста

Счупванията на фалангите на пръстите най-често се причиняват от директен удар... Фрактурата на нокътната плочка на фалангите обикновено винаги е фрагментирана.

Клинична картина: фалангата на пръстите боли, подува, функцията на увредения пръст се ограничава. Ако фрактурата е изместена, тогава деформацията на фалангата става ясно видима. При фрактури на фалангите на пръстите без изместване понякога погрешно се диагностицират навяхвания или измествания. Ето защо, ако фалангата на пръста боли и жертвата свързва тази болка с нараняване, тогава трябва да бъде задължително рентгеново изследване (флуороскопия или рентгенова снимка в две проекции), което позволява да се постави правилна диагноза.

Лечението на фрактура на фалангата на пръстите без изместване е консервативно. Наложете се алуминиев автобусили гипсова превръзка за три седмици. След това се предписват физиотерапия, масаж и физиотерапевтични упражнения. Пълната подвижност на увредения пръст обикновено се възстановява в рамките на един месец.

В случай на фрактура на фалангите на пръстите с изместване, костните фрагменти се сравняват (репозиция) под локална анестезия. След това се поставя метална шина или гипсова превръзка за един месец.

При счупване на нокътната фаланга тя се имобилизира с кръгла гипсова превръзка или лейкопласт.

Фалангите на пръстите болят: причини

Дори най-малките стави в човешкото тяло, междуфалангеалните стави, могат да бъдат засегнати от заболявания, които нарушават тяхната подвижност и са придружени от мъчителна болка. Такива заболявания включват артрит (ревматоиден, подагрозен, псориатичен) и деформиращ остеоартрит. Ако тези заболявания не се лекуват, с течение на времето те водят до развитие на тежка деформация на увредените стави, пълно нарушаване на двигателната им функция и атрофия на мускулите на пръстите и ръцете. Въпреки факта, че клиничната картина на тези заболявания е сходна, лечението им е различно. Ето защо, ако имате болка във фалангите на пръстите, тогава не трябва да се самолекувате.... Само лекар, след като извърши необходимия преглед, може да постави правилната диагноза и съответно да предпише необходимата терапия.

Дислокациите на фалангите на пръстите на ръката съставляват от 0,5 до 2% от всички наранявания на ръката. Най-често се срещат изкълчвания в проксималната интерфалангеална става – около 60%. Приблизително с еднаква честота се появяват дислокации в метакарпофалангеалните и дисталните интерфалангеални стави. Дислокациите в ставите на пръстите на ръката се наблюдават по-често от дясната ръка при хора в трудоспособна възраст поради битови наранявания.

Дислокации в проксималните интерфалангеални стави. Проксималната интерфалангеална става се характеризира с два вида увреждания:

1) дислокация задна, предна, странична;

2) фрактурна дислокация.

Задните дислокации се появяват при преразтягане на проксималната интерфалангеална става. Това нараняване се характеризира с разкъсване на палмарната плоча или колатералните връзки.

Страничните изкълчвания са следствие от въздействието върху пръста на абдуктивни или аддуктивни сили при изпъване на пръста. Радиалният колатерален лигамент се уврежда много по-често от улнарния лигамент. Като правило при това увреждане се получава спонтанно намаляване. Редуцирането на пресни странични и задни изкълчвания често не е трудно и се извършва по затворен начин.

Предната дислокация се получава в резултат на комбинирани сили - водещи или отвличащи - и сила, насочена отпред и изместваща основата на средната фаланга напред. В този случай централният сноп на сухожилието на екстензора се отделя от точката на прикрепване към средната фаланга. Палмарните дислокации се срещат много по-рядко от другите, тъй като в предната стена на капсулата съществува плътна фиброзна плоча, която предотвратява появата на това увреждане.

Клинично при този вид нараняване в острия период отокът и болката могат да маскират съществуващата деформация или дислокация. При преглед пациентите със странични изкълчвания показват болка по време на люлеенето и чувствителност при палпация от страничната страна на ставата. Странична нестабилност, показваща пълно разкъсване.

Рентгенологично, при разкъсване на колатералния лигамент или със силно подуване, в основата на средната фаланга се разкрива малък фрагмент от кост.

При фрактурни дислокации се наблюдава дорзална сублуксация на средната фаланга с фрактура на палмарната устна на средната фаланга, която може да покрие до 1/3 от ставната повърхност.

Дислокации в дисталните интерфалангеални стави.

Дисталните интерфалангеални стави са стабилни във всички позиции, тъй като поддържащият апарат се състои от плътни колатерални спомагателни връзки, свързани с фиброзната плоча от външната палмарна страна. Тук са възможни и изкълчвания, както в задната, така и в палмарната страна. Намаляването на свежите дислокации не е трудно. Единственото неудобство е късият лост за намаляване, представен от нокътната фаланга. Намаляването на хроничните дислокации в интерфалангеалните стави е много по-трудно, тъй като контрактурата бързо се развива с цикатрициални промени в околните тъкани и организиране на кръвоизлив в ставата. Ето защо трябва да прибягвате до различни методи за хирургично лечение.

Дислокации в метакарпофалангеалните стави.

Метакарпофалангеалните стави са кондиларни стави, които в допълнение към флексия и екстензия се характеризират със странично движение от най-малко 30 ° с изпъната става. Поради формата си тази става е по-стабилна при огъване, когато колатералните връзки са опънати, отколкото при разтягане, което позволява странично движение в ставата. Първият пръст страда по-често.

При стари дислокации на фалангите на пръстите на ръката основният метод на лечение е налагането на компресионно-дистракционни устройства. Този метод често се комбинира с отворена редукция. В други случаи, ако редукцията е невъзможна и ставните повърхности са разрушени, артродезата на ставата се извършва във функционално изгодно положение. Използва се и артропластика с помощта на биологични и синтетични подложки.

Лечение на метакарпални фрактури

Основните методи за възстановяване на функцията на ставите на пръстите са отворени и затворени репозиции на фрагменти във възможно най-кратък срок след травма, артропластика с различни авто-, хомо- и алопластични материали, лечение с външни фиксиращи устройства с различен дизайн. Напоследък, с развитието на микрохирургичните техники, много автори предлагат използването на васкуларизирани присадки за тотално и субтотално разрушаване на ставните повърхности, като трансплантация на кръвоснабдена става. Тези операции обаче са продължителни, което е неблагоприятно за пациента, имат висок процент на съдови усложнения, а последващото рехабилитационно лечение е трудно поради продължително обездвижване.

За неоперативно лечение на фрактури и фрактури на дислокация, най-разпространеният метод е използването на гипсови превръзки, усуквания и шини с втулки. В клиничната практика се използва имобилизация с шини и кръгови гипсови превръзки. Напоследък все по-често се използват различни видове пластмасови превръзки.

Сроковете на имобилизация с гипсови превръзки при фрактури и изкълчвания на фалангите на пръстите и метакарпалните кости на ръката са 4-5 седмици.

При извършване на отворена редукция или репозиция на фрагменти от фаланги и метакарпални кости на ръката за остеосинтеза се използват широко различни извънкостни и вътрекостни фиксатори с различни размери - пръти, щифтове, щифтове, винтове, изработени от различни материали.

Особено големи трудности възникват при лечението на сложни вътреставни фрактури - едновременно главата и основата на костите в една и съща става, с множество раздробени фрактури, придружени от разкъсвания на капсулата и лигаментния апарат на ставата и като резултат от дислокация или сублуксация. Често тези наранявания са придружени от намеса на костни фрагменти със ставна блокада. Авторите също така предлагат различни методи на лечение: налагане на външни фиксиращи устройства, първична артродеза на увредената става. Най-ефективното хирургично лечение се състои в отворена редукция и свързване на фрагменти с различни фиксатори.

Има мнение, че в случай на тежко увреждане на ставите на пръстите на ръката не трябва да се възстановява целостта на ставните повърхности, а да се затваря ставата чрез първична артродеза, тъй като се създава опорен пръст при фиксиране на увредените става във функционално изгодна позиция допринася за по-бърза и по-пълна рехабилитация на пациент, чиято професия не е свързана с фино диференцирани движения на ръцете. Артродезата се използва широко при наранявания на дисталните интерфалангеални стави. Приоритетно се дава тази операция при хронични ставни наранявания със значително увреждане на ставните повърхности.

През последното десетилетие бяха описани много технически решения, свързани с модернизирането на съществуващи и създаването на нови модели компресионно-дистракционни и шарнирно-дистракционни устройства.

М.А. Бояршинов разработи метод за фиксиране на фрагментите от фалангата на пръста със структура от игли за плетене, която е монтирана по този начин. През проксималния фрагмент на фалангата, по-близо до основата, телта на Киршнер се прекарва напречно, тънка тел се прекарва през същия фрагмент, но по-близо до линията на счупване, и двойка тънки жици също се прекарват през дисталния фрагмент . Изпъкналите краища на телта на Киршнер, прекарани през проксималния фрагмент в основата на фалангата, на разстояние 3-5 mm от кожата, се огъват в дистална посока под ъгъл от 90 ° и се поставят по протежение на пръста. На разстояние 1 см от дисталния край на увредената фаланга, краищата на спицата отново се огъват един срещу друг под ъгъл от 90 ° и се усукват заедно. В резултат на това се образува едноплоскостна твърда рамка. За него се фиксират тънки жици с ефект на компресия или разсейване на репресираните фрагменти на фаланга. В зависимост от местоположението и естеството на фрактурата, техниката за въвеждане на иглите може да бъде различна. При напречни и близки до тях фрактури използваме фиксирането на фрагменти на кръстовището под формата на ключалка с помощта на L-образни извити игли според E.G. Грязнухин.

За премахване на контрактурата на пръстите в двете интерфалангеални стави може да се използва външно IG устройство. Коршунов, оборудван с допълнителна трапецовидна рамка, изработена от спица на Киршнер, и двойка винтове от горната част на рамката. Външният апарат се състои от две дъги с диаметър 3-3,5 см, в областта на краищата на дъгата има отвори: 0,7-0,8 мм в диаметър - за задържане на спиците и 2,5 мм в диаметър - за резба пръти, свързващи дъгите една с друга. Едната дъга е фиксирана с тел към проксималната фаланга, а другата към средната фаланга. През дисталната фаланга се прокарва игла на нивото на основата на нокътя, краищата на иглата се огъват към края на фалангата и се закрепват заедно. Получената рамка е прикрепена към двойката винт на външната трапецовидна рамка. В този случай може да се постави пружина между двойката винтове и рамката, фиксираща крайната фаланга за по-нежна и ефективна тяга.

С помощта на винтови двойки се извършва дистракция-удължаване на фалангите със скорост 1 mm / ден през първите 4-5 дни, след това до 2 mm / ден до пълно разтягане и създаване на диастаза в междуфалангеалните стави нагоре до 5 мм. Изправянето на пръста се постига в рамките на 1-1/2 седмици. Разсейването на интерфалангеалните стави се поддържа в продължение на 2-4 седмици. и по-дълго в зависимост от тежестта и продължителността на контрактурите. Първо се освобождава дисталната фаланга и се развива дисталната междуфалангеална става. След възстановяване на активните движения на дисталната фаланга се освобождава проксималната интерфалангеална става. Извършват се окончателни рехабилитационни мерки.

При използване на хирургично лечение и остеосинтеза по метода АО се препоръчва започване на ранни движения в оперираната ръка. Но в бъдеще е необходимо да се извърши многократна операция за отстраняване на металните конструкции. В същото време, при фиксиране на фрагментите с жици, тяхното отстраняване не представлява никакви технически затруднения.

В отропедо-травматологичната практика широко се използват само някои от устройствата с оригиналност и фундаментално значими разлики: апарати Илизаров и Гудушаури, артикулирани и репозиционни устройства на Волков-Оганесян, „стрес“ и „твърди“ устройства на Kalnberz, апарат „рамка“ на Ткаченко. Много конструкции са използвани само от авторите и не намират широко приложение в хирургията на ръцете.

Основното предимство на апарата Илизаров е разнообразието от опции за оформление, както и простата технология на производство на елементите на апарата. Недостатъците на това устройство включват множество предмети; интензивност на труда и продължителност на процесите на сглобяване, налагане и подмяна на елементи върху пациента; възможността за фиксирани премествания в апарата; трудности при елиминиране на ротационни измествания; ограничени възможности за прецизно контролирана и строго дозирана хардуерна редукция.

При използване на устройства за разсейване трябва да се има предвид доста дългата продължителност на лечението, невъзможността за пълно възстановяване на ставните повърхности. В резултат на това обхватът на тяхното приложение при различни видове наранявания на ставите на пръстите на ръката е ограничен.

За възстановяване на подвижността на ставите от 40-те години на миналия век започват да се използват широко метални и пластмасови конструкции, които заменят различни части на ставите, ставни краища и цели стави. Решението на проблема с ендопротезирането на ставите на пръстите на ръката вървеше в две основни посоки:

разработване на шарнирни ендопротези;

създаване на ендопротези от еластични материали.

Задължителен компонент в комплекса от реконструктивно-възстановително лечение на пациенти с наранявания на костите на ръката е следоперативната рехабилитация, която включва лечебна физкултура и комплекс от физиотерапевтични мерки. При рехабилитационно лечение се използва набор от мерки, напоследък активно се използва фототерапия. Тези процедури помагат за подобряване на трофиката, намаляване на отока и болката.

Загубата на първия пръст води до намаляване на функцията на ръката с 40-50%. Проблемът с неговото възстановяване продължава да е актуален и днес, въпреки факта, че хирурзите правят това повече от сто години.

Първите стъпки в тази посока принадлежат на френските хирурзи. През 1852 г. P. Huguier за първи път извършва пластична операция на ръката, наречена по-късно фалангизация. Смисълът на тази операция е да се задълбочи първата междина между дъска и дъска, без да се увеличава дължината на 1 лъч. По този начин беше възстановен само захватът на ключа. През 1886 г. Ouernionprez разработва и извършва операция, базирана на напълно нов принцип – трансформацията на пръст II в I. Тази операция се нарича полицаизация. През 1898 г. австрийският хирург С. Николадом извършва за първи път двуетапна трансплантация на втория пръст на крака. През 1906 г. Ф. Краузе използва първия пръст на крака за трансплантация, считайки го за по-подходящ по форма и размер, а през 1918 г. И. Джойс присажда отново пръста на противоположната ръка, за да замести изгубения пръст. Методите, базирани на принципа на двуетапна трансплантация на временна захранваща дръжка, не са получили широко разпространение поради техническата сложност, ниските функционални резултати и продължителната имобилизация в принудително положение.

Методът за кожно-костна реконструкция на първия пръст на ръката се дължи и на появата на Ч. Николадони, който разработва и описва подробно техниката на операцията, но за първи път през 1909 г. методът на Николадони е приложен от К. Noesske. У нас V.G. Щипачев през 1922 г. извършва фалангизация на метакарпалните кости.

B.V. Парий в своята монография, публикувана през 1944 г., систематизира всички методи за реконструкция, известни по това време и предлага класификация въз основа на източника на пластмасовия материал. През 1980 г. В.В. Азолов допълни тази класификация с нови, по-модерни методи за реконструкция на първия пръст: дистракционно удължаване на първия лъч с помощта на външни фиксиращи устройства и микрохирургични методи за безплатна трансплантация на тъканни комплекси.

С развитието на микрохирургията стана възможно повторно засаждане на напълно отделени пръсти на ръката. Очевидно реплантацията осигурява най-пълното възстановяване на функцията, в сравнение с всяка операция по реконструкция, дори при скъсяване и възможна загуба на движение в ставите на пръстите.

Всички съвременни методи за възстановяване на първия пръст на ръката могат да бъдат разделени по следния начин.

пластмаса с локални тъкани:

пластмаса с изместени клапи;

кръстосана пластмаса;

пластмаса с клапи на съдовата ножка:

пластмаса според Холевич;

По-малка пластмаса;

радиално завъртян капак;

2) далечна пластмаса:

на крак за временно снабдяване:

остър Филатов стъбло;

пластмаса според Blokhin-Conyers;

безплатна трансплантация на тъканни комплекси с микрохирургични техники:

клапа на първото интердигитално пространство на стъпалото;

други кръвоснабдени тъканни комплекси.

Методи за възстановяване на дължината на сегмента:

хетеротопна реплантация;

полицизация;

трансплантация на II пръст на крака:

трансплантация на сегмент I на пръста на крака.

Методи, които не увеличават дължината на сегмента:

фалангизация.

Методи за увеличаване на дължината на сегмента:

1) методи, използващи тъкани на наранената ръка:

разсейващо удължаване на сегмента;

полицизация;

костна и кожна реконструкция с ротирана радиална кост и кожна присадка;

2) далечна пластична хирургия, използваща безплатна трансплантация на тъканни комплекси с помощта на микрохирургични техники:

трансплантация на пръст на противоположната ръка;

трансплантация на втори пръст на крака;

трансплантация на сегмент III на пръста на крака;

едновременна реконструкция на кожата и костите с помощта на свободна кожна и костна присадка.

Критерият за първично и вторично възстановяване е времето, изминало след нараняването. Допустими срокове в случая са сроковете, през които е възможна реплантация, т.е. 24 часа.

Основните изисквания за реконструиран пръст I са, както следва:

достатъчна дължина;

стабилна кожа;

чувствителност;

мобилност;

приемлив външен вид;

способността за растеж при децата.

Изборът на метод за възстановяването му зависи от нивото на загуба, освен това пол, възраст, професия, наличието на наранявания на други пръсти на ръката, здравословното състояние на пациента, както и неговото желание и възможностите на хирурга се вземат предвид. Традиционно се смята, че отсъствието на нокътната фаланга на 5-ия пръст на крака се компенсира увреждането и хирургичното лечение не е показано. Въпреки това, загубата на нокътната фаланга на първия пръст е загуба на 3 см от дължината му и следователно намаляване на функционалната способност на пръста и ръката като цяло, а именно невъзможността за хващане на малки предмети с върховете на пръстите. Освен това в днешно време все повече пациенти искат да имат цялостна четка в естетически план. Единственият приемлив метод за реконструкция в този случай е присаждането на част от първия пръст на крака.

Дължината на пънчето на 1-ви лъч е решаващ фактор при избора на метода на хирургично лечение.

През 1966 г. в САЩ N. Buncke извършва за първи път успешна едноетапна трансплантация на първия пръст на ръката на маймуна с микроваскуларни анастомози, а Кобен през 1967 г. е първият, който извършва такава операция в клиника . През следващите две десетилетия техниката на извършване на тази операция, показанията, противопоказанията, функционалните резултати и последствията от заемането на първия пръст от стъпалото бяха подробно изследвани от много автори, включително и у нас. Проучванията показват, че във функционално и козметично отношение 1-ви пръст почти напълно съответства на 1-ви пръст на крака. Що се отнася до функцията на донорския крак, тук мненията на хирурзите се различават. N. Buncke et al. и Т. Мау, извършвайки биомеханични изследвания на стъпалата, стигнаха до заключението, че загубата на първия пръст не води до значителни ограничения в походката. Те обаче отбелязаха, че дългосрочното заздравяване на донорската рана е възможно поради лошо присаждане на свободна кожна присадка, както и образуването на груби хипертрофични белези по задната част на стъпалото. Тези проблеми, според авторите, могат да бъдат сведени до минимум чрез спазване на правилата за прецизна техника при екстракция на пръст на крака и затваряне на донорски дефект, както и при правилно следоперативно управление.

Специални проучвания, проведени от други автори, показват, че в последния етап на стъпка I пръстът на крака пада до 45% от телесното тегло. След ампутацията му може да възникне странична нестабилност на медиалната част на стъпалото поради дисфункция на плантарната апоневроза. Така че, когато основната фаланга на 1-ви пръст се измести в позиция на гръбначно сгъване, телесното тегло се премества към главата на 1-ва метатарзална кост. В този случай плантарната апоневроза се разтяга, а междукостните мускули чрез сесамоидните кости стабилизират метатарзофалангеалната става и повдигат надлъжния свод на стъпалото. След загубата на първия пръст на крака и особено на основата на неговата проксимална фаланга, ефективността на този механизъм намалява. Оста на натоварването се измества странично към главите на II и III метатарзални кости, което при много пациенти води до развитие на метатарзалгия. Ето защо, когато вземете първия пръст, е препоръчително или да напуснете основата на неговата проксимална фаланга, или да зашиете здраво сухожилията на късите мускули и апоневрозата към главата на първата метатарзална кост.

Transplant I toe moans от Buncke

Предоперативно планиране.

Предоперативният преглед трябва да включва клинична оценка на кръвоснабдяването на стъпалото: определяне на пулсацията на артериите, доплер сонография и артериография в две проекции. Ангиографията помага да се документира адекватността на кръвоснабдяването на стъпалото през задната тибиална артерия. Освен това, ако има съмнение относно състоянието на съдовете на потенциалния реципиент, трябва да се направи ръчна артериография.

Гръбната артерия на стъпалото е продължение на предната тибиална артерия, която минава дълбоко под поддържащия лигамент на нивото на глезенната става. Дорсалната артерия на стъпалото се намира между сухожилията на m. екстензор hallucis longus медиално и др. extensor digitorum longus латерално. Артерията е придружена от комитиращи вени. Дълбокият перонеален нерв е разположен странично на артерията. Преминавайки през костите на тарзуса, дорзалната артерия на стъпалото отделя медиалните и латералните тарзални артерии и в областта на основата на метатарзалните кости образува артериална дъга, която минава в странична посока. Втората, третата и четвъртата дорзална метатарзална артерия са клонове на артериалната дъга и минават по гръбната част на съответните дорзални междукостни мускули.

Първата дорзална метатарзална артерия е продължение на дорзалната артерия на стъпалото. Обикновено се намира на гърба на първия гръбен междукостен мускул и кръвоснабдява кожата на гръбнака на стъпалото, I и II метатарзалните кости и междукостните мускули. В областта на първото интердигитално пространство първата дорзална метатарзална артерия е разделена на поне два клона, единият от които минава дълбоко до сухожилието на екстензора на 1-ви пръст на крака, доставяйки кръв към медиалната повърхност на 1-ви пръст на крака, а другият клон захранва съседните страни на 1-ви и 2-ри пръсти.

Дълбокият плантарен клон се отклонява от дорзалната артерия на стъпалото на нивото на основата на първата метатарзална кост и отива към плантарната повърхност на стъпалото между главите на първия гръбен междукостен мускул. Той се свързва с медиалната плантарна артерия и образува плантарната артериална арка. Дълбоката плантарна артерия също дава клони към медиалната страна на първия пръст на крака. Първата плантарна метатарзална артерия е продължение на дълбоката плантарна артерия, която се намира в първото интерметатарзално пространство и доставя кръв към съседните страни на I и II пръсти на крака от плантарната страна.

Според групата изследвания дорзалната артерия на стъпалото липсва в 18,5% от случаите. Храненето от системата на предната тибиална артерия се извършва в 81,5% от случаите. От тях 29,6% имат предимно дорзален тип кръвоснабдяване, 22,2% имат предимно плантарно кръвоснабдяване, а 29,6% имат смесено кръвоснабдяване. Така в 40,7% от случаите е имало плантарен тип кръвоснабдяване на I и II пръсти на крака.

Венозният отток се осъществява през вените на дорзума на стъпалото, които се вливат в дорзалната венозна дъга, която образува голямата и малката подкожна система. Допълнителен изтичане се осъществява през вените, които придружават дорзалната артерия на стъпалото.

Гърбът на пръстите на крака се инервира от повърхностните клони на перонеалния нерв, а първото интердигитално пространство се инервира от клона на дълбокия перонеален нерв и плантарната повърхност на I-II пръстите на крака - от дигиталните клони на медиалния плантар нерв. Всички тези нерви могат да се използват за реинервиране на трансплантираните комплекси.

Обикновено се използва пръст на крака отстрани със същото име, особено ако е необходимо допълнително присаждане на кожа за покриване на пръста на ръката, който може да бъде взет от стъпалото заедно с пръста, който се трансплантира. Проблемът с дефицита на меките тъкани в зоната на реципиента може да бъде решен чрез традиционни пластични методи, като свободно присаждане на кожа, присаждане с клапа на педикулите и трансплантация на свободна тъкан преди или по време на реконструкция на пръста на крака.

Акцент върху крака

Преди операцията се маркира ходът на голямата подкожна вена и дорзалната артерия на стъпалото. На подбедрицата се прилага турникет. На задната част на стъпалото се прави прав, извит или зигзагообразен разрез по протежение на дорзалната артерия на стъпалото, като се запазват подкожните вени, дорзалната артерия на стъпалото и нейното продължение – първата дорзална метатарзална артерия. Ако първата дорзална метатарзална артерия е налице и повърхностна, тогава тя се проследява дистално и всички странични клонове се лигират. Ако плантарната метатарзална артерия е доминиращата артерия, дисекцията започва от първото интердигитално пространство в проксимална посока, като се прави надлъжен разрез в подметката за по-широк изглед на главата на метатарзалната кост. Разпределението в проксималната посока продължава, докато се получи артерия с достатъчна дължина. Понякога е необходимо да се пресече напречният интерметатарзален лигамент, за да се мобилизира плантарната метатарзална артерия. Ако е невъзможно да се определи кой от съдовете е доминиращ, тогава селекцията започва в първото интерметатарзално пространство и се извършва в проксимална посока. В първото интердигитално пространство артерията се лигира към втория пръст и се проследява първата интерметатарзална артерия, докато стане ясно как да се избере – от дорзалния или плантарен подход. Съдовият сноп не се пресича, докато пръстът не се убеди във възможността за кръвоснабдяване през него и не приключи подготовката на ръката за трансплантация.

Проследете дорзалната артерия на стъпалото до късия екстензор на първия пръст, пресечете го, повдигнете и отворете дълбокия перонеален нерв, разположен странично на дорзалната артерия на стъпалото. Дълбокият перонеален нерв се изолира, за да се възстанови с реципиентния нерв на ръката. Първата метатарзална артерия се проследява до интердигиталното пространство, като се поддържат всички клони към първия пръст на крака и се връзват останалите. Повърхностните вени се изолират и мобилизират, така че да се получи дълъг венозен педикул. В първото интердигитално пространство плантарният дигитален нерв се изолира по латералната повърхност на пръста и се отделя от цифровия нерв, водещ към втория пръст, чрез внимателно отделяне на общия дигитален нерв. По същия начин плантарният нерв се изолира на медиалната повърхност на 1-ви пръст на крака и се мобилизира колкото е възможно повече. Дължината на секретираните нерви зависи от изискванията на зоната на реципиента. Понякога може да се наложи пластична хирургия на нервите. Определете приблизителната необходима дължина на сухожилията на ръката. Сухожилието на дълъг екстензор на 1-ви пръст се прерязва на нивото на поддържащия лигамент или по-проксимално, ако е необходимо. За да се разкрие дългото сухожилие на флексора с достатъчна дължина, се прави допълнителен разрез на подметката. На нивото на подметката, между дългото сгъващо сухожилие на първия пръст на крака и сухожилията на флексорите на другите пръсти, има мостове, които пречат да се отдели от разреза зад глезена. Пръстът е изолиран от метатарзофалангеалната става. Ако е необходимо да възстановите метакарпофалангеалната става на ръката, тогава можете да вземете ставната капсула с пръст.

Плантарната повърхност на главата I на метатарзалната кост трябва да бъде запазена, но дорзумът й може да се вземе с пръст, ако се направи наклонена остеотомия на главата. След отстраняване на турникета внимателно се извършва хемостаза на стъпалото. След лигиране на присадените съдове и тяхното пресичане, пръстът им се прехвърля в ръката. Раната на стъпалото се дренира и зашива.

Подготовка на четката.

Операцията започва с налагането на турникет върху предмишницата. Обикновено са необходими два разреза, за да се подготви мястото на реципиента. Извит разрез се прави от дорзално-радиалната повърхност на пънчето на 1-ви пръст през дланта по протежение на тенарната гънка и, ако е необходимо, се разширява до дисталната част на предмишницата, отваряйки канала на китката. Прави се разрез по тилната част на ръката в проекцията на анатомичната табакера, като се продължава до края на пънчето на пръста. Изолират се и се мобилизират сухожилията на дългите и къси екстензори на 1-ви пръст, дългия отвеждащ мускул на 1-ви пръст, главната вена и нейните клони, лъчевата артерия и нейния терминален клон, повърхностния радиален нерв и неговите клонове.

Разпределете пънчето на първия пръст. От палмарния разрез дигиталните нерви се мобилизират към 1-ви пръст, сухожилието на дългия флексор, аддукторния мускул на 1-ви пръст и абдукторния къс мускул, ако е възможно, както и палмарните цифрови артерии, ако са подходящ за анастомоза. Сега турникетът се отстранява и се извършва задълбочена хемостаза.

Действителната трансплантация на пръст на крака върху ръка.

Адаптират се основата на основната фаланга на пръста и пънчето на основната фаланга на пръста, като се извършва остеосинтеза с проводници на Киршнер.

Сухожилията на флексорите и екстензорите се ремонтират по такъв начин, че да балансират максимално силите върху трансплантирания пръст на крака. T. Mau et al. предложи схема за реконструкция на сухожилията.

Проверете притока през реципиентната радиална артерия и наложете анастомоза между дорзалната артерия на стъпалото и радиалната артерия.

Анастомоза се прилага върху вената на главата и голямата подкожна вена на стъпалото. Обикновено една артериална и една венозна анастомоза са достатъчни. Латералният плантарен нерв на пръста на крака и улнарният дигитален нерв на пръста на крака, както и медиалният плантарен нерв на пръста на крака с радиалния нерв на пръста са зашити епиневрално. Ако е възможно, повърхностните клони на радиалния нерв могат да бъдат зашити към клон на дълбокия перонеален нерв. Раната се зашива без напрежение и се дренира с гумени дипломи. Ако е необходимо, използвайте безплатна пластмаса за присаждане на кожа. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка, за да се избегне притискане на трансплантирания пръст в превръзката и да се осигури контрол върху състоянието на кръвоснабдяването му.

Трансплантация на фрагмент от първия пръст на крака

През 1980 г. W. Morrison описва свободен васкуларизиран комплексен тъканен комплекс от първия пръст на крака, „обвиващ“ традиционна костна присадка без кръвоснабдяване от гребена на илиаката за реконструкция на изгубения I пръст на крака.

Този капак включва нокътната плочка, гръбнака, страничната и плантарната кожа на първия пръст на крака и се счита за показан за реконструкция на първия пръст в случай на загуба в или дистално от метакарпофалангеалната става.

Предимствата на този метод са:

възстановяване на дължината, пълния размер, чувствителността, движението и външния вид на изгубения пръст на крака;

изисква се само една операция;

запазване на скелета на пръста на крака;

минимално нарушение на походката и незначително увреждане на донорското стъпало.

Недостатъците са:

необходимостта от участие на два отбора;

потенциална загуба на цялото ламбо поради тромбоза;

способности за костна резорбция;

отсъствието на интерфалангеалната става на реконструирания пръст;

възможността за дългосрочно заздравяване на донорската рана поради отхвърляне на свободна кожна присадка;

невъзможността да се използва при деца поради липсата на способност за растеж.

Както при всички микроваскуларни операции на стъпалото, адекватността на първата дорзална метатарзална артерия трябва да бъде оценена преди операцията. При стъпала, където тя липсва, може да се наложи плантарен подход за изолиране на първата плантарна метатарзална артерия. Преди операцията е необходимо да се измери дължината и обиколката на 1-ви пръст на здрава ръка. Използвайте пръста на крака от едноименната страна, за да зашиете страничния плантарен нерв към улнарния дигитален нерв на ръката. За ускоряване на операцията участват два хирургични екипа. Един екип изолира комплекса на стъпалото, докато другият подготвя ръката, взема костна присадка от гребена на илиаката и я фиксира.

Техника на операция

Изолира се кожно-мазно ламбо, така че целият I пръст на стъпалото е скелетизиран, с изключение на ивица кожа от медиалната страна и дисталния връх на пръста. Дисталният край на тази лента трябва да се простира почти до страничния ръб на нокътната плоча. Ширината на тази лента се определя от количеството кожа, необходимо, за да пасне на размера на нормален I пръст на крака. Обикновено се оставя лента с ширина 1 см. Клапата не трябва да се простира твърде проксимално до основата на първия пръст на крака. В интердигиталното пространство се оставя достатъчно кожа, за да може раната да бъде зашита. Отбелязва се посоката на първата дорзална метатарзална артерия. С стъпалото надолу и с помощта на венозен турникет се маркират съответните дорзални вени на стъпалото.

Между I и II метатарзални кости се прави надлъжен разрез. Идентифицира се дорзалната артерия на стъпалото. След това се изолира дистално до първата дорзална метатарзална артерия. Ако първата дорзална метатарзална артерия е дълбоко в интерметатарзалното пространство или ако плантарната дигитална артерия е доминираща за първия пръст на крака, плантарен разрез се прави в първото интердигитално пространство. Страничната дигитална артерия се изолира в първото интердигитално пространство, като изолацията й продължава проксимално чрез линеен разрез. Съдовите клони са привързани към II пръст на крака, като всички клони се задържат до клапата. Проследява се клонът на дълбокия перонеален нерв, минаващ до латералната дигитална артерия до 1-ви пръст на крака, и нервът се разделя проксимално, така че дължината му да отговаря на изискванията на зоната на реципиента.

Изолирани са дорзалните вени, водещи до клапата. Страничните клони се коагулират, за да се получи съдова дръжка с необходимата дължина. Ако се използва плантарна метатарзална артерия, може да се наложи пластична хирургия с венозен присадка, за да се получи съдова ножка с необходимата дължина.

След като невроваскуларният педикул е оголен, се прави напречен разрез в основата на пръста, като се избягва увреждане на вената, дренираща клапата. Клапата на пръста се повдига, разгъва и се идентифицира страничният плантарен невроваскуларен сноп. Медиалният невроваскуларен сноп е изолиран и мобилизиран, запазвайки връзката си с медиалния кожен клап.

Клапата на пръста се отстранява под нокътната плочка чрез внимателно субпериостално изпускане, като се избягва увреждане на матрицата на нокътната плочка. Отстранете с клапа приблизително 1 см бугрист на нокътната фаланга под нокътната плоча. Паратенонът се задържа върху сухожилието на екстензора на дългия пръст на крака, за да се осигури възможност за извършване на пластична хирургия със свободна разцепена кожна присадка. Плантарната част на клапата се повдига, оставяйки подкожната тъкан по протежение на плантарната повърхност на пръста на крака. Страничният плантарен дигитален нерв се отрязва от общия дигитален нерв на съответното ниво. Ако латералната плантарна дигитална артерия не е основната захранваща артерия на клапата, тогава тя се коагулира и се прерязва.

На този етап ламото запазва връзката си с стъпалото само благодарение на съдовия сноп, състоящ се от дорзалната цифрова артерия, която е клон на първата дорзална метатарзална артерия и вените, вливащи се в системата на голямата подкожна вена на крака . Турникетът се отстранява и се осигурява кръвоснабдяването на клапата. Може да отнеме 30 до 60 минути, за да се възстанови притока на кръв в клапата. Увиването със салфетка, потопена в топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид или разтвор на лидокаин, може да помогне за спиране на персистиращия вазоспазъм. Когато клапата порозовее и подготовката на ръката приключи, върху съдовете се нанасят микроклипси, завързват се и се прерязват. Извършете старателно пластична хирургия на първия пръст на крака с разцепена кожна присадка. Отстраняването на 1 см от дисталната фаланга позволява медиален кожен клап да бъде увит около горната част на пръста на крака. Използва се свободно разцепена кожна присадка за покриване на плантарната, гръбната и страничната повърхност на пръста на крака. W. Morrison предложи използването на кръстосана пластика за покриване на дефект на донора на първия пръст на крака, но обикновено не се изисква.

Подготовка на четката.

Екипът за подготовка на ръцете трябва също да вземе спонгиозен кортикален присадък от гребена на илиаката и да го обработи до размера на здрав пръст. Обикновено върхът на първия пръст на ръката, в адукция към втория пръст, е на 1 см проксимално от проксималната интерфалангеална става на втория пръст. От страна, две зони изискват подготовка. Това е повърхността на дорзалната лъч, леко дистална от анатомичната табакера и самото ампутационно пънче. Под турникета се прави надлъжен разрез в първото интердигитално пространство. Две или повече дорзални вени на ръката са изолирани и мобилизирани. Между първия дорзален междукостен мускул и адукторния мускул на пръста, мобилизирайте a. radialis. Идентифицира се повърхностният радиален нерв. Артериалната педикула се мобилизира, като се подчертава проксимално до нивото на предложената анастомоза на нивото на метакарпално-карпалната или метакарпофалангеалната става.

Кожата на пънчето на първия пръст е дисектирана с прав разрез през върха му от средната медиална до средностранната линия, като се подчертава дорзалното и палмарното субпериостално ламбо с размер около 1 см. Неврома на улнарния дигитален нерв е изолиран и изрязан. Краят на пънчето се освежава за остеосинтеза с присадка. Създава се вдлъбнатина в пънчето на основната фаланга на първия пръст или в метакарпалната кост, за да се постави костна присадка в нея и след това да се фиксира с жици на Киршнер, винт или миниплочка с винтове. Лампата се увива около костта, така че нейната странична страна да лежи от лакътната страна на костната присадка. Ако костната присадка е твърде голяма, тогава тя трябва да бъде намалена до необходимия размер. Лампата се фиксира с прекъснати шевове на място, така че да се позиционира нокътната плочка отзад и невроваскуларният сноп в първото интеркарпално пространство. С помощта на оптично увеличение се прилага епиневрален шев върху улнарния дигитален нерв на 1-ви пръст на крака и страничния плантарен нерв на пръста с конец 9/0 или 10/0. Собствената цифрова артерия на пръста се зашива към първата дорзална метатарзална артерия на клапата. Артериалният приток се възстановява и дорзалните вени са зашити. Дълбокият перонеален нерв се зашива с клон на повърхностния радиален нерв. Раната се зашива без напрежение, а пространството под клапата се дренира, като се избягва поставянето на дренажа близо до анастомозите. След това наложете свободна превръзка и гипсова превръзка, за да не притискате пръста, и оставете края му да наблюдава кръвоснабдяването.

Следоперативното управление се извършва съгласно обичайната техника, разработена за всички микрохирургични операции. Активните движения на пръстите започват след 3 седмици. Веднага след като раната на стъпалото заздравее, пациентът може да ходи с опора на стъпалото. Не се изискват специални обувки.

Остепластична реконструкция на пръста

Композитен островен радиален капак на предмишницата.

Тази операция има следните предимства: добро кръвоснабдяване на кожата и костната присадка; работната повърхност на пръста се инервира чрез трансплантация на островна клапа върху невроваскуларна педикула; едноетапен метод; няма резорбция на костната част на присадката.

Недостатъците на операцията включват значителен козметичен дефект след отстраняване на клапата на предмишницата и възможността за фрактура на радиуса в дисталната трета.

Преди операцията се извършва ангиография за определяне на консистенцията на улнарната артерия и повърхностната палмарна дъга, която осигурява кръвоснабдяване на всички пръсти на увредената ръка. Разкриването на преобладаващото кръвоснабдяване поради радиалната артерия или отсъствието на улнарната артерия изключва възможността за извършване на тази операция в авторската версия, но е възможна безплатна трансплантация на комплекс от тъкани от здрав крайник.

Операцията се извършва под турникета. Лампата се повдига от палмарната и дорзално-радиалната повърхност на предмишницата, основата му е разположена на няколко сантиметра проксимално от шиловидния израстък на лъчевата кост. Клабът трябва да е с дължина 7-8 см и ширина 6-7 см. След препариране на дисталната част на пънчето на първия пръст на крака се повдига ламбото на основата на радиалната артерия и съпътстващите я вени. Трябва да се внимава да не се повредят кожните клони на радиалния нерв или да се наруши кръвоснабдяването на радиуса точно в близост до шилоидния израстък. Идентифицират се малки клони на радиалната артерия, отиващи към мускула на квадратния пронатор и по-нататък към периоста на радиалната кост. Тези съдове се мобилизират и предпазват внимателно, след което се извършва остеотомия на радиуса и се повдига фрагмент от радиуса с помощта на костни инструменти. Дължината на присадката може да варира в зависимост от дължината на пънчето на 1-ви пръст на крака и планираното удължаване. Костната присадка трябва да включва кортико-спонгиозен фрагмент от страничната повърхност на радиуса с ширина най-малко 1,5 cm и трябва да се повдигне, така че да се запазят съдовите връзки с клапата. Радиалните съдове се лигират проксимално, като цялото ламбо се мобилизира като сложен комплекс до нивото на анатомичната табакера. Сухожилието на дългия абдуктор I пръстов мускул и късия екстензор на I пръст се освобождават проксимално чрез дисекция на дисталната част на първия дорсален поддържащ лигамент. След това се извършва сложна кожно-костна присадка под тези сухожилия отзад до дисталната рана на пънчето на първия пръст на крака. Костната присадка се фиксира с I метакарпална кост с гъбестата част в позиция срещу II пръст. Фиксирането се извършва надлъжно или косо с игли за плетене или с помощта на мини-плоча. Дисталният край на присадката се обработва, за да му се придаде гладка форма. След това кожната част на клапата се увива около присадката и останалата част от метакарпалната кост или основната фаланга.

На този етап от лакътната страна на III или IV пръст се повдига островно ламбо на съдовата ножка и се поставя върху палмарната повърхност на костния трансплантат, за да се осигури чувствителност. За покриване на дефекта на донора се използва кожна присадка с пълна дебелина. От предната част на бедрото се взема разцепен или с пълна дебелина кожна присадка, за да покрие донорската предмишница след покриване на радиусния дефект с мускулите. След отстраняване на турникета е необходимо да се провери кръвоснабдяването на двете клапи и, ако има някакви проблеми, да се ревизира съдовата ножка.

Поставя се гипсова превръзка и достатъчно части от клапите се оставят отворени, за да се осигури постоянно наблюдение на кръвоснабдяването им. Обездвижването се поддържа в продължение на 6 седмици или повече, докато се появят признаци на консолидация.

Трансплантация на втори пръст на крака.

Първата успешна трансплантация на втория пръст на крака в позицията на втория пръст на крака е извършена от китайските хирурзи Ян Донг-Юе и Чен Джанг-Вей през 1966 г. Вторият пръст се снабдява с кръв както от първата, така и от втората дорзална метатарзална артерия, простираща се от дорзалната артерия на стъпалото и първата и втората плантарна метатарзална артерия, простиращи се от дълбоката плантарна арка. Първата дорзална метатарзална артерия минава в първото интерметатарзално пространство. Тук той е разделен на дорзалните цифрови артерии, отиващи към пръстите I и II. Дълбокият клон на дорзалната артерия на стъпалото преминава между I и II метатарзални кости, свързвайки се с латералната плантарна артерия и образува дълбока плантарна дъга. Първата и втората плантарна метатарзална артерия се простират от дълбоката плантарна дъга. На плантарната повърхност на всяко интердигитално пространство плантарната артерия се разклонява и образува плантарните дигитални артерии към съседните пръсти. В първото интердигитално пространство са разположени дигиталните съдове на I и II пръст. Вторият пръст на крака се трансплантира или върху първата дорзална метатарзална артерия, простираща се от дорзалната артерия на стъпалото като хранителна артерия, или върху първата плантарна метатарзална артерия, простираща се от дълбоката плантарна арка. Съществуват варианти на анатомията на съдовете на пръстите на крака, при които вторият пръст се кръвоснабдява главно от системата на дорзалната артерия на стъпалото и плантарния свод. Идентификацията на пръстите на крака може да бъде проста или трудна, в зависимост от анатомичните особености. Въз основа на техниката, предложена от S. Poncber през 1988 г., е разработен метод за изолиране на втория пръст на стъпалото, който позволява да се изолират всички съдове, снабдяващи втория пръст, от дорзалния подход.

Изолиране на присадката на стъпалото.За трансплантация е за предпочитане пръст от едноименната страна, тъй като обикновено пръстите на стъпалото имат отклонение към страничната страна и следователно трансплантираният пръст се ориентира по-лесно към дългите пръсти. Преди операцията се определя пулсацията на дорзалната артерия на стъпалото и се маркира хода на артерията и голяма подкожна вена. След това върху крайника се налага турникет.

На задната част на стъпалото се прави извит разрез в проекцията на дорзалната артерия на стъпалото и първото интерметатарзално пространство. В основата на втория пръст се прави граничещ разрез с изрязване на триъгълни клапи по задната и плантарната повърхност на стъпалото. Размерът на изрязаните клапи може да бъде различен. След отделяне на кожата и осигуряване на широк достъп до дорзалните структури на стъпалото, вените се изолират внимателно – от голямата подкожна вена на нивото на глезенната става до основата на триъгълния клап на втория пръст. Сухожилието на късия екстензор на 1-ви пръст се прерязва и прибира, след което дорзалната артерия на стъпалото се изолира с необходимата дължина проксимално и дистално от основата на 1-ва метатарзална кост. На това ниво определям! наличието на първата дорзална метатарзална артерия и нейния диаметър. Ако първата дорзална метатарзална артерия е с диаметър повече от 1 mm, тогава тя трябва да бъде проследена до основата на втория пръст на крака. След изолирането и пресичането на сухожилията на екстензора на втория пръст се извършва субпериостална остеотомия на втората метатарзална кост в областта на нейната основа, междукостните мускули се ексфолират и втората метатарзална кост се повдига чрез флексия в метатарзофалангеалната става . Това ви позволява да отворите широк достъп до плантарните съдове и да проследите дълбокия клон, свързващ дорзалната артерия на стъпалото с плантарната арка. От плантарната дъга се проследяват и оценяват плантарните метатарзални артерии, водещи до втория пръст на крака. Обикновено медиалната плантарна дигитална артерия на втория пръст на крака е с голям диаметър и се отклонява от първата плантарна метатарзална артерия в първото интердигитално пространство, перпендикулярно на оста на пръста на крака. При този вариант на анатомията първата плантарна метатарзална артерия, тръгваща от плантарната дъга, отива в първото интерметатарзално пространство и минава под главата на I метатарзална кост, където, отделяйки страничните клони, отива към плантарната повърхност на I пръст на крака. Може да се изолира само след пресичането на интерметатарзалния лигамент и мускулите, прикрепени към страничната страна на главата на първата метатарзална кост. Екскрецията се улеснява чрез изтегляне на контейнера върху гумената дръжка. След мобилизиране на артерията клоните, отиващи към 1-ви пръст, се коагулират и пресичат. Ако е необходимо, може да се изолира втора плантарна метатарзална артерия, преминаваща във второто интерметатарзално пространство. След това общите плантарни нерви на пръста се изолират, снопчетата, които отиват към съседните пръсти, се разделят и цифровите нерви на втория пръст се изрязват. Сухожилията на флексорите на II пръст са изолирани и кръстосани. След пресичане на съдовете, водещи до третия пръст, вторият пръст остава свързан със стъпалото само чрез артерията и вената. Отстранете турникета. Необходимо е да се изчака пълното възстановяване на притока на кръв в пръста.

Избор върху четки.На предмишницата се прилага турникет. През края на пънчето на 1-ви лъч се прави разрез с продължение към задната част и палмарната повърхност на ръката. Всички структури, които трябва да бъдат възстановени, са подчертани:

дорзални подкожни вени;

екстензори на първия пръст;

сухожилието на дългия флексор на първия пръст;

палмарни дигитални нерви;

реципиентна артерия;

отстранете белезите и крайната пластина на пънчето на 1-ви лъч.

След отстраняване на турникета се проверява наличието на приток през реципиентната артерия.

Трансплантация на ръчна присадка... Присадката се подготвя за остеосинтеза. Този момент от операцията зависи от нивото на дефекта в първия пръст на ръката. Ако 1-ва метакарпофалангеална става е непокътната, 2-ра метатарзална кост се отстранява и хрущялът и кортикалната плоча на основата на основната фаланга на 2-ия пръст се отстраняват. При наличие на пън на нивото на метакарпофалангеалната става са възможни 2 варианта - възстановяване на ставата и артродеза. При извършване на артродеза присадката се приготвя, както е описано по-горе. При възстановяване на ставата се извършва наклонена остеотомия на метатарзалната кост под главата на нивото на закрепване на метатарзофалангеалната ставна капсула под ъгъл от 130 °, отворена към плантарната страна. Това елиминира тенденцията към хиперекстензия в ставата след трансплантация на пръст на ръката, тъй като метатарзофалангеалната става е анатомично разтегателна става. В допълнение, такава остеотомия може да увеличи размера на флексия в ставата.

При наличие на пънче на първия пръст на нивото на метакарпалната кост, необходимата дължина на метатарзалната кост се оставя като част от присадката. След подготовка на присадката се извършва остеосинтеза с проводници на Киршнер. Освен това фиксираме дисталната интерфалангеална става на втория пръст в състояние на удължаване с тел, за да изключим възможността за развитие на флексионна контрактура на пръста. При извършване на остеосинтеза е необходимо трансплантираният пръст да се ориентира върху съществуващите дълги пръсти на ръката, за да може да се извърши щипков захват. След това се зашиват сухожилията на екстензорите, като необходимото условие е позицията на пълно разгъване на пръста. След това сухожилията на флексорите се зашиват. Шевът се прилага с леко опъване върху централния край на сухожилието на дългия флексор, за да се избегне развитието на флексионна контрактура на пръста. След това артериите и вените се анастомозират и нервите се зашиват епиневрално. При зашиване на рана е необходимо да се избягва напрежението на кожата, за да се изключи възможността от съдова компресия. При трансплантация на пръст с метатарзофалангеална става най-често не е възможно да се покрият страничните повърхности в областта на ставата. В такава ситуация най-често се използва пластмаса с безплатна кожна присадка с пълна дебелина. Ролките не са фиксирани към тези присадки.

Ако има цикатрициална деформация в областта на пънчето на 1-ви лъч на ръката или се планира трансплантация на пръст с метатарзална кост, тогава може да се наложи допълнително присаждане на кожата, което може да се извърши или преди трансплантацията на пръста, или в момента на операцията. Имобилизацията се извършва с гипсова отливка.

Зашиване на донорската рана на стъпалото.След внимателна хемостаза се възстановява междутарзалния лигамент и пресечените мускули се зашиват към 1-ви пръст. Метатарзалните кости се събират и фиксират с жици на Киршнер. След това раната лесно се зашива без напрежение. Пространството между I и II метатарзални кости е дренирано. Имобилизацията се извършва с гипсова надлъжна превръзка върху задната повърхност на крака и стъпалото.

Следоперативното управление се извършва както при всяка микрохирургична операция.

Обездвижването на ръката се поддържа, докато настъпи консолидация, средно 6 седмици. От 5-7-ия ден след операцията можете да започнете нежно активни движения на трансплантирания пръст в превръзката под наблюдението на лекар. След 3 седмици жицата се отстранява, за да се фиксира дисталната интерфалангеална става. Обездвижването на стъпалото се извършва в продължение на 3 седмици, след което иглите се отстраняват, гипсовата превръзка се сваля. В рамките на 3 месеца. след операцията не се препоръчва на пациента да натоварва напълно крака. В рамките на 6 месеца. след операцията се препоръчва превръзка на стъпалото, за да се предотврати сплескването на предната част на стъпалото.

Полицизация

Операцията по транспониране на тъкани, която превръща един от пръстите на увредената ръка в първи пръст, има повече от век история.

Първият доклад за истинската полизизация на втория пръст на крака с изолирането на невроваскуларния сноп и описанието на техниката за трансплантация принадлежи на Gosset. Необходимо условие за успешна полицизация е отделянето на съответните общи палмарни дигитални артерии от повърхностната артериална дъга.

Анатомичните изследвания установяват, че в 4,5% от случаите някои или всички обикновени дигитални артерии се отклоняват от дълбоката артериална дъга. В този случай хирургът трябва да избере донорски пръст, към който се простират общите палмарни дигитални артерии от повърхностната артериална дъга. Ако всички общи палмарни дигитални артерии се отклоняват от дълбоката артериална дъга, тогава хирургът може да транспонира втория пръст, който, за разлика от други пръсти, в този случай може да бъде преместен.

Полисизация на II пръст... Под турникета се планират клапи около основата на втория пръст на крака и над втората метакарпална кост. Около основата на II пръст се прави ракетообразен разрез, като се започва с дланта на нивото на проксималната гънка на пръста и продължава около пръста, като се свързва с V-образен разрез над средната част на метакарпалната кост с завоя се простира до основата на метакарпалната кост, където се отклонява странично към областта на пъна I метакарпална кост.

Кожните клапи се изолират внимателно и се отстраняват остатъците от втората метакарпална кост. В дланта на ръката невроваскуларните снопове са изолирани към сухожилията на втория пръст и флексорите. Дигиталната артерия от радиалната страна на третия пръст се идентифицира и пресича зад бифуркацията на общата цифрова артерия. Извършва се внимателно разделяне на снопчетата на общия дигитален нерв към II и III пръст.

На гърба към II пръст са изолирани няколко гръбни вени, мобилизирани чрез превързване на всички странични клони, които пречат на неговото движение. Напречният метакарпален лигамент се прерязва, а междукостните мускули се разделят. Разгъвателните сухожилия на втория пръст са мобилизирани. Освен това ходът на операцията се променя в зависимост от дължината на пънчето на 1-вия лъч. Ако седловината става запазена, тогава вторият пръст се изолира в метакарпофалангеалната става и основата на основната фаланга се резецира, като по този начин основната фаланга на втория пръст ще изпълнява функцията на I метакарпална кост. Ако седловината отсъства, запазва се само многоъгълната кост, тогава метакарпалната кост се резецира под главата, като по този начин II метакарпофалангеална става ще изпълнява функцията на седловината. Вторият пръст вече остава върху съдовите снопове и сухожилията и е готов за трансплантация.

Подгответе първата метакарпална кост или, ако е малка или липсва, многоъгълна кост за остеосинтеза. Костно-мозъчният канал на пънчето на първата метакарпална или трапецовидна кост се разширява и малък костен пирон, взет от отстранената част на втората метакарпална кост, се вкарва в основата на проксималната фаланга на втория пръст, веднага щом се се прехвърля на нова позиция и се фиксира с проводници на Киршнер. Важно е пръстът да се движи в позиция на достатъчно отвличане, противопоставяне и пронация. Ако е възможно, сухожилията на екстензорите на втория пръст се зашиват с мобилизираното пънче на дългия екстензор на първия пръст. Тъй като вторият пръст е забележимо скъсен, понякога може да се наложи скъсяване на сухожилията на флексорите до втория пръст. Турникетът се отстранява, оценява се жизнеспособността на изместения пръст. Кожната рана се зашива след преместване на страничната клапа на интердигиталното пространство в нова цепнатина между преместения пръст и третия пръст.

Обездвижването на първия лъч се поддържа в продължение на 6-8 седмици, докато настъпи сливане. Възможни са допълнителни хирургични интервенции, включващи скъсяване на сухожилията на флексорите, тенолиза на екстензора, оппонопластика, ако функцията на тенарните мускули е загубена и се запазват задоволителни ротационни движения в седловината става.

Полисизация на IV пръст.

Под турникета палмарен разрез започва на нивото на дисталната палмарна гънка, продължава от всяка страна на IV пръст през междупръстовите пространства и се свързва дистално над IV метакарпална кост приблизително на нивото на средата му. След това разрезът се продължава до основата на IV метакарпална кост.

Клапите се отделят и повдигат и идентифицират през палмарния разрез, невроваскуларните снопове се мобилизират. Лигирането на улнарния дигитален артериален клон към третия пръст и артериалния клон на радиалния пръст към петия пръст се извършва леко дистално от бифуркацията на общата дигитална артерия съответно в третото и четвъртото интердигитално пространство. Под микроскоп общите дигитални нерви внимателно се разделят на III и IV пръсти и на IV и V пръсти, което е необходимо за преместване на пръста през дланта без напрежение на цифровите нерви или увреждане на нервите до III и V пръсти.

Напречните интерметакарпални връзки се дисектират от всяка страна, оставяйки достатъчна дължина, за да позволи на двата лигамента да бъдат свързани след трансплантацията на IV пръст на крака. Сухожилието на екстензора на IV пръст се пресича на нивото на основата на IV метакарпална кост и се мобилизира дистално към основата на проксималната фаланга. Метакарпалната кост се освобождава от междукостните мускули, прикрепени към нея, а сухожилията на късите мускули към 4-ия пръст се разрязват дистално. След това се извършва остеотомия на IV метакарпална кост на базовото ниво и се отстранява. Сухожилията на флексорите се мобилизират до средата на дланта и всяка останала мека тъкан, прикрепена към четвъртия пръст, се пресича, за да се подготви за преминаването й през подкожния тунел на дланта.

I метакарпална кост се подготвя за трансплантация на IV пръст на крака и ако е къса или липсва, тогава ставната повърхност на многоъгълната кост се отстранява до губеща субстанция. Възможно е да се направи канал в I метакарпална или в трапецовидната кост за въвеждане на костния нокът при фиксиране на трансплантирания пръст. По протежение на задната част на I метакарпална кост се прави разрез в проксимална посока, за да се идентифицира и мобилизира пънчето на сухожилието на екстензорния лонгус на I пръст. Белезите в областта на пънчето на 1-ви пръст на крака се отстраняват, оставяйки добре снабдена кожа за покриване на саламурата след трансплантацията на пръста.

Под кожата на палмарната повърхност на ръката се образува тунел за придържане на 4-ти пръст към пънчето на 1-ви лъч. Пръстът се прекарва внимателно през тунела. В новата си позиция пръстът се завърта на 100° по надлъжната ос, за да се постигне задоволителна позиция с минимално напрежение на нервносъдовите снопове. Отстранява се ставната повърхност на проксималната фаланга на IV пръст и се моделира костта, за да се получи необходимата дължина на пръста на крака. Фиксирането се извършва с игли на Киршнер. Използването на костен интрамедуларен пирон през костния контакт е по избор.

Операцията завършва със зашиване на сухожилието на екстензора на 4-ти пръст с дисталното пънче на дългия екстензор на 1-ви пръст. Шевът на сухожилията се извършва с достатъчно напрежение, докато се получи пълно разтягане на IV пръст в проксималните и дисталните интерфалангеални стави. Останалата част от сухожилието на късия абдуктор I пръстов мускул е свързан с остатъка от сухожилията на междукостните мускули на IV пръст от радиалната страна. Понякога е възможно остатъкът от адукторното сухожилие да се зашие към пънчетата на сухожилието на късата мускула по протежение на лакътната страна на трансплантирания пръст. Тъй като изтичането на кръв се извършва главно през дорзалните вени, а когато пръстът се отстрани и премине през тунела, те трябва да бъдат пресечени, често се налага възстановяване на венозния отток чрез зашиване на вените на трансплантирания пръст с вените на гърба на ръката в ново положение. След това турникетът се отстранява, за да се контролира притока на кръв и хемостаза.

Донорската рана се зашива след възстановяване на напречния интеркарпален лигамент на III и V пръст.

В първото интердигитално пространство раната се зашива, така че да няма разцепване на ръката. При зашиване на раната в основата на трансплантирания пръст на крака може да се наложи извършване на множество Z-пластики, за да се предотврати образуването на кръгов белег от компресия, който пречи на кръвоснабдяването на трансплантирания пръст.

Имобилизацията се поддържа до сливане на костите, приблизително 6-8 седмици. Движенията на четвъртия пръст започват след 3-4 седмици, въпреки че при фиксиране с плоча движенията могат да започнат по-рано.

Двуетапен метод на полицизация.

Той се основава на метода на "предварително производство", който се състои в поетапна микрохирургична трансплантация на кръвоснабден тъканен комплекс, включително съдов сноп със заобикалящата го фасция, в предложената донорска зона за създаване на нови съдови връзки между този съдов сноп и бъдещ тъканен комплекс. Фасцията, заобикаляща съдовия сноп, съдържа голям брой малки съдове, които вече 5-6 дни след трансплантацията нарастват в околните тъкани и образуват връзки с васкулатурата на реципиентния регион. Методът "предварително производство" ви позволява да създадете нов съдов сноп с необходимия диаметър и дължина.

При наличие на наранявания на ръцете, които изключват възможността за класическа полизизация, поради увреждане на повърхностната артериална дъга или общите дигитални артерии, може да се посочи двуетапна полизизация.

Техника на операция... Първият етап е формирането на съдовата ножка на избрания донорски пръст. Подготовка на четката... Белезите по дланта се изрязват. Прави се разрез по палмарната повърхност на основната фаланга на донорния пръст, който е свързан с разреза на дланта. След това се прави малък надлъжен разрез по задната част на основната фаланга на донорния пръст. Внимателно отлепете кожата по страничните повърхности на основната фаланга на пръста, за да оформите легло за фасцията на клапата. След това се прави разрез в проекцията на бъдещите приемни съдове в областта на "анатомичната табакера". Реципиентните съдове се мобилизират и подготвят за анастомоза.

Образуване на фасциално ламбо... Използва се радиално фасциално кожно ламбо от другия крайник, за да се оформи освен съдовата ножка на донорния пръст и да се замести дефектът в палмарната повърхност на ръката. Може да се използва всяко фасциално ламбо с аксиален тип кръвоснабдяване. Подробностите по операцията са известни. Дължината на съдовата ножка на клапата се определя във всеки случай чрез измерване от ръба на дефекта или основата на пръста на донора, ако няма дефект, след това до съдовете на реципиента.

Образуване на съдовата ножка на донорския пръст... Лампата се поставя върху дланта на увредената ръка, така че дисталната фасциална част на ламото да се държи под кожата на основната фаланга на донорния пръст в предварително оформен тунел, увита около основната фаланга и зашита със себе си в палмарен разрез. Ако има дефект на кожата на ръката, тогава кожната част на клапата го замества. Съдовата ножка на клапата се извежда до мястото на реципиентните съдове чрез допълнителен разрез, свързващ областта на анастомозата и палмарната рана. След това се прилагат анастомози върху артериите и вените на клапата и съдовете на реципиента. Раната се зашива и дренирана. Имобилизацията се извършва с гипсова превръзка за 3 седмици.

Втора фаза... Всъщност полизизация на донорския пръст до позицията на 1-ви пръст. Подготовка на пъна. Белезите в края на пънчето се изрязват, освежават се за подготовка за остеосинтеза и кожата се мобилизира. Разграничават се разтегателните сухожилия на 1-ви пръст и дорзалните вени.

На палмарната повърхност се мобилизират дигиталните нерви и сухожилието на дългия флексор на първия пръст.

Изолиране на донорски пръст на ножка... Първоначално, на палмарната повърхност, преди поставянето на турникета, ходът на съдовата педикула се маркира с пулсация. Прави се разрез на кожата в основата на донорния пръст с триъгълни клапи, изрязани на гърба и палмарната повърхност. На гърба на пръста се изолират подкожните вени и след маркиране се пресичат. Сухожилието на екстензора на пръста се прерязва. По протежение на дланната повърхност се прави разрез от върха на триъгълното клапи по протежение на маркираната съдова ножка. Самите дигитални нерви са внимателно изолирани. Дезартикулацията на пръста в метакарпофалангеалната става се извършва чрез дисекция на ставната капсула и прерязване на сухожилията на късите мускули. Пръстът се повдига върху новата съдова ножка, като се изважда внимателно по посока на пънчето на първия пръст на крака.

Изолирането на съдовата педикула продължава, докато се отдели достатъчна дължина за ротация без напрежение. На този етап турникетът се отстранява и се следи кръвоснабдяването на пръста. Разрезът по палмарната повърхност на пънчето на 1-ви лъч е свързан с разреза в дланта в областта на избраната съдова ножка.

Съдовата дръжка се развива и се поставя в разреза.

Фиксиране на донорния пръст в позицияазпръст на ръката... Извършва се резекция на ставната повърхност на основата на основната фаланга на донорния пръст. Пръстът се завърта на 100-110 ° в посока на дланта, за да се позиционира палмарната повърхност на донорния пръст в позиция на опозиция спрямо останалите дълги пръсти.

Остеосинтезата се извършва с проводници на Киршнер, като се опитват да не ограничават движението в междуфалангеалните стави на трансплантирания пръст. Сухожилията на екстензора и флексора се възстановяват, а самите дигитални нерви се зашиват епиневрално. При наличие на признаци на венозна недостатъчност под микроскоп се прилагат анастомози върху 1-2 вени на донорния пръст и вените на дорзалната повърхност на пънчето на 1-ви пръст.

Върху задната част на пънчето се прави кожен разрез за поставяне на триъгълно клапи, за да се избегне кръгов белег от компресия.

Раната се зашива и дренирана. Имобилизацията се извършва с гипсова отливка преди началото на консолидацията.

| Ръка | Пръсти на ръцете | Подутини в дланта на ръката ви | Ръчни линии | Речник | статии

Този раздел разглежда всеки пръст на свой ред, като анализира фактори като дължина, ширина, белези и фаланги на всеки пръст поотделно. Всеки пръст е свързан с конкретна планета, всяка от които от своя страна е свързана с класическата митология. Всеки пръст се разглежда като израз на различен аспект от човешкия характер. Фалангите са дължината на пръстите между ставите. Всеки пръст има три фаланга: основна, средна и начална. Всяка фаланга е свързана със специален астрологичен символ и разкрива определени черти на личността.

Първият или показалецът пръст. В древния римски пантеон Юпитер е бил върховното божество и владетел на света – еквивалент на древногръцкия бог Зевс. В пълно съответствие с това пръстът, носещ името на този бог, се свързва с егото, способността да се ръководи, амбицията и статуса в света.

Втори или среден пръст. Сатурн се счита за баща на Юпитер и съответства на древногръцкия бог Кронос, богът на времето. Пръстът на Сатурн е свързан с мъдрост, чувство за отговорност и споделено жизнена позициянапример щастлив ли е човекът или не.

Трети или безимен пръст. Аполон, бог на слънцето и младостта в древноримската митология; в древна Гърция се свързваше с божество със същото име. Тъй като богът Аполон се свързва с музиката и поезията, пръстът на Аполон отразява креативността и чувството за благополучие на човека.

Четвъртият пръст или малкият пръст. Меркурий, при гърците, бог Хермес, пратеник на боговете, и този пръст е пръстът на половия акт; той изразява колко ясен е човек, тоест дали наистина е толкова честен, колкото казва за това.

Определение за фаланги

Дължина.За да определи фалангите, хиромантът взема предвид фактори като дължината му в сравнение с други фаланги и обща дължина. Като цяло дължината на фалангата отразява колко изразителен е човек в определена област. Недостатъчната дължина показва липса на интелигентност.

широчина.Широчината също е важна. Ширината на фалангата показва колко опитен и практичен е човек в тази област. Колкото по-широк е пръстът, толкова по-активно човекът използва специалните функции, ръководени от тази фаланга.

Белези

Това са вертикални линии. Това обикновено са добри признаци, тъй като канализират енергия от фалангата, но твърде много канали могат да показват стрес.

Ивициса хоризонтални линии през фалангата, които имат обратен ефект на браздите: смята се, че блокират енергията, освободена от фалангата.