1 Вопрос.Афазия. Классификация. Структура речевого дефекта. Основные направления работы при разных формах афазии.

Афазия -полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга.

Причинами возникновения афазии являются нарушения мозгового кровообращения (ишемия, геморрогия), травмы, опухоли, инфекционные заболевания головного мозга. Афазии сосудистого генеза чаще всего возникают у взрослых людей. В результате разрыва аневризм сосудов головного мозга, тромбоэмболии, вызванных ревматическим пороком сердца, и черепно-мозговых травм. Афазии нередко наблюдаются у подростков и лиц молодого возраста.

У детей афазия возникает реже, как результат черепно-мозговой травмы, опухолевого образования или осложнения после инфекционной болезни.

Афазия - одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений, при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения (например, расположение очага поражения при кровоизлиянии в подкорковых отделах мозга позволяет надеяться на спонтанное восстановление речи), величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, при левшестве. Реакция личности больного на речевой дефект и особенности преморбидного строения функции (например, степень автоматизации чтения) определяют фон восстановительного обучения.

А. Р. Лурия различает шесть форм афазий:

акустико-гностическая

акустико-мнестическая афазии, возникающие при поражении височных отделов коры головного мозга,

семантическая афазия

афферентная моторная афазия, возникающие при поражении нижних теменных отделов коры головного мозга,

эфферентная моторная афазия

динамическая афазия, возникающие при поражении премоторных и заднелобных отделов коры головного мозга (слева у правшей).

АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКАЯ СЕНСОРНАЯ АФАЗИЯ

Отличительной чертой этой формы афазии является нарушение понимания речи при восприятии ее на слух.

Нарушение понимания. На раннем этапе после инсульта или травмы при сенсорной афазии наблюдается полная утрата понимания речи: чужая речь воспринимается как нечленораздельный поток звуков. Непонимание речи окружающих и отсутствие явных двигательных нарушений приводит к тому, что больные не всегда сразу осознают у себя наличие речевого расстройства. Они могут быть возбуждены, подвижны, многоречивы. Одно и то же слово может восприниматься по-разному, смешиваются слова дом - том, бочка - почка, точка - дочка и др.

В связи с нарушением фонематического восприятия слышимой речи при акустико-гностической сенсорной афазии расстраивается слуховой контроль за своей речью. Так, больной М. на вопрос: «У вас голова болит?» - отвечал: «Раз нас это и грамажим, ны мы их и так это давно быть лет пять то же было а последних годах. Что очень болезня теня ну голова на вот надима».

Из-за нарушения фонематического восприятия вторично страдает повторение слов, причем нередко первоначально слово автоматизировано, глобально повторяется верно, но при вслушивании в него и при очередных попытках его повторить человек теряет не только звуковые компоненты слова, но утрачивает и ритмико-мелодическую его основу.

Период жаргонафазии держится на более 1,5-2 месяцев, постепенно уступая место логорее (многоречивости) с выраженным аграмматизмом.

Нарушение чтения и письма. При чтении в речи человека с сенсорной афазией появляется множество литеральных парафазии, возникает затруднение в нахождении места ударения в слове, в связи с чем осложняется и понимание прочитанного. Однако чтение остается наиболее сохранной речевой функцией при сенсорной афазии, так как оно осуществляется путем привлечения оптического и кинестетического контроля.

Письменная речь при акустико-гностической афазии в отличие от чтения нарушается в большей степени и находится в прямой зависимости от состояния фонематического слуха.

АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

А. Р. Лурия считает, что в ее основе лежит снижение слухоречевой памяти, которое вызвано повышенной тормозностью слуховых следов. При восприятии каждого нового слова и его осознании больной утрачивает предыдущее слово. Это нарушение проявляется также при повторении серий слогов и слов.

Нарушение понимания. Для акустико-мнестической афазии характерна диссоциация между относительно сохранной способностью повторить отдельные слова и нарушением возможности повторения трех-четырех не связанных по смыслу слов (например: рука - дом - небо; ложка -- диван. - кот; лес - дом - ухо и т. д.). Обычно больные повторяют первое и последнее слово, в более тяжелых случаях - лишь одно слово из заданной серии слов, объясняя это тем, что не запомнили все слова. При повторном прослушивании они также не удерживают либо их последовательность, либо опускают одно из них.

Нарушение экспрессивной речи. При этой форме афазии экспрессивная речь характеризуется трудностями подбора слов, необходимых для организации высказывания. Трудности нахождения слов объясняются обеднением зрительных представлений о предмете, слабостью оптико-гностического компонента. Семантическая размытость значения слов приводит к возникновению обильных вербальных парафазии, редких литеральных замен, слияния двух слов в одно, например, «ножилка» (нож + вилка).

Нарушение чтения и письма. При акустико-мнестической афазии в письменной речи смешение предлогов, а также флексий глаголов, существительных и местоимений, главным образом, в роде и числе. При записи текста под диктовку больные испытывают значительные трудности в удержании в слухоречевой памяти даже фразы, состоящей из трех слов, при этом они обращаются с просьбой повторить каждый фрагмент фразы.

При акустико-мнестической афазии возникают значительные трудности в понимании читаемого текста.

АМНЕСТИКО-СЕМАНТИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ

Амнестико-семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного по речи полушария. При поражении теменно-затылочных (или задних нижне-теменных) отделов полушария головного мозга сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается никаких поисков звукового состава слова, отсутствуют явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематического восприятия.

Наблюдаются специфические амнестические трудности при поисках нужного слова или произвольном назывании предмета, когда больные при трудностях нахождения лексической парадигмы обращаются к описанию функций и качеств этого предмета синтагматическими средствами, т. е. не заменяют одно слово другим (вербальные парафразии), а заменяют слово целой фразой, говорят: «Ну, это то, чем пишут», «...это то, чем режут» и т. д., а с другой стороны, имеется характерный для этой формы афазии сложный импрессивный аграмматизм.

Нарушение понимания. Больные хорошо понимают значение отдельно предлогов, свободно кладут карандаш под ложку или ложку справа от вилки, но затрудняются в расположении трех предметов по инструкции: «Положите ножницы справа от вилки и слева от карандаша». Еще большие трудности они испытывают при расположении геометрических фигур, не в состоянии решить такую логико-грамматическую задачу.

Больные затрудняются и в понимании сложных синтаксических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты.

Нарушение устной и письменной речи. Экспрессивная речь при семантической афазии отличается сохранностью артикуляторной стороны речи. Однако могут отмечаться выраженные амнестические трудности, подсказке первого слога или звука слова помогает больному. Слова заменяются описанием функции предмета: «Ну, это то, через что смотрят на улицу» или «Это то, что показывает время».

Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, причастных оборотов, причастных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок, в отсутствии поисков точного или «меткого» слова.

АФФЕРЕНТНАЯ КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Нарушение экспрессивной речи. А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной кинестетической моторной афазии.

Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название «проводниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способа артикуляций и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово.

Поэтому нередко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «ту-ть», «та-мь», «во-ть», «съ-то-лъ», «ша-пъ-ка» и т. д.

Нарушение понимания. На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи.

При афферентной кинестетической моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции (губные: б - м - п, переднеязычные: д - л - m - н, сонорные щелевые: н - х - ш, сонорные и гласные и т. д.). Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в разговорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль.

Нарушение чтения и письма. При афферентной кинестетической моторной афазии степень нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением.

ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными зонами коры головного мозга. Образуются синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону соподчинения: в слове дом обязателен лишь такой, а не иной порядок звуков, в предложении прилагательное или предлог не могут стоять перед глаголом или наречием и т. п. приводящих к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверации, повторам. Персеверации, непроизвольные повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой,

затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.

Нарушение экспрессивной речи . При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь.

Апраксин артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов.

Нарушение чтения и письма. При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки.

Нарушение понимания. В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого «чувства языка» и предикативной функции внутренней речи.

При грубой эфферентной афазии персеверации проявляются уже при выполнении простых инструкций. Показ отдельных частей тела может быть доступен, если между произносимыми словами сделаны большие паузы.

ДИНАМИЧЕСКАЯ АФАЗИЯ .

Основным речевым дефектом при этой форме афазии является трудность, а иногда и полная невозможность активного развертывания высказывания. При динамической афазии правильно произносятся отдельные звуки, повторяются без артикуляторных трудностей слова и короткие предложения, однако коммуникативная функция речи все же оказывается нарушенной.

Нарушение экспрессивной речи. Существует несколько вариантов динамической афазии, характеризующихся разной степенью нарушения коммуникативной функции, от полного отсутствия экспрессивной речи до некоторой степени нарушения речевой коммуникации. В основе динамической афазии лежит нарушение внутреннего программирования высказывания, проявляющегося в трудностях его планирования при составлении отдельных фраз. Больные нуждаются в постоянной стимуляции речи. Их речь отличается примитивностью синтаксической структуры, наличием речевых шаблонов, при этом не наблюдается аграмматизма.

Нарушение понимания речи. При легкой степени динамической афазии понимание элементарной ситуативной речи, особенно предъявляемой в несколько замедленном темпе, с паузами между инструкциями, остается сохранным. Однако при убыстрении предъявляемых заданий, при показе предметных картинок, частей лица могут наблюдаться персеверации, трудности быстрого нахождения предмета, возникает псевдоотчужденность смысла слова.

Афазия у левшей. Абсолютными правшами являются лишь 40-42% населения.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АКУСТИКО-ГНОСТИЧЕСКОЙ СЕНСОРНОЙ АФАЗИИ

При акустико-гностической сенсорной и при акустико-мнестической афазии отмечаются повышенная работоспособность больного и активное стремление к преодолению речевых расстройств.

При этом у него может наблюдаться состояние депрессии, в связи с чем логопед должен постоянно его ободрять, давать лишь посильные для выполнения домашние задания, информировать врача об угнетенном или возбужденном состоянии больного.

При акустико-гностической сенсорной афазии задачей коррекционно-педагогической работы является восстановление фонематического слуха и вторично нарушенных экспрессивной речи, чтения, письма.

Логопед опирается на сохранные анализаторные оптическую и кинестетическую систему, а также сохранные функции лобных долей, которые в комплексе создают предпосылки и компенсаторной перестройке нарушенных акустико-гностических функций.

В особо грубых случаях сенсорной афазии на раннем этапе восстановления применяются неречевые формы работы, целью которых является установление контакта с больным, объяснение самого факта заболевания, организация его учебной деятельности (выполнение посильных заданий), концентрация внимания. Используется списывание коротких слов к картинкам и решение простых арифметических примеров.

Работа по восстановлению фонематического восприятия содержит следующие этапы:

первый этап - дифференциация слов, контрастных по длине, звуковому и ритмическому рисунку (дом - лопата, ель - велосипед, кот - машина).

К каждой паре слов подбираются картинки, а на отдельных полосках бумаги пишутся четким почерком слова. Больной соотносит звуковой образ слова с рисунком и подписью, ему предлагают выбрать то одну, то другую картинку, разложить подписи к картинкам, картинки к подписям.

Второй этап - дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но далеких по звучанию, особенно в корневой части слова: рыба - ноги, забор - трактор, арбуз - топор. Работа ведется с опорой на картинки, подписи к ним, списывание, чтение; воспитывается акустический контроль за своей речью.

Третий этап - дифференциация слов с близкой слоговой структурой, но с далекими по звучанию начальными звуками (рак - мак, рука - мука); с общим первым звуком и различными конечными звуками (клюв - ключ, ночь - ноль, лев - лес). Больному предлагается выбрать слова, начинающиеся с того или иного звука, опираясь на предметные картинки и подписи к ним.

Четвертый этап - дифференциация фонем, близких по звучанию (дом. - том, дом - дым и т. д.).

Для закрепления однозначного восприятия фонем используются различные варианты упражнения по заполнению в слове и фразе пропущенных букв, слов с оппозиционными звуками, значение которых уточняется уже не через рисунок, а через фразеологический контекст. Например, больному предлагается вставить в текст слова туш, душ, тело, дело и т. д.

Пятый этап - закрепление акустических дифференциальных признаков фонем при подборе серий слов на заданную букву из текстов.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АКУСТИКО-МНЕСТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

Основными задачами коррекционно-педагогической работы при акустико-мнестической афазии являются преодоление нарушений слухоречевой памяти, восстановление зрительных представлений о существенных признаках предмета, а также преодоление амнестических трудностей и элементов экспрессивного аграмматизма.

В преодолении речевых расстройств при акустико-мнестической афазии логопед использует механизм кодирования замысла речевого высказывания, описания признаков предмета, введения слова в различные контексты, составления внешних опор, позволяющих больному удерживать различный объем слухоречевой нагрузки.

Восстановление слухоречевой памяти происходит с опорой на зрительное восприятие. Перед больным выкладывается серия предметных картинок, различных по смысловой взаимосвязанности, и дается задание выбрать из них два-три-четыре предмета. В связи с тем что в речи слова связаны замыслом высказывания, то вначале среди «случайно» подобранных картинок с изображением, например, зайца, тарелки, стола, ружья, леса и т. д., ему предлагается показать предметы, которые могут быть вписаны в ту или иную ситуацию. Например, предлагается показать вилку, стол, огурец или лес, охотника, зайца и т. д. Затем уже даются слова, не входящие в одно семантическое поле.

На следующей стадии восстановления слухоречевой памяти предметные картинки даются в виде стопки. Больной, прослушав серию названий предметов, находит их изображения и откладывает в сторону. Этим достигается некоторая отставленность выполнения инструкции во времени. Впоследствии предлагается повторить серию слов, проработанных на предыдущих занятиях, не прибегая к помощи картинок. Сначала для запоминания даются слова, обозначающие предметы, затем действия и качества предметов и, наконец, числа, объединенные в номера телефонов. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты фраз, состоящих из двух, трех, четырех слов, с опорой на сюжетную картинку, а позже без нее.

Восстановление письменного высказывания является одной из форм закрепления достигнутых результатов по преодолению амнестических расстройств. Сохранность понимания звуко-буквенного состава слова и значительная сохранность фонематического слуха позволяют с первых же дней коррекционно-педагогической работы использовать составление письменных текстов, что содействует преодолению бедности словарного запаса и характерного для «задних» форм афазии аграмматизма.

Нарушение согласования в роде и числе главных членов предложения преодолевается путем замены существительных местоимениями и местоимений существительными, составления фраз по опорным словам, умением заканчивать предложение, вставить пропущенные предлоги и флексии существительных.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ СЕМАНТИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

Основными задачами логопедической работы при семантической афазии являются: преодоление трудностей нахождения названий предметов, расширение лексического и синтаксического состава речи больных, преодоление импрессивного аграмматизма.

Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению семантической афазии опирается на контроль всех сохранных анализаторных систем (зрение, слухоречевую память), а главное, на планирующую и регулирующую функции лобных отделов головного мозга, на сохранную линейную организацию устной речи.

Необходимы упражнения в зрительном анализе геометрических фигур, орнаментов, складываемых из элементов, реконструируемых по наглядному образцу и по инструкции, восстановлении ориентированности больного в левом и правом, в частях света, в географической карте. Конструктивно-пространственная апраксия преодолевается путем обучения плану расчленения орнамента или рисунка на определенные сегменты и выполнения задания по плану (например, сначала нижний «этаж», затем второй, третий и т. д. или сначала первый столбик слева, затем второй и т. д.).

Преодоление импрессивного аграмматизма начинается с уточнения значений отдельных предлогов и наречий, усвоения схемы предлогов с перемещением точки (предмета) вокруг нарисованного стола, дома, стакана.

Для преодоления акалькулии проводятся уточнения разрядов, входящих в число (десятки, сотни, тысячи и т. д.), закрепляются значения синонимов минус - вычитание, плюс - сложение. Больным предлагается выполнить действия в пределах одного-двух десятков, затем в пределах сотни и тысячи. Особое место в преодолении дефектов счетных операций занимает решение арифметических задач в 2-3-4 действия с употреблением наречий больше, меньше и глаголов отнять, добавить, отправить, выгрузить и т. д., т. е. глаголов с приставками, передающими пространственные взаимоотношения действия и предметов.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ АФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ

Коррекционно-педагогическая помощь по преодолению афферентной моторной афазии опирается на включение сохранного зрительного и акустического контроля, а также контролирующей функции лобных отделов левого полушария у правшей, в комплексе осуществляющих зрительный и слуховой анализ читаемого и воспринятого на слух речевого сигнала, контроль за оптическим синтезом видимых элементов артикуляторного уклада и т. п.

Общими задачами коррекционно-педагогической работы при афферентной моторной афазии является преодоление нарушений кинестетического артикуляторного праксиса, что обеспечивает преодоление аграфии, алексии, нарушения понимания речи, а затем и восстановление развернутого устного и письменного высказывания.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ ЭФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ

Основными задачами коррекционно-педагогической работы при эфферентной моторной афазии являются преодоление патологической инертности в звене порождения слоговой структуры слова, восстановление чувства языка, преодоление инертности выбора слов, аграмматизма, восстановление структуры устного и письменного высказывания, преодоление алексии и аграфии.

Преодоление нарушенной произносительной стороны речи при эфферентной моторной афазии начинается с восстановления ритмико-слоговой схемы слова, его кинетической мелодики.

Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению повествовательной речи.

Преодоление нарушений повествовательной речи начинается с восстановления так называемого чувства языка, улавливания созвучий рифм в стихах, пословицах и поговорках. Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами.

Для восстановления плавного письма больного обучают многократно писать левой рукой сначала отдельные прописные буквы, затем слова и фразы.

КОРРЕКЦИОННО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА ПРИ ДИНАМИЧЕСКОЙ АФАЗИИ

Основной задачей работы при динамической афазии является преодоление дефектов внутреннего речевого программирования.

При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4 и т. п.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь». Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно развертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания.

Билет №24

Аннотация : В работе дается подробная характеристика основного контингента больных, с которыми проводятся логопедические занятия в условиях поликлиники, дается анализ речевых нарушений при локальных поражениях передних отделов левого полушария головного мозга и методов восстановительного обучения с точки зрения нейролингвистики, что достаточно редко освещается в специальной литературе. Логопед, имея опыт работы с больными с патологией ВПФ в течение 39 лет, обобщает приемы и методы обучения у больных с грубой формой преимущественно моторной афазии, предлагает интересные модификации этих методик на начальных этапах восстановительной работы, описывает собственные оригинальные приемы и приводит примеры дидактического материала для работы по восстановлению чувства языка в отношении его грамматических норм.

Наиболее частыми нарушениями речи, с которыми приходится работать логопеду в поликлинике, является .

Афазия , по определению Л. С. Цветковой «это особенное нарушение речи, возникающее при органических поражениях мозга, охватывающее разные уровни организации и реализации речи, обнаруживающие связь с дефектами других психических функций, приводящие к изменениям личности больного и к дезинтеграции всей психической сферы, проявляющиеся прежде всего в нарушении коммуникативной функции речи». Причем среди афазий преобладают нарушения речи, возникающие в результате локальных поражений передних речевых зон левого полушария головного мозга. По нейропсихологической классификации сюда относятся:

• динамическая,
• эфферентная моторная,
• комплексная моторная афазия
• и случаи смешанных афазий с преобладанием моторной.

За годы работы собран большой материал по особенностям восстановления речи у больных с различными формами афазии, особенно моторной.

Виды и формы нарушений речи

Р. Якобсон предложил различать два вида нарушения речи.

1. В одном из них ведущее место занимают дефекты парадигматических операций, иначе говоря, усвоение тех кодов языка, которые включают в свой состав взаимоподготавливающие отношения.
2. В другом виде нарушений ведущее место занимают дефекты синтагматических процессов, то есть единицы плавного контекстного высказывания.

При поражении передних речевых зон левого полушария ведущее место занимают дефекты синтагматических связей.

Дефекты речи у этих больных проявляются по-разному: у одних экспрессивная речь становится вообще невозможной, у других она теряет свой активный характер и больной, правильно повторяющий слова и предложения, оказывается не в состоянии самостоятельно сформулировать развернутое высказывание, у третьих дефект принимает форму «телеграфного стиля», при котором из речи больного выпадают все предикаты и связки, в то время как коммуникативные компоненты остаются сохранными. Общим для этих больных является грубое нарушение связной, интонационно выразительной речи.

При динамической афазии очаги поражения располагаются в передних отделах речевой зоны левого полушария и наблюдаются нарушения, носящие специфически речевой характер. Центральным симптомом для этой группы больных является выраженное нарушение спонтанной развернутой речи, вплоть до практического её отсутствия. Речевые нарушения здесь задевают те глубинные уровни организации речевых процессов, которые относятся к образованию внутренней речи и распространяются на уровни семантической записи и глубинно-синтаксических структур. Речевые нарушения у этих больных не сопровождаются грубым аграмматизмом, но отмечается тенденция к редукции сложных синтаксических структур к более элементарным конструкциям. Вероятно, основное нарушение в правильном формировании самостоятельного высказывания располагается у этих больных на уровне формирования смысловой схемы высказывания и относится к недостаткам внутренней речи.

Существенно иными чертами отличается другая форма речевых расстройств, при которых нарушается не столько общее программирование высказывания, сколько его грамматическая структура. У этой группы больных нет выраженного дефекта смысловой схемы сообщения. Вы ступающие здесь трудности перемещаются значительно ближе к поверхностно-синтаксической структуре высказывания, и кодирование речевого сообщения начинает отчётливо страдать в самых основных синтаксических звеньях. Предикативная часть предложения либо опускается, либо просто снижается количество глагольных форм, вырастает удельный вес существительных, преимущественно в именительном падеже, опускаются союзы, предлоги. Этот факт указывает на грубый распад поверхностно- синтаксических структур, как на основной дефект речи больного.

Не всегда, однако, нарушения кодирования активного высказывания носят такой специфический характер. Гораздо чаще в практике встречаются случаи, когда нарушение высказываний носят более грубый и комплексный характер и когда общая инактивность и инертность нервных процессов комбинируется со специально речевыми расстройствами кодирования сообщений. В этих случаях мы наблюдаем картину с преобладанием грубой моторной афазии, приводящей к комплексному распаду речевой деятельности. Особенно часто это отмечается на начальных этапах восстановительного обучения.

Надо отметить, что у больных с поражением передних отделов головного мозга наряду с дефектами экспрессивной речи нарушается и . Кроме сужения значений слова и нарушения понимания слов-глаголов, у больных этой группы отмечается нарушение понимания предложений, так как больной игнорирует грамматические показатели. Больные правильно понимают содержание предложений с прямым порядком слов (мальчик нарисовал дом), но отмечаются значительные затруднения в понимании предложений с обратным порядком слов (дом нарисован мальчиком), а также предложений, где для понимания имеет значение именно грамматический фактор (например, больного затрудняет задание «показать карандашом ручку» — больные поочерёдно показывают карандаш и ручку).

Кроме того, больные с поражением передних отделов головного мозга не всегда замечают ошибки в неправильных синтаксических конструкциях. Предложения «Кошка сидит под столом» и «Кошка сидит под столу (столе)» для них звучат одинаково. В понимании речи они опираются на значение слов, а не на грамматический фактор.

Надо указать на такое явление при поражениях передних отделов речевой зоны головного мозга, как нарушение чувства языка, что выражается в отсутствии или нарушении функции контроля, оценки правильности языкового явления, соответствия формы высказывания его содержанию. Так, при оценке правильности предложения часто приходится слышать от больных: «не знаю, не чувствую, так или не так».

Видимо, нарушение грамматического оформления речи у больных с афазией связано с дефектами чувства языка вследствие разрушения динамических стереотипов, лежащих в основе процесса грамматического оформления высказывания. Дезавтоматизированность речевых процессов является одним из основных свойств афазии.

Выключение какого-либо из речевых механизмов ведёт к распаду всего динамического стереотипа, управляющего данным видом речи. Наиболее грубо эти нарушения проявляются при эфферентной моторной афазии.

Эфферентная моторная афазия — задания

Приемы восстановления речи.

На основе учёта ряда особенностей афатических расстройств развиваются и приёмы восстановления речи.

На основании преобладания в картине речевого расстройства нейродинамических или же органических нарушений был выдвинут этапный принцип организации восстановительного обучения больных с афазией. Но на начальных этапах восстановительного обучения принцип дифференцированности методических приёмов в зависимости от формы афазии имеет меньшее значение, чем на последующих.

Так, работу по оживлению чувства языка можно начинать уже на ранних этапах восстановительного обучения, когда у больного фразовая речь ещё фактически отсутствует, но присутствуют различные нейродинамические нарушения в виде снижения психической активности, критики к своему состоянию, истощаемости внимания, имеются двигательные нарушения такие как правосторонние гемипарезы, вплоть до плегии, что усугубляет трудности восстановительной работы.

Особенностью работы на ранних этапах является то, что при известных модификациях некоторые методические приёмы могут служить и целям профилактики. Благодаря этому часто удаётся предупредить возникновение и фиксацию аграмматизма при афазии.

Так, ещё в стадии выраженных нейродинамических и речевых расстройств у больных с преобладанием моторной афазии, когда одной из основных задач является восстановление понимания ситуативной и бытовой речи, больным предлагаются для показа картинки, изображающие действия (сидит, стоит, бежит и т.п.) или картинные изображения предметов с предложением показать их по действиям (чем копают землю, чем пишут, чем забивают гвозди). Учитывая снижение психической активности, истощаемости внимания больному дается ограниченное количество картинок (в начале работы 2-3), постепенно увеличивая их количество. Здесь же можно использовать не только показ, но и по возможности называние действия, при необходимости использовать повторную и сопряженную речь, как наиболее сохранные виды речи у больных с передними поражениями речевой зоны головного мозга. Тот же приём можно использовать и при раскладывании подписей под картинками.

Для того, чтобы перейти к составлению предложений, больному сначала предлагается разделить предложение на слова (например: «сегодняхорошаяпогода»). Это лучше сделать не написав это предложение, а сначала выложить его из букв разрезной азбуки, чтобы у больного были варианты выполнения задания, т.к. буквы можно свободно передвигать, не боясь сделать ошибку.

Когда больной начинает правильно выделять отдельные слова, то ему даётся задание составить предложения определённой модели и для начала слова пишутся на отдельных карточках для более свободного комбинирования этих слов и даётся образец. Сначала даются совсем простые предложения (девочка читает книгу; студенты сдают экзамены; корова даёт молоко). Затем предложения усложняются, вводятся предлоги; даётся задание составить по 2 предложения из одних и тех же слов (прямой и обратный порядок слов) для преодоления персевераций, например:

1. Самолёт летит над морем.
2. Над морем летит самолёт.

Это задание уже представляет некоторые трудности для больных с поражением передних отделов речевых зон из-за снижения активности и инертности.

По мере оживления чувства языка и восстановления грамматического строя больным предлагается составить из отдельных слов более длинные и сложные предложения. Но сначала даются предложения определённой конструкции с предъявлением образца и письмом слов на отдельных карточках, например:

• Ребята выпустили птичку из клетки.
• Мы купили билеты в театр.
• Я люблю блины со сметаной.

Затем даются предложения с несколькими предлогами, например:

• Дети гуляли с бабушкой в парке.
• Мы катались на лодке по озеру.
• Хозяйка идёт в магазин за продуктами.

Часто больных затрудняет составление предложений типа:

• Ворона сидит на ветке дерева.
• Ребята загорают на берегу реки.
• Мы подошли к остановке троллейбуса.

Здесь также помогает система карточек.

При дальнейшем восстановлении больным даются более длинные предложения различных моделей без образца, а также задание составить предложения из отдельных слов в целом рассказе. Например, составить предложения в рассказе «Кто на чём писал?»:

Бумаги, было, в, не, времена, далёкие. Рукописи, табличках, на, первые, глиняных, первые, появились. На, писали, металле, потом. Бумагу, кость, на, слоновая, востоке, заменяла. Письма, использовали, животных, для, кожу, часто. Книг, много, сохранилось, таких. Руси, в, на, коре, древней, берёзовой, писали.

Пока у больного отсутствует фразовая речь и присутствуют различные нейродинамические расстройства, больным лучше давать готовые формы , то есть не давать заполнять пропущенные окончания, а вставлять в короткие предложения часто используемых моделей одно и то же слово с различными окончаниями:

• Это … .
• У меня нет … .
• Дай мне … .
• Я пью чай из … .
• Я любуюсь красивой … .
• Чашку, чашка, чашкой, чашки.

Для наглядности можно сопроводить это упражнение рисунком предмета, а также написать эти слова на карточках, чтобы больной мог вставить то одно, то другое слово. Логопед при этом прочитывает составленное предложение вслух, то есть больной оценивает правильность конструкции, предъявленной со слуха и в письменном виде.

Также можно работать и с другими частями речи, особенно актуальна при моторной и динамической афазии работа с глаголами .

Сначала даются глаголы только в единственном или множественном числе или в различных числах одного лица для того, чтобы было меньше вариантов выбора, что особенно актуально для больных с выраженными нейродинамическими нарушениями.

Например:

Он … песню.
Ты … песню.
Я … песню.
Она … песню.
Поёт, пою, поёшь.
Вы … песню.
Они … песню.
Мы … песню.
Поют, поёте, поём.

- Вы … эту книгу?
— Нет, мы все … этот журнал, а я … газету.
— Ты … учебник?
— Да, я … учебник.

Девочка … книгу.
Мальчик … журнал.

Читаю, читаем, читают, читает, читаешь, читаете.

Можно дать больному задание на заполнение пропущенных окончаний, предлогов, сначала не более 2-3.

Например, вставить пропущенные окончания существительных «е» или «у»:

Мы учимся в институт. .
Задержка произошла в аэропорт. .
Хорошо отдыхать на мор. .
Рабочий работает на завод. .
На снег. видны следы.
На пол. постелен ковёр.
На стен. висит картина.

Вставить пропущенные предлоги: в, на, по .

… лесу много грибов.
Мы гуляли … лесу.
Мы шли … красивой тропинке.
Мы остановились прямо … тропинке.
Белка живёт … дупле.
Белка прыгает … веткам.
Белка сидит … ветке.
Кошка бежит … двору.
Дети играют … песочнице.
Бабушки сидят … скамейке.

Эти приёмы можно использовать и при восстановительном обучении с больными с сенсорной и акустико-мнестической афазией.

Этапы логопедической работы

На начальных этапах восстановления речи предлагается более частотный словарь, чем на более поздних, но здесь необходим индивидуальный подход . В работе высокого преморбидного уровня может быть использована и менее частотная лексика на раннем этапе работы. Индивидуальный подход необходим и на более поздних этапах восстановительного обучения, особенно при восстановлении развернутого высказывания.

На более поздних этапах, когда степень выраженности нейродинамического компонента значительно уменьшается и на первый план выходят собственно речевые нарушения, упражнения по восстановлению чувства языка, фразовой речи дифференцируются в зависимости от формы афазии.

Так, при динамической афазии основная работа проводится по составлению предложений различной сложности по схеме от самых простых до развёрнутых предложений с постепенным уменьшением количества внешних опор.

Что же касается больных с моторной афазией, то здесь на первый план выступают упражнения, направленные на преодоление аграмматизма, особенно глагольного.

Широко используются упражнения на заполнение пропущенных окончаний глаголов, существительных, прилагательных; пропущенных предлогов.

На заключительном этапе проводится работа по составлению сложной развёрнутой фразы. Особую трудность представляет составление и использование в собственной речи сложноподчинённых предложений. Больному даётся задание по восполнению пропущенного союза, главной или подчинённой части предложения. Дидактическим материалом для выполнения этой работы служат различные художественные произведения, газетные статьи, пособия для занятий по русскому языку и обучению иностранцев русскому языку.

На всех этапах восстановительного обучения необходима последовательность, постепенность и градуированность в организации восстановительного обучения как по содержанию, так и по числу используемых в работе с больными приёмов и упражнений. Вредно как застревание на одном и том же, так и слишком поспешный переход к последующим пунктам программы восстановительной работы.

Даже используя множество упражнений для восстановления какой-либо стороны нарушенной речевой функции, далеко не всегда можно достичь автоматизации этого процесса. Но у больного часто наступает улучшение речевой функции, не связанное с теми сторонами речи, над которыми велась работа. Прогресс нередко носит характер общего развития речи, а не специфического, то есть связанного с прямой направленностью восстановительного приёма. Этот интеграционный эффект является особенно ценным. Он, видимо, связан с системным взаимодействием сторон речи в процессе восстановления. Значение такого обобщённого эффекта по сравнению с чисто специфическим (когда больной начинает различать и использовать только то, над чем с ним работали) значительно больше. В этой возможности интеграции и заключается основное значение организованного, направленного восстановления.

Реабилитационная помощь больным в условиях поликлиники и проведения восстановительного обучения на дому не даёт развиться тенденции к быстрому распаду личности, потери навыков самообслуживания, двигательной активности, свойственной больным, оставшимся без своевременного восстановительного речевого обучения, позволяет достигнуть положительной динамики даже у больных с грубыми речевыми и нейродинамическими нарушениями.

(3 понравилось, средний балл: 4,33 из 5)

– расстройство ранее сформированной речевой деятельности, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться собственной речью и/или понимать обращенную речь. Проявления афазии зависят от формы нарушения речи; специфическими речевыми симптомами афазии являются речевые эмболы, парафазии, персеверации, контаминации, логорея, алексия, аграфия, акалькулия и др. Больные с афазией нуждаются в обследовании неврологического статуса, психических процессов и речевой функции. При афазии проводится лечение основного заболевания и специальное восстановительное обучение.

Общие сведения

Афазия – распад, утрата уже имевшейся речи, вызванная локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. В отличие от алалии , при которой речь не формируется изначально, при афазии возможность вербального общения утрачивается после того, как речевая функция уже была сформирована (у детей старше 3-х лет или у взрослых). У больных с афазией имеет место системное нарушение речи , т. е. в той или иной степени страдает экспрессивная речь (звукопроизношение, словарь, грамматика), импрессивная речь (восприятие и понимание), внутренняя речь, письменная речь (чтение и письмо). Кроме речевой функции также страдает сенсорная, двигательная, личностная сфера, психические процессы, поэтому афазия относится к числу наиболее сложных расстройств, изучением которого занимаются неврология , логопедия и медицинская психология.

Причины афазии

Афазия является следствием органического поражения коры речевых центров головного мозга. Действие факторов, приводящих к возникновению афазии, происходит в период уже сформировавшейся у индивида речи. Этиология афазического расстройства накладывает отпечаток на его характер, течение и прогноз.

В ряду причин афазии наибольший удельный вес занимают сосудистые заболевания головного мозга – геморрагические и ишемические инсульты . При этом у больных, перенесших геморрагический инсульт , чаще отмечается тотальный или смешанный афазический синдром; у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, - тотальная, моторная или сенсорная афазия.

Кроме этого, к афазии могут привести черепно-мозговые травмы , воспалительные заболевания мозга (энцефалит , лейкоэнцефалит , абсцесс), опухоли головного мозга , хронические прогрессирующие заболевания ЦНС (очаговые варианты болезни Альцгеймера и болезни Пика), операции на головном мозге .

К факторам риска, повышающим вероятность возникновения афазии, относятся пожилой возраст, семейный анамнез, атеросклероз сосудов головного мозга , гипертоническая болезнь , ревматические пороки сердца , перенесенные транзиторные ишемические атаки , травмы головы.

Тяжесть синдрома афазии зависит от локализации и обширности очага поражения, этиологии нарушения речи, компенсаторных возможностей, возраста пациента и преморбидного фона. Так, при опухолях головного мозга афазические расстройства нарастают постепенно, а при ЧМТ и ОНМК развиваются резко. Внутримозговое кровоизлияние сопровождается более тяжелыми нарушениями речи, чем тромбоз или атеросклероз. Восстановление речи у молодых пациентов с травматическими афазиями происходит быстрее и полнее за счет большего компенсаторного потенциала и т. д.

Классификация афазии

Попытки систематизации форм афазии на основании анатомических, лингвистических, психологических критериев неоднократно предпринимались различными исследователями. Однако в наибольшей степени запросам клинической практики удовлетворяет классификация афазии по А.Р. Лурия, учитывающая локализацию очага поражения в доминантном полушарии - с одной стороны и характер возникающих при этом нарушений речи – с другой. В соответствии с данной классификацией различают моторную (эфферентную и афферентную), акустико-гностическую, акустико-мнестическую, амнестико-семантическую и динамическую афазию.

Коррекция афазии

Коррекционное воздействие при афазии складывается из медицинского и логопедического направления. Лечение основного заболевания, вызвавшего афазию, проводится под наблюдением невролога или нейрохирурга ; включает в себя медикаментозную терапию, при необходимости – хирургическое вмешательство, активную реабилитацию (ЛФК , механотерапию , физиотерапию, массаж).

Восстановление речевой функции проводится на логопедических занятиях по коррекции афазии , структура и содержание которых зависит от формы нарушения и этапа восстановительного обучения. При всех формах афазии важно вырабатывать у больного установку на восстановление речи, развивать сохранные периферические анализаторы, вести работу над всеми сторонами речи: экспрессивной, импрессивной, чтением, письмом.

При эфферентной моторной афазии главной задачей логопедических занятий становится восстановление динамической схемы произношения слов; при афферентной моторной афазии – дифференциация кинестетических признаков фонем. При акустико-гностической афазии необходимо работать над восстановлением фонематического слуха и понимания речи; при акустико-мнестической – над преодолением дефектов слухоречевой и зрительной памяти. Организация обучения при амнестико-семантической афазии направлена на преодоление импрессивного аграмматизма; при динамической афазии – на преодоление дефектов внутреннего программирования и планирования речи, стимуляцию речевой активности.

Коррекционную работу при афазии следует начинать с первых дней или недель после перенесенного инсульта или травмы, как только разрешит врач. Раннее начало восстановительного обучения позволяет предотвратить фиксацию патологических речевых симптомов (речевого эмбола, парафазий, аграмматизма). Логопедическая работа по восстановлению речи при афазии продолжается 2-3 года.

Прогноз и профилактика афазии

Логопедическая работа по преодолению афазии очень длительная и трудоемкая, требующая сотрудничества логопеда, лечащего врача, пациента и его близких. Восстановление речи при афазии протекает тем успешнее, чем раньше начата коррекционная работа. Прогноз восстановления речевой функции при афазии определяется локализацией и размером области поражения, степенью речевых расстройств, сроком начала восстановительного обучения, возрастом и общим состоянием здоровья пациента. Лучшая динамика наблюдается у больных молодого возраста. Вместе с тем, акустико-гностическая афазия, возникшая в возрасте 5-7 лет, может привести к полной утрате речи или последующему грубому нарушению речевого развития (ОНР). Спонтанный выход из моторной афазии иногда сопровождается возникновением заикания .

Профилактика афазии заключается, прежде всего, в предупреждении сосудистых мозговых катастроф и ЧМТ, своевременном выявлении опухолевых поражений мозга.

Большой вклад по разработке принципов и приемов преодоления афазии внесли Э. С. Бейн, М. К. Бурлакова (Шохор-Троцкая), Т. Г. Визель, А. Р. Лурия, Л. С. Цветкова.

В логопедической работе по преодолению афазии используются общие дидактические принципы обучения (наглядность, доступность, сознательность и т. п.), однако в связи с тем, что восстановление речевых функций отличается от формирующего обучения, что высшие корковые функции уже говорящего и пишущего человека организованы несколько иначе, чем у начинающего говорить ребенка (А. Р. Лурия, 1969, Л. С. Выготский, 1984), при разработке плана коррекционно-педагогической работы следует придерживаться следующих положений:

1. После завершения обследования больного, логопед определяет, какая область второго или третьего «функционального блока» мозга больного пострадала в результате инсульта или травмы, какие области мозга больного сохранены: у большинства больных с афазией оказываются сохранными функции правого полушария; при афазиях, возникающих при поражении височной или теменной долей левого полушария, прежде всего используются планирующие, программирующие и контролирующие функции левой лобной доли, обеспечивающие принцип сознательности восстановительного обучения. Именно сохранность функций правого полушария и третьего «функционального блока» левого полушария позволяет воспитать у больного установку на восстановление нарушенной речи. Продолжительность логопедических занятий с больными при всех формах афазии составляет два-три года систематических (в стационаре и амбулаторно) занятий. Однако нельзя информировать больного о столь долгом сроке восстановления функций речи.

2. Выбор приемов коррекционно-педагогической работы зависит от этапа, или стадии восстановления речевых функций. В первые дни после инсульта работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. Используются методики, растормаживающие речевые функции и предупреждающие на раннем этапе восстановления такие речевые расстройства как аграмматизм типа «телеграфного стиля» при эфферентной моторной афазии и обилие литеральных парафазии при афферентной моторной афазии. На более поздних этапах восстановления речевых функций больному объясняется структура и план занятий, даются средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания и т. п.

3. Коррекционно-педагогическая система занятий предполагает такой выбор приемов работы, который позволил бы либо восстановить первично нарушенную предпосылку (при ее неполной поломке), либо реорганизовать сохранные звенья речевой функции. Например, компенсаторное развитие акустического контроля при афферентной моторной афазии - это не просто замещение нарушенного кинестетического контроля акустическим для восстановления письма, чтения и понимания, а развитие сохранных периферийно расположенных анализаторных элементов, постепенное накопление возможности их использования для деятельности дефектной функции. При сенсорной афазии процесс восстановления фонематического слуха осуществляется путем использования сохранной оптической, кинестетической, а главное, смысловой дифференциации слов, близких по звучанию.

4. Независимо от того, какая первичная нейропсихологическая предпосылка оказывается нарушенной, при любой форме афазии ведется работа над всеми сторонами речи: над экспрессивной речью, пониманием, письмом и чтением.

5. При всех формах афазии восстанавливается коммуникативная функция речи, развивается самоконтроль за ней. Лишь при понимании больным характера своих ошибок можно создать условия для его контроля за своей речью, за планом повествования за коррекцией литеральных или вербальных парафазии и т. п.

6. При всех формах афазии ведется работа над восстановлением словесных понятий, включением их в различные словосочетания.

7. В работе используются развернутые внешние опоры и постепенная их интериоризация по мере перестройки и автоматизации нарушенной функции. К таким опорам относятся при динамической афазии схемы предложения и метод фишек, позволяющие восстанавливать самостоятельное развернутое высказывание, при других формах афазии - схема выбора способов артикуляции при произвольной организации артикуляторных укладов фонем, схемы, используемые для преодоления импрессивного аграмматизма.

Динамика восстановления нарушенных речевых функций зависит от места и объема очага поражения, от формы афазии, сроков начала восстановительного обучения и преморбидного уровня больного.

При афазиях, возникших вследствие кровоизлияния в мозг, речь восстанавливается лучше, чем при тромбоэмболии сосудов головного мозга или обширных травмах мозга. Афазические расстройства у 5-6 летних детей (в большинстве случаев травматического происхождения) преодолеваются быстрее, чем у школьников и взрослых.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента инсульта или травмы по разрешению врача и под его контролем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути. Восстановление нарушенных психических функций достигается при длительных логопедических занятиях.

При афазии проводятся индивидуальные и групповые логопедические занятия. Индивидуальная форма работы считается основной, так как именно она обеспечивает максимальный учет речевых особенностей больного, тесный личный контакт с ним, а также большую возможность психотерапевтического воздействия. Длительность каждого занятия на раннем этапе после инсульта в среднем от 10 до 15 минут 2 раза в день, на поздних этапах - 30-40 минут не реже 3 раз в неделю. Для групповых занятий (три - пять человек) с однотипными формами речевых расстройств и относительно одинаковой стадией восстановления речи время занятий 45-50 минут.

Логопед должен разъяснить родным особенности личности больного, связанные с тяжестью заболевания. На конкретных примерах объясняется обязательность его посильного участия в жизни семьи. Даются инструкции для работы по восстановлению речи.

При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4 и т. п.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуществляется созданием для больных программ высказывания с помощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь».

Восстановлению линейного развертывания высказывания содействует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной картинке или в вопрос к соответствующей ситуации , обсуждаемой на занятии.

Другим приемом восстановления структуры высказывания является использование опорных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5-б слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добавляет слова в нужной грамматической форме.

Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок.

При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно передать кому-либо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсуждении художественного произведения, телепередач.

При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, незаглядывая в него. Таким образом, происходит интериори-зация плана при пересказе прочитанного.

При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. Затем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне. Интонационно логопед выделяет предикат высказывания, собирая внимание больного на том или ином фрагменте. Позже ему предлагается выполнить как однозвеньевые, так и многозвеньевые инструкции.

По мере воспитания внимания больного к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности переключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую.

Параллельно с восстановлением экспрессивной, устной речи ведется работа по восстановлению в тексты пропущенных предлогов, глаголов, наречий; письменно составляются предложения по опорным словам, ответы на вопросы к текстам, пишутся сочинения по сериям картинок, заявления, доверенность на получение пенсии, письма знакомым и т. д.

Логопед в процессе индивидуальной и коллективной работы с больными с афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы коррекционно-педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт.

Разберем подробнее.

Обучение распределяется на стадии.

Предварительная стадия.
Основные задачи:

1. Развитие общей двигательной активности. Планируются ежедневная утренняя гимнастика для рук, ног, туловища.

Включение в занятие логоритмики. Драматизация.
Инсценировки с использованием паралингвистических средств языка (пантомимы).

Все эти мероприятия позволяют в какой-то мере восстановить мелодику.
2. Восстановление ритмико-мелодической стороны речи. Отрабатывается ритмическое произнесение отдельных фраз используются такие опоры как картинка, отстукивание, отхлопывание ритма предложения. Выделяется логическое ударение. Постепенно опоры снимаются; одно и тоже предложение отрабатывается с разной интонацией. Большое внимание уделяется ритмизированию отдельных слов. Слово отстукивается, отхлопывается, ударный слог выделяется голосом. Придумываются слова с одинаковой ритмической структурой.

I стадия обучения.

Основные задачи:

1) актуализация слов-глаголов;
2) расширение валентности слов-глаголов;
3) расширения значения слов-глаголов.

^ Система приемов.

1. Дается задание составить сетку предикативных связей для слов, обозначающих действия.
1 операция – дается слово-глагол, например, «идет», Вопрос «Кто?» «Что?» – дается ряд сюжетных картинок.

Задача: отобрать картинки, которые присуще слову идет.

2 операция. Отобрав картинки, пациент должен найти их вербальное словесное обозначение. «Снег, человек, поезд».

3 операция. Пациент называет предметы или явления, затем составляет отношения слов и в виде схемы записывает в тетрадь. Идет КТО? Что? – Человек, Снег, Дождь.

Дается задание составить сетку предикативных связей для слов, обозначающих предмет или явление.

Дается слово предмет. Дождь, Что делает? – серия сюжетных картинок.

Задача: отобрать картинки, изображающие действия

Отобрав картинку, пациенты должны найти вербальное, т.е. словесное обозначение. Пациент называет слово – действия, а затем составляет отношения слов и в виде схем записывает в тетрадь. Ко второму приему переходим тогда, когда отработали 1 прием и т.д. Сначала сопряжено, затем отраженно, и полусамостоятельно.

Расширение ранее отработанных сеток в значении слов. С этой целью используется метод последовательного наращивания смысловых связей и значений слов. Например: Дождь - Идет, Стучит, Шумит / Что делает? Человек, дождь, время / Кто? Работает, отдыхает, читает. \ Шумит Дятел, Улица, Малыш / долбит и т.д.

Актуализируется большое количество новых слов. Расширяются ассоциативные связи, валентности, выстраивают предложения. А сама сетка создает структуру предложения. Далее: актуализация слов-глаголов идет в работе с синонимами, антонимами, широко используются различные способы словообразования.

Таким образом, работа, проделанная на данной стадии подготавливает решение основной задачи – это умение структурировать.

^ II стадия обучения .

Задача: Восстановление связного высказывания.

Работа делится на два этапа.

I этап – Для структурирования предложения применяется метод вынесения линейной схемы предложения во вне – метод фишек. Суть метода: пациенту предъявляется картинка. Что делать? Девочка ловит мяч. Под картинками выкладывается ряд карточек-фишек. Каждая карточка фишка обозначает, а все вместе составляют линейную схему предложения.

Пациента вооружают рабочей программой:

1. Посмотрите на картинку и подумайте о ее содержании.
2. Разбейте картинку на смысловые части (слова) и обведи их карандашом.
3. Соедините стрелками те части картинки, которые связаны между собой по содержанию (девочка, мяч).
4. Подумайте о глаголе, который вы изобразите стрелкой.
5. Подсчитайте кол-во слов в вашем предложении.
6. Проверьте, соответствует ли количеству слов в предложении количество карточек-фишек.
7. Фиксируя пальцем каждую карточку-фишку глядя на картинку, громко произнесите фразу.

В начале этот метод выполняется сопряжено с логопедом, а когда пациент усвоит это действие, можно работать самостоятельно. Важно, чтобы он понимал, что с фиксацией фишки он понимает дальнее действие. Постепенно опоры как бы убираются, сначала убираются карточки-фишки. Схему предложения производим движением пальца, затем линейную схему предложения воспроизводит движением глаз. Таким образом, такие внешние опоры как картинка, карточки-фишки, движение глаз оказывают существенную помощь в структурировании предложения.

В чем психологическая сущность?
1. карточки-фишки материализуют линейную пространственную схему предложения.
2. карточки-фишки расчленяют фразу на отдельные элементы.
3. Карточки-фишки материализуют количественный состав фразы.
4. Карточки-фишки позволяют определить последовательность элементов во фразе.
II этап – Составление схемы целого высказывания. Оно имеет более сложную психологическую структуру. Для восстановления высказывание выносится во вне: замысел высказывания, т.е. содержание, план и опорные слова. Для материализации замысла используется вначале сюжетная картинка, затем текст и в конце – заданный замысел.

Программа № 1.
Дается сюжетная картинка

Графические карточки с базовыми словами и ставиться задача - связный пересказ сюжета картинки.
Задается алгоритм работы:

1. Возьмите картинку и подумайте о ее содержании.
2. Разделите картинку на смысловые части (предложения).
3. Разделите первую смысловую часть картинки на подчасти. (Девочки катаются на санках).
4. Соедините стрелками те части картинки, которые связаны м/д собою.
5. Подумайте о глаголе, который вы изобразили стрелкой.
6. Проверьте, все ли вы правильно сделали.
7. Отберите нужные слова и составьте предложения.

Точно также Со 2, 3 ,4 частью картинки. Затем немного усложняем работу. Даются более сложные картинки и пациенты работают самостоятельно. Иногда отрабатывается 300-500 картинок.

Программа № 2

Предполагает пересказ теста. В начале простые тексты по типу.
*Лодка причалила к берегу. Берег усыпан гальками.
* Мишка любил мед. Мед лежал в ульях. Ульи стояли в кустах. В кустах летали пчелы.

Текст цепной организации. Дается графический план текста и даются предметные картинки к данному тексту.

На панно выкладываются предметные картинки, относящиеся и не относящиеся к тексту. Идет первое прочтение текста, затем планируется второе, но с дополнительным заданием. Они должны отобрать все предметные картинки, относящиеся к содержанию. Затем планируется 3 прочтение и дается задание разложить картинку в графическом плане, таким образом, получается предметный графический план и поэтому графическому плану начинается пересказ.

Занимаемся длительное время. Работа с этими текстами варьируется, задание усложняется. Несколько заданий. Нужно составить несколько вариантов рассказа по одной и той же графической схеме.

1. словесный повтор можно заменить местоимением, синонимами.
2. Надо поработать над вариативностью глагольной лексики. Составляем рассказы по частично составленной программе, например, убираем только одно слово, а можно убрать целое линейное предложение или конец или начало. На этих текстах мы сидим длительное время. Здесь они улавливают динамику. Затем переходят к более сложным текстам. Тексты не цепной организации, а параллельной связи. Затем уже даются готовые тексты параллельной организации. По этим текстам учим составлять план пересказа.

1. разбейте текст на смысловые части.
2. отделите одну смысловую часть от другой – карандашом
3. вычлените главную мысль первой части рассказа. Подчеркните слова, выражающие эту мысль.
4. придумайте и запишите заголовок к этой части рассказа.

Можно использовать слова из текста. И по такой программе идет разбор каждой смысловой части.

Текст вначале пересказывается по частям, а затем в целом. Им нужно обязательно записать, изложить пересказанное на бумаге, все вновь прочитать, хорошо записать на магнитофон и прослушать. Обязательно на начальных этапах дается образец пересказа. Можно отдельные смысловые части разбить на подчасти и озаглавить их.

Программы на заданную тему по замыслу. Таким образом, из всех программ пациент усваивает следующие:

1. Ориентировку в общем с одной картинки, текста, замысла.
2. Ориентировку в составлении общего плана высказывания, а именно научаются вычленять основные, смысловые части.

• Научаются устанавливать связи, смысловые связи между этими частями.
• Подбирать базовые слова для высказывания.

1. Они усваивают ориентировку в составлении предложений по каждому пункту плана.
   Таким образом, овладев этими умениями они начинают самостоятельно составлять сообщения, высказывания. Дома рекомендуется широко использовать аудиовидеоальную методику или видеометодику. То есть задаются вопросы по содержанию, а пациенты отвечают.