Nájdených 15 chorôb so symptómom História traumatického poranenia mozgu... Nepotrebné môžete vylúčiť zadaním ďalších symptómov a testov do kontroly symptómov.

Možné objasnenia

Choroby, pri ktorých sa tento príznak vyskytuje

Sekcia "Príznaky" sa práve vytvára.

Diagnóza podľa symptómov

Zistite svoje pravdepodobné ochorenia a ku ktorému lekárovi by ste mali ísť.

Traumatické zranenie mozgu

Traumatické poranenie mozgu - poškodenie kostí lebky a / alebo mäkkých tkanív (meningy, mozgové tkanivo, nervy, krvné cievy). Podľa povahy poranenia sa rozlišuje uzavretý a otvorený, penetrujúci a neprenikajúci TBI, ako aj otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu. Klinický obraz traumatického poškodenia mozgu závisí od jeho povahy a závažnosti. Hlavnými príznakmi sú bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť a vracanie, strata vedomia, poruchy pamäti. Kontúzia mozgu a intracerebrálny hematóm sú sprevádzané fokálnymi príznakmi. Diagnóza traumatického poranenia mozgu zahŕňa anamnézu, neurologické vyšetrenie, röntgen lebky, CT alebo MRI mozgu.

Traumatické zranenie mozgu

Traumatické poranenie mozgu - poškodenie kostí lebky a / alebo mäkkých tkanív (meningy, mozgové tkanivo, nervy, krvné cievy). Klasifikácia TBI je založená na jeho biomechanike, type, type, povahe, tvare, závažnosti poranenia, klinickej fáze, dobe liečenia, ako aj výsledku poranenia.

Podľa biomechaniky sa rozlišujú tieto typy TBI:

• nárazuvzdorný (rázová vlna sa šíri z miesta prijatého šoku a prechádza mozgom na opačnú stranu s rýchlymi poklesmi tlaku);
• zrýchlenie-spomalenie (pohyb a rotácia mozgových hemisfér vo vzťahu k pevnejšiemu mozgovému kmeňu);
• kombinované (súčasné pôsobenie oboch mechanizmov).

Podľa typu poškodenia:

• fokálne (charakterizované lokálnym makroštrukturálnym poškodením drene, s výnimkou oblastí deštrukcie, malých a veľkých fokálnych krvácaní v oblasti nárazu, protinárazu a rázovej vlny);
• difúzne (napätie a šírenie primárnymi a sekundárnymi zlommi axónov v semiovalnom centre, corpus callosum, subkortikálne útvary, mozgový kmeň);
• kombinované (kombinácia fokálneho a difúzneho poškodenia mozgu).

Podľa genézy porážky:

• primárne lézie: fokálne modriny a pomliaždené poranenia mozgu, difúzne axonálne poranenia, primárne intrakraniálne hematómy, ruptúry trupu, mnohopočetné intracerebrálne krvácania;
• sekundárne lézie:

1. v dôsledku sekundárnych intrakraniálnych faktorov (oneskorené hematómy, poruchy cerebrospinálnej tekutiny a krvného obehu v dôsledku intraventrikulárneho alebo subarachnoidálneho krvácania, edém mozgu, hyperémia atď.);
2. v dôsledku sekundárnych extrakraniálnych faktorov (arteriálna hypertenzia, hyperkapnia, hypoxémia, anémia atď.)

Podľa typu sú TBI klasifikované na: uzavreté - poškodenie, ktoré neporušuje integritu pokožky hlavy; zlomeniny kostí lebečnej klenby bez poškodenia priľahlých mäkkých tkanív alebo zlomenina spodiny lebečnej s rozvinutou likvoreou a krvácaním (z ucha alebo nosa); otvorený nepenetrujúci TBI - bez poškodenia dura mater a otvorený penetrujúci TBI - s poškodením dura mater. Okrem toho sa rozlišuje izolované (absencia akéhokoľvek extrakraniálneho poškodenia), kombinované (extrakraniálne poškodenie v dôsledku mechanickej energie) a kombinované (súčasné vystavenie rôznym energiám: mechanické a tepelné / radiačné / chemické) traumatické poškodenie mozgu.

Podľa závažnosti sa TBI delí na 3 stupne: mierny, stredný a ťažký. Pri korelácii tejto rubrikácie s Glasgowskou škálou kómy sa mierna kraniocerebrálna trauma odhaduje na 13-15, stredná - na 9-12, ťažká - na 8 bodov alebo menej. Mierne traumatické poranenie mozgu zodpovedá miernemu otrasu mozgu a pomliaždenine mozgu, stredne ťažkému až stredne ťažkému pomliaždeniu mozgu, ťažkému až ťažkému pomliaždenine mozgu, difúznemu axonálnemu poraneniu a akútnej kompresii mozgu.

Podľa mechanizmu vzniku TBI sa rozlišuje primárna (úderu traumatickej mechanickej energie na mozog nepredchádza žiadna mozgová alebo mimomozgová katastrofa) a sekundárna (účinku traumatickej mechanickej energie na mozog predchádza mozgová alebo mimomozgová katastrofa). TBI u toho istého pacienta sa môže vyskytnúť prvýkrát alebo opakovane (dvakrát, trikrát).

Rozlišujú sa tieto klinické formy TBI: otras mozgu, mierne poranenie mozgu, stredne ťažké poranenie mozgu, ťažké poranenie mozgu, difúzne axonálne poškodenie a kompresia mozgu. Priebeh každého z nich je rozdelený do 3 základných období: akútne, stredné a vzdialené. Časová dĺžka periód traumatického poškodenia mozgu sa líši v závislosti od klinickej formy TBI: akútna - 2-10 týždňov, stredná - 2-6 mesiacov, vzdialená s klinickým zotavením - do 2 rokov.

Otras mozgu

Najčastejšie traumatické poškodenie mozgu (až 80% všetkých TBI).

Klinický obraz

Útlm vedomia (až na úroveň strnulosti) s otrasom mozgu môže trvať niekoľko sekúnd až niekoľko minút, ale môže úplne chýbať. Na krátky čas sa vyvinie retrográdna, kongrádna a antegrádna amnézia. Bezprostredne po traumatickom poranení mozgu dochádza k jedinému zvracaniu, dýchanie sa stáva častejšie, ale čoskoro sa vráti do normálu. Krvný tlak sa tiež normalizuje, s výnimkou prípadov, keď je anamnéza zaťažená hypertenziou. Telesná teplota počas otrasu mozgu zostáva normálna. Keď obeť nadobudne vedomie, objavujú sa sťažnosti na závraty, bolesti hlavy, všeobecnú slabosť, výskyt studeného potu, návaly tváre, tinitus. Neurologický stav v tomto štádiu je charakterizovaný miernou asymetriou kožných a šľachových reflexov, malým horizontálnym nystagmom v extrémnom abdukcii očí, miernymi meningeálnymi príznakmi, ktoré vymiznú v priebehu prvého týždňa. Pri otrase mozgu v dôsledku traumatického poranenia mozgu sa po 1,5 - 2 týždňoch zaznamená zlepšenie celkového stavu pacienta. Zachovanie niektorých astenických javov je možné.

Diagnóza

Rozpoznať otras mozgu nie je ľahká úloha pre neurológa alebo traumatológa, pretože hlavnými kritériami pre jeho diagnostiku sú zložky subjektívnych symptómov pri absencii akýchkoľvek objektívnych údajov. Je potrebné oboznámiť sa s okolnosťami úrazu s využitím informácií, ktoré majú k dispozícii svedkovia incidentu. Veľmi dôležité je vyšetrenie otoneurológom, pomocou ktorého sa určuje prítomnosť príznakov podráždenia vestibulárneho analyzátora pri absencii známok prolapsu. Vzhľadom na miernu semiotiku otrasu mozgu a možnosť výskytu podobného obrazu v dôsledku jednej z mnohých predtraumatických patológií sa pri diagnostike pripisuje osobitný význam dynamike klinických symptómov. Dôvodom pre diagnózu "otras mozgu" je vymiznutie takýchto symptómov za 3-6 dní po obdržaní traumatického poranenia mozgu. Pri otrase mozgu nie sú žiadne zlomeniny lebky. Zloženie cerebrospinálnej tekutiny a jej tlak zostávajú normálne. Na CT vyšetrení mozgu sa intrakraniálne priestory neurčujú.

Liečba

Ak obeť s traumatickým poranením mozgu nadobudne vedomie, v prvom rade mu treba dať pohodlnú horizontálnu polohu, hlavu treba mierne zdvihnúť. Osobe v bezvedomí s kraniocerebrálnou traumou treba podať tzv. „Úsporná“ poloha – pri položení na pravý bok by mala byť tvár otočená k zemi, ľavá ruka a noha pokrčené do pravého uhla v lakťových a kolenných kĺboch ​​(ak sú vylúčené zlomeniny chrbtice a končatín). Táto poloha podporuje voľný priechod vzduchu do pľúc, bráni tomu, aby jazyk klesol, zvracanie, sliny a krv sa dostali do dýchacieho traktu. Ak sú na hlave nejaké krvácajúce rany, priložte aseptický obväz.

Všetky obete s traumatickým poranením mozgu musia byť prevezené do nemocnice, kde sa po potvrdení diagnózy uložia na lôžko na dobu, ktorá závisí od klinických znakov priebehu ochorenia. Absencia známok fokálnych mozgových lézií na CT a MRI mozgu, ako aj stav pacienta, ktorý umožňuje upustiť od aktívnej medikamentóznej liečby, umožňujú vyriešiť problém v prospech prepustenia pacienta do ambulantnej liečby.

Pri otrase mozgu sa príliš aktívna medikamentózna liečba nepoužíva. Jeho hlavným cieľom je normalizovať funkčný stav mozgu, zmierniť bolesti hlavy a normalizovať spánok. Na tento účel použite analgetiká, sedatíva (zvyčajne vo forme tabliet).

Kontúzia mozgu

Mierna kontúzia mozgu sa zistí u 10-15% pacientov s traumatickým poranením mozgu. Stredná modrina je diagnostikovaná u 8-10% obetí, ťažká modrina - u 5-7% obetí.

Klinický obraz

Ľahká kontúzia mozgu je charakterizovaná stratou vedomia po traume až niekoľko desiatok minút. Po obnovení vedomia sa objavujú sťažnosti na bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť. Zaznamenáva sa retrográdna, congrade, anterográdna amnézia. Zvracanie je možné, niekedy s opakovaním. Životné funkcie sú zvyčajne zachované. Vyskytuje sa stredne závažná tachykardia alebo bradykardia, niekedy zvýšený krvný tlak. Telesná teplota a dýchanie bez výrazných odchýlok. Mierne neurologické symptómy ustúpia po 2-3 týždňoch.

Strata vedomia so stredne ťažkou kontúziou mozgu môže trvať až 5-7 hodín. Výrazne sa prejavuje retrográdna, kongrádna a anterográdna amnézia. Možné opakované vracanie a silné bolesti hlavy. Niektoré životné funkcie sú narušené. Určené bradykardiou alebo tachykardiou, zvýšeným krvným tlakom, tachypnoe bez poruchy dýchania, zvýšením telesnej teploty na subfebril. Je možný prejav meningeálnych príznakov, ako aj kmeňových príznakov: bilaterálne pyramídové príznaky, nystagmus, disociácia meningeálnych príznakov pozdĺž osi tela. Výrazné ohniskové znaky: poruchy okulomotoriky a zreníc, parézy končatín, poruchy reči a citlivosti. Po 4-5 týždňoch ustúpia.

Ťažká kontúzia mozgu je sprevádzaná stratou vedomia od niekoľkých hodín do 1-2 týždňov. Často sa kombinuje so zlomeninami kostí základne a klenby lebky, hojným subarachnoidálnym krvácaním. Zaznamenávajú sa poruchy vitálnych funkcií: porušenie dýchacieho rytmu, prudko zvýšený (niekedy nízky) tlak, tachy- alebo bradyarytmia. Možné upchatie dýchacích ciest, intenzívna hypertermia. Fokálne symptómy hemisférického poškodenia sú často maskované za kmeňovými symptómami v popredí (nystagmus, paréza pohľadu, dysfágia, ptóza, mydriáza, decerebrálna rigidita, zmeny šľachových reflexov, objavenie sa patologických reflexov chodidiel). Je možné určiť príznaky orálneho automatizmu, parézy, fokálnych alebo generalizovaných záchvatov. Obnova stratených funkcií je náročná. Vo väčšine prípadov pretrvávajú hrubé zvyškové pohybové poruchy a psychické poruchy.

Diagnóza

CT vyšetrenie mozgu je metódou voľby na diagnostikovanie pomliaždeniny mozgu. Na CT vyšetrení sa určí obmedzená oblasť nízkej hustoty, možné zlomeniny kostí lebečnej klenby, subarachnoidálne krvácanie. V prípade miernej kontúzie mozgu CT alebo špirálové CT vo väčšine prípadov odhaľuje fokálne zmeny (nekompaktné zóny nízkej hustoty s malými oblasťami so zvýšenou hustotou).

V prípade ťažkej kontúzie CT vyšetrenie určuje zóny nerovnomerného zvýšenia hustoty (striedanie oblastí so zvýšenou a zníženou hustotou). Perifokálny edém mozgu je veľmi výrazný. V oblasti najbližšej časti laterálnej komory sa vytvára hypodenzná dráha. Prostredníctvom nej sa tekutina vypúšťa s produktmi rozpadu krvi a mozgového tkaniva.

Difúzne axonálne poškodenie mozgu

Pre difúzne axonálne poškodenie mozgu je typická dlhodobá kóma po traumatickom poranení mozgu, ako aj výrazné kmeňové symptómy. Kóma je sprevádzaná symetrickou alebo asymetrickou decerebráciou alebo dekortikáciou spontánnymi a ľahko vyprovokovateľnými podnetmi (napríklad bolestivými). Zmeny svalového tonusu sú veľmi variabilné (hormetónia alebo difúzna hypotenzia). Typický prejav pyramídovo-extrapyramídovej parézy končatín, vrátane asymetrickej tetraparézy. Okrem hrubých porúch rytmu a frekvencie dýchania sa prejavujú aj vegetatívne poruchy: zvýšenie telesnej teploty a krvného tlaku, hyperhidróza atď. Charakteristickým znakom klinického priebehu difúzneho axonálneho poškodenia mozgu je premena stavu pacienta. z predĺženej kómy do prechodného vegetatívneho stavu. Začiatok takéhoto stavu je doložený spontánnym otvorením očí (zatiaľ čo nie sú žiadne známky sledovania a fixovania pohľadu).

Diagnóza

CT obraz difúzneho axonálneho poškodenia mozgu je charakterizovaný zväčšením objemu mozgu, v dôsledku čoho sú pod tlakom laterálne a III. komory, subarachnoidálne konvexitálne priestory, ako aj cisterny mozgovej základne. Často sa odhalí prítomnosť malých fokálnych krvácaní v bielej hmote mozgových hemisfér, corpus callosum, subkortikálnych a kmeňových štruktúr.

Kompresia mozgu

Kompresia mozgu sa vyvíja vo viac ako 55% prípadov traumatického poranenia mozgu. Najčastejšou príčinou kompresie mozgu je intrakraniálny hematóm (intracerebrálny, epi- alebo subdurálny). Nebezpečenstvo pre život obete predstavujú rýchlo rastúce fokálne, kmeňové a mozgové symptómy. Prítomnosť a trvanie tzv. "Light gap" - rozšírený alebo vymazaný - závisí od závažnosti stavu obete.

Diagnóza

Na CT vyšetrení sa určí bikonvexná, menej často plankonvexná ohraničená zóna so zvýšenou hustotou, ktorá prilieha k lebečnej klenbe a je lokalizovaná v rámci jedného alebo dvoch lalokov. Ak však existuje niekoľko zdrojov krvácania, zóna so zvýšenou hustotou môže mať významnú veľkosť a môže mať tvar polmesiaca.

Liečba traumatického poranenia mozgu

Keď je pacient s traumatickým poranením mozgu prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti, musia sa prijať tieto opatrenia:

• Vyšetrenie tela obete, pri ktorom odreniny, modriny, deformácie kĺbov, zmeny tvaru brucha a hrudníka, krv a/alebo výtok z uší a nosa, krvácanie z konečníka a/alebo močovej trubice a špecifický zápach z úst sú zistené alebo vylúčené.
• Komplexné RTG vyšetrenie: lebka v 2 projekciách, krčná, hrudná a drieková chrbtica, hrudník, panvové kosti, horné a dolné končatiny.
• Ultrazvuk hrudníka, ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.
• Laboratórne testy: všeobecný klinický rozbor krvi a moču, biochemický krvný test (kreatinín, močovina, bilirubín atď.), krvný cukor, elektrolyty. Tieto laboratórne štúdie sa musia v budúcnosti vykonávať denne.
• EKG (tri štandardné a šesť hrudných zvodov).
• Vyšetrenie moču a krvi na obsah alkoholu. V prípade potreby sa poraďte s toxikológom.
• Konzultácie s neurochirurgom, chirurgom, traumatológom.

Počítačová tomografia je povinná metóda vyšetrenia obetí s traumatickým poranením mozgu. Hemoragický alebo traumatický šok, ako aj nestabilná hemodynamika môžu slúžiť ako relatívne kontraindikácie jeho implementácie. Pomocou CT sa zisťuje patologické zameranie a jeho lokalizácia, počet a objem hyper- a hypodenzných zón, poloha a stupeň posunu stredných štruktúr mozgu, stav a stupeň poškodenia mozgu a lebky. určený. Ak existuje podozrenie na meningitídu, je indikovaná lumbálna punkcia a dynamická štúdia cerebrospinálnej tekutiny, čo umožňuje kontrolovať zmeny v zápalovej povahe jej zloženia.

Neurologické vyšetrenie pacienta s traumatickým poranením mozgu by sa malo vykonávať každé 4 hodiny. Na určenie stupňa poruchy vedomia sa používa glasgowská stupnica kómy (stav reči, reakcia na bolesť a schopnosť otvoriť / zatvoriť oči). Okrem toho sa zisťuje úroveň fokálnych, okulomotorických, pupilárnych a bulbárnych porúch.

Obeť s poruchou vedomia 8 bodov alebo menej na Glasgowovej stupnici vykazuje tracheálnu intubáciu, vďaka ktorej je udržiavaná normálna oxygenácia. Útlm vedomia až na úroveň stuporov alebo kómy je indikáciou pre pomocnú alebo riadenú mechanickú ventiláciu (aspoň 50 % kyslíka). S jeho pomocou sa udržiava optimálne okysličenie mozgu. U pacientov s ťažkým traumatickým poranením mozgu (hematómy, edém mozgu atď.) je potrebné monitorovať vnútrolebečný tlak, ktorý sa musí udržiavať pod 20 mm Hg. Na tento účel sa predpisuje manitol, hyperventilácia a niekedy aj barbituráty. Na prevenciu septických komplikácií sa používa eskalačná alebo deeskalačná antibiotická terapia. Na liečbu posttraumatickej meningitídy sa používajú moderné antimikrobiálne lieky schválené na endolumbálnu aplikáciu (vankomycín).

Pacienti by mali začať kŕmiť najneskôr 3 až 3 dni po TBI. Jeho objem sa zväčšuje postupne a na konci prvého týždňa, ktorý uplynul odo dňa traumatického poranenia mozgu, by mal pokryť 100 % kalorickej potreby pacienta. Spôsob kŕmenia môže byť enterálny alebo parenterálny. Na zmiernenie epileptických záchvatov sa predpisujú antikonvulzíva s minimálnou titráciou dávky (levetiracetam, valproát).

Indikáciou pre operáciu je epidurálny hematóm s objemom nad 30 cm³. Bolo dokázané, že metódou poskytujúcou najkompletnejšiu evakuáciu hematómu je transkraniálne odstránenie. Chirurgickej liečbe podlieha aj akútny subdurálny hematóm s hrúbkou nad 10 mm. U pacientov v kóme sa akútny subdurálny hematóm odstráni pomocou kraniotómie, pričom sa ponechá alebo odstráni kostný lalok. Povinnou chirurgickou liečbou je aj epidurálny hematóm s objemom väčším ako 25 cm³.

Prognóza traumatického poškodenia mozgu

Otras mozgu je prevažne reverzibilná klinická forma traumatického poranenia mozgu. Preto vo viac ako 90% prípadov otrasu mozgu je výsledkom choroby zotavenie obete s úplným obnovením pracovnej kapacity. U niektorých pacientov sa po akútnom období otrasu mozgu zaznamenajú určité prejavy post-otrasového syndrómu: zhoršené kognitívne funkcie, nálada, fyzická pohoda a správanie. Za 5-12 mesiacov po traumatickom poranení mozgu tieto symptómy vymiznú alebo sú výrazne vyhladené.

Prediktívne hodnotenie ťažkého traumatického poranenia mozgu sa vykonáva pomocou Glasgowskej škály výsledkov. Zníženie celkového počtu bodov na stupnici Glasgow zvyšuje pravdepodobnosť nepriaznivého výsledku ochorenia. Analýzou prognostického významu vekového faktora možno konštatovať, že má významný vplyv na invaliditu aj úmrtnosť. Nepriaznivým prognostickým faktorom je kombinácia hypoxie a arteriálnej hypertenzie.

Traumatické poranenie mozgu - liečba v Moskve

Adresár chorôb

Nervové choroby

Najnovšie správy

• © 2018 "Krása a medicína"

slúži len na informačné účely

a nenahrádza kvalifikovanú lekársku starostlivosť.

Traumatické zranenie mozgu

Zostavil: kandidát lekárskych vied docent V.L. Melnikov, čl. učiteľ Matrosov M.G.

Traumatické poranenia mozgu sú jedným z najčastejších poranení a tvoria > 40 % z ich celkového počtu, úmrtnosť pri ťažkých poraneniach lebky a mozgu dosahuje 70 – 80 %. Mechanizmus traumatického poškodenia mozgu môže byť priamy a nepriamy. Príkladom nepriameho mechanizmu je traumatické poranenie mozgu spôsobené pádom z výšky na nohy alebo na panvu. Keď kostra pristane a prestane sa hýbať, zdá sa, že lebka je zotrvačnosťou tlačená na chrbticu a môže dôjsť k zlomenine spodiny lebečnej. Ak sa tak nestane, lebka sa zastaví a mozog, ktorý pokračuje v pohybe, narazí na základňu a vyčnievajúce kosti.

Klasifikácia traumatického poranenia mozgu Tab.1.

1. Otras mozgu

I. Poškodenie mäkkých tkanív hlavy bez známok poranenia mozgu

2. Pomliaždenie mozgu (1, 2, 3 stupne)

2. Poškodenie mäkkých tkanív hlavy s poruchou funkcie mozgu (otras mozgu, pomliaždenie, kompresia).

3. Kompresia mozgu na pozadí jeho pomliaždeniny.

3. Poškodenie mäkkých tkanív hlavy, kostí lebečnej klenby a mozgu (pomliaždenie, stlačenie) - penetrujúce a nepenetrujúce.

4. Kompresia mozgu bez sprievodnej kontúzie.

4. Zlomenina spodiny lebečnej (kontúzia a kompresia).

5. Poškodenie kostí lebečnej klenby a mozgu (kontúzia, kompresia).

Syndrómy: Hypertenzný - tlak likvoru je zvýšený. Hypotenzívny - tlak cerebrospinálnej tekutiny je znížený. Normotenzný - tlak cerebrospinálnej tekutiny sa nemení.

Diagnostika traumatického poranenia mozgu: Existujú štyri hlavné skupiny klinických symptómov: mozgové, lokálne, meningeálne a mozgové.

Všeobecné cerebrálne symptómy. Ich tvorba je založená na funkčných (reverzibilných) zmenách v substancii mozgu. Tieto príznaky, ktoré sa objavia po traume, postupne ustupujú a nakoniec zmiznú bez stopy. Tie obsahujú:

1. Strata vedomia. Postupuje podľa kmeňového typu a vyznačuje sa tromi formami prejavu: a) omráčenie – prejavuje sa krátkodobým porušením orientácie, po ktorom nasleduje mierna ospalosť. Osobitná pozornosť by sa mala venovať tejto forme poruchy vedomia, pretože obete zostávajú na nohách a stav omráčenia nepovažujú za stratu vedomia; b) stupor - závažnejší stupeň poruchy vedomia, pri ktorom stále dochádza k reakcii na hrubé podnety (bolesť, hlasný krik) vo forme koordinovaných ochranných pohybov, otvárania očí; c) kóma - prostrácia s úplnou stratou vnímania okolitého sveta, prehĺbenie, charakterizované adynamiou, atóniou, areflexiou, útlakom vitálnych funkcií.

2. Strata pamäti (amnézia). Môže to byť: retrográdna, keď si pacienti nepamätajú udalosti bezprostredne predchádzajúce úrazu; anterográdna - strata pamäti na udalosti, ku ktorým došlo po zranení; anteroretrográdna - kombinovaná forma straty pamäti na udalosti pred a po úraze.

Bolesť hlavy. Existuje rozliaty aj lokálny charakter bolesti, prasknutie alebo stlačenie hlavy.

Závraty. Nestabilita v pozícii Romberga.

Nevoľnosť, vracanie. Nevoľnosť môže byť podľa druhu a charakteru poranenia krátkodobá s jedným alebo dvomi zvracaniami a predĺžená s častým zvracaním až neodbytná.

Mann-Gurevichov symptóm je pozitívny. Lekár vyzve pacienta, aby očami bez otáčania hlavy sledoval akýkoľvek predmet v ruke a vykoná niekoľko (3-5) oscilačných pohybov predmetu vo frontálnej rovine. Ak sa pohoda pacienta zhoršila, cerebrálne a autonómne prejavy sa zintenzívnili, objavila sa tachykardia, symptóm sa považuje za pozitívny.

7. Vegetatívne príznaky... Slabosť, hluk alebo zvonenie v ušiach, bledosť alebo hyperémia kože, jej zvýšená vlhkosť alebo suchosť, labilita pulzu a iné vegetatívne prejavy.

Lokálne (sú tiež fokálne) príznaky. Dôvod ich vzhľadu spočíva v organickom poškodení ktorejkoľvek časti mozgu a strate funkcie v zóne jeho inervácie. Klinicky podmienené miestne znaky nie sú nič iné ako paréza, paralýza, poruchy zmyslového vnímania a zhoršená funkcia zmyslových orgánov. Napríklad: motorická alebo senzorická afázia, anizokária, sploštenie nasolabiálnej ryhy, deviácia jazyka, monoparéza končatín, hemiparéza atď.

Meningeálne (škrupinové) príznaky. Sú výsledkom podráždenia mozgových blán priamo traumou (modriny, prasknutia) tlakom úlomkov kostí, cudzích telies, hematómov (tvrdá plena má baroreceptory), krvi, infekcie a iných zložiek. Typické výrazné meningeálne symptómy možno zistiť už pri externom vyšetrení pacienta. Zaujme nútenú pozíciu, leží na boku s hlavou odhodenou dozadu a nohami ohnutými v kolenných a bedrových kĺboch ​​(póza „spúšťača“). Fotofóbia je ďalšou charakteristickou črtou. Postihnutý sa snaží odvrátiť od zdroja svetla alebo si zakryje tvár prikrývkou. Zaznamenáva sa zvýšená excitabilita a záchvat sa môže stať extrémnou reakciou na hrubé podnety.

Pacienti sa sťažujú na intenzívnu bolesť hlavy, ktorá sa zhoršuje pohybom hlavy. Lokalizácia bolesti - čelné a okcipitálne oblasti s ožiarením na krk alebo očné buľvy. Často sa obávajú bolesti v očných bulvách. Pri podráždení mozgových blán sa pozoruje nevoľnosť a zvracanie, ktoré sa opakuje a je oslabujúce.

Patognomickými meningeálnymi znakmi sú stuhnutosť okcipitálnych svalov a pozitívne symptómy Kerniga a Brudzinského. Charakteristické je zvýšenie telesnej teploty až na 39-40 ° C, najmä ak sa pripojí infekcia.

Kmeňové príznaky. Svojou genézou sa nelíšia od lokálnych, ale poškodenie sa týka len mozgového kmeňa a jeho štruktúr, ktoré regulujú životné funkcie. Poranenie mozgového kmeňa môže byť primárne, alebo k nemu dochádza v dôsledku dislokácie mozgu a zachytenia mozgového kmeňa do otvoru cerebelárneho tentoria alebo do tylovo-cervikálneho durálneho lievika.

Kmeňové symptómy sa delia na nehorné, dolné a dislokačné.

Horný kmeň(mezodiencefalický syndróm) je charakterizovaný poruchou vedomia vo forme omráčenia alebo strnulosti. Poruchy dýchania sú mierne - tachypnoe a "usporiadané dýchanie", keď sa trvanie nádychu a výdychu zhoduje. Kardiovaskulárne poruchy spočívajú v zvýšení srdcovej frekvencie až na 120 za minútu. a zvýšenie krvného tlaku až na 200/100 mm Hg.

Príznaky horného mozgového kmeňa zahŕňajú veľké množstvo okulomotorických porúch. Ide o príznak „plávajúceho pohľadu“, divergencie vo vertikálnej a horizontálnej rovine, konvergencie, parézy pohľadu atď.

Svalový tonus je vysoký, reflexy sú revitalizované alebo zvýšené, objavujú sa obojstranné patologické reflexy z chodidiel (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Prehĺtanie nie je narušené. Telesná teplota je vysoká.

Spodná stopka(bulbárny) syndróm je charakterizovaný ťažším stavom. Chýba vedomie – kóma. Respiračná tieseň dosahuje extrémny stupeň, vyskytujú sa patologické formy dýchania. Pulz je slabý a rýchly. Krvný tlak klesá na 70/40 mm Hg. a nižšie. Zreničky sú široké, reakcia na svetlo je jemná. Prehĺtanie je vážne narušené. Termoregulácia je znížená.

Dislokačný syndróm- Ide o rýchly prechod od syndrómu hornej stonky k syndrómu dolnej stonky v dôsledku zachytenia mozgu.

Môže dôjsť k traumatickému poraneniu mozgu so zvýšenou, normálnou resp znížený tlak likvor, v závislosti od toho, aké hyper-, normo- a hypotenzné syndrómy sa rozlišujú. Diagnózu syndrómu možno vykonať na základe klinických prejavov a pomocou pomocných metód.

Hypertenzný syndróm sa vyskytuje u 65 % pacientov s traumatickým poranením mozgu. Častejšie u starších ľudí. Prebieha prepukajúcou bolesťou hlavy, vysokým krvným tlakom, bradykardiou. Pozitívnym príznakom je "zdvihnutá hlava" (vankúš) - pacienti zaujímajú nútenú polohu so zdvihnutým koncom hlavy, pretože zvýšená poloha znižuje bolesť hlavy.

Traumatické poškodenie mozgu s hypotenzným syndrómom sa vyskytuje u 25% obetí. Pokles tlaku cerebrospinálnej tekutiny sa častejšie pozoruje u mladých ľudí, pokračuje s kompresívnou bolesťou hlavy, s normálnym alebo nízkym krvným tlakom, tachykardiou. Vyjadrené vegetatívne znaky, často prejavujúce sa bledosťou, potením. Zaznamenáva sa zvýšená únava, letargia, duševné vyčerpanie. Pozitívny príznak "sklonenej hlavy" - poskytnutie polohy pacientovi Trandelenburg znižuje bolesť hlavy.

Pri lumbálnej punkcii v polohe pacienta na chrbte vyteká mozgovomiechový mok po kvapkách s frekvenciou 60 za minútu a tlak meraný manometrom je mm vodného stĺpca. Tieto čísla sa považujú za normu. Zvýšenie frekvencie kvapiek a tlaku cerebrospinálnej tekutiny sa považuje za hypertenziu, zníženie - za hypotenziu.

Lumbálna punkcia by sa mala vykonať u všetkých pacientov s otrasom mozgu a závažnejším TBI.

Ďalšie výskumné metódy

Najbežnejšou metódou je kraniografia. Pri vyšetrovaní pacientov s traumatickým poranením mozgu sú potrebné dva prieskumné kraniogramy: priame a bočné. ...

Schémy kraniogramov v prehľadových projekciách s vysvetlením sú na obr. 1.

Ryža. 1. Schéma kraniogramov vo frontálnej (A) a laterálnej (B) projekcii:

(A) 1. Pyramída. 2. Menšie krídlo hlavnej kosti. 3. Mastoidný proces. 4. Atlanto-okcipitálny

kĺb. 5. Atlantoaxiálny kĺb. 6. Čelný sínus. 7. Sagitálny šev. 8. Lambdoidná sutúra. 9. Koronálny šev. 10. Maxilárny sínus.

(B) 1. Pyramída. 2. Hlavná kosť. 3. Turecké sedlo. 4. Predná časť veľkých krídel hlavnej kosti. 5. Čelný sínus. 6. Koronálny šev. 7. Lambdoidná sutúra. 8, 9. Predná a zadná vetva meningeálnej tepny, 10. Vnútorné a vonkajšie zvukovody. 11. Tieň chrupavky ušnice. 12. Kosti nosa. 13. Záprstné kosti. 14. Maxilárny sínus

Echoencefalografia je registrácia polohy stredných štruktúr mozgu (epifýza, III komora, interhemisferická štrbina atď.) prijatím odrazeného ultrazvukového signálu (M-echo) z nich. Metóda je založená na schopnosti ultrazvuku šíriť sa v rôznych prostrediach a dávať odraz na hranici štruktúrnych útvarov s nehomogénnou akustickou impedanciou. Ultrazvuková vlna odrazená od objektu sa zaznamenáva na obrazovke echoencefalografu vo forme vrcholu umiestneného pozdĺž stredovej čiary. Pri volumetrických procesoch v lebečnej dutine (hematómy, hygromy, traumatické cysty, abscesy, nádory) sú stredové štruktúry mozgu posunuté smerom k zdravej hemisfére. Toto sa odhalí na echoencefalograme vo forme posunutia M-echa od strednej čiary o 3 mm alebo viac. Pri výrazných volumetrických procesoch, napríklad pri epi- a subdurálnych hematómoch, môže posunutie M-echa dosiahnuť 8-15 mm (obr. 2).

Normálny echogram (A). Posun stredových štruktúr a M-echo s intrakraniálnym hematómom (B)

Karotická angiografia. Táto výskumná metóda je založená na zavedení látok s vlastnosťou absorbovať röntgenové lúče do krčnej tepny, čo poskytuje viditeľnosť na röntgenovom snímku ciev v rôznych fázach cerebrálneho obehu. Zmenou náplne a umiestnenia ciev sa posudzuje stupeň porúch prekrvenia v mozgu a ich príčiny.

Počítačová tomografia je röntgenová metóda vyšetrovania pomocou počítača, ktorá umožňuje získať snímky štruktúr mozgu a kostí lebky v holistickej forme aj v rezoch s hrúbkou 3 až 13 mm. Metóda vám umožňuje vidieť zmeny a poškodenia kostí lebky, štruktúr hmoty hlavy, identifikovať intracerebrálne a intrakraniálne krvácania a oveľa viac.

Pacienti s traumatickým poranením mozgu, ak je to indikované, by mali byť vyšetrení oftalmologické a otorinoneurologické vyšetrenie.

Lumbálna punkcia sa robí na objasnenie tlaku mozgovomiechového moku, na zistenie jeho zloženia a priechodnosti mozgovomiechového moku.

Manipulácia sa vykonáva v polohe pacienta ležiaceho na boku, na pevnom stole s nohami ohnutými do brucha. Chrbát je ohnutý čo najviac. Miesto vpichu je medzera medzi III a IV bedrovými stavcami. Koža sa ošetruje jódovou tinktúrou, potom alkoholom, kým nezmiznú stopy jódu, ktorého prenikanie do driekového kanála je vysoko nežiaduce. Miesto vpichu sa anestetizuje 1% roztokom novokaínu v množstve 5-10 ml. Punkcia sa vykonáva špeciálnou ihlou s tŕňom, pričom jej priebeh smeruje striktne sagitálne a pod uhlom k čelnej rovine. Uhol zodpovedá sklonu tŕňových výbežkov. Pocit pádu ihly spravidla zodpovedá nájdeniu ihly v subarachnoidálnom priestore. Po odstránení jadra z ihly začne vytekať cerebrospinálny mok. Tlak sa meria manometrom a potom sa na výskum odoberie cerebrospinálny mok v množstve 2 ml. Pri vysokom tlaku sa má cerebrospinálny mok uvoľňovať pomaly, po kvapkách, kým sa tlak likvoru nenormalizuje.

Normálne je cerebrospinálny mok číry. U dospelého človeka obsahuje subarachnoidálny priestor a komory ml cerebrospinálnej tekutiny, ktorá sa úplne obnovuje až 6-krát denne. Je absorbovaný a namiesto toho produkovaný hlavne choroidálnymi plexusmi komôr.

Laboratórny výskum: bezfarebná transparentná kvapalina, cytóza v 1 μl - 2-3; PH - 7,35-7,80; proteín - 0,15-0,33 g / l; glukóza - 0,5-0,8 g / l.

KLINIKA A DIAGNOSTIKA JEDNOTLIVCOV

NOSOLOGICKÉ FORMY kraniocerebrálneho poranenia

Otras mozgu

Otras mozgu je spôsobený priamou alebo nepriamou mechanickou traumou, po ktorej nasledujú cerebrálne symptómy. Povaha bolesti hlavy a poloha v posteli závisí od tlaku cerebrospinálnej tekutiny a od závažnosti klinických prejavov - od závažnosti poranenia.

Môže sa objaviť nystagmus, mierna asymetria tváre v dôsledku sploštenia nasolabiálnej ryhy a ovisnutého kútika úst, odchýlky jazyka. Tieto a ďalšie lokálne „mikrosymptómy“ sa zvyčajne vyskytujú v priebehu 1-2 dní. Dlhšie pretrvávanie týchto znakov naznačuje prítomnosť mozgovej kontúzie.

Dodatočné metódy výskumu prakticky neposkytujú informácie, ktoré by spoľahlivo potvrdili diagnózu. Výnimkou je lumbálna punkcia, ktorá sa môže použiť na zistenie zmien tlaku cerebrospinálnej tekutiny.

Pri správnej liečbe sa stav pacienta do konca prvého týždňa zlepšuje a o 2-4 týždne nastáva úplná regresia klinických príznakov. Najstabilnejšie sú bolesť hlavy a symptóm Mann-Gurevich, ktorých test by sa mal použiť na určenie načasovania odpočinku v posteli. Akonáhle zmizne (stane sa negatívnym), pacienti sa môžu posadiť na posteli a potom vstať a chodiť.

Kontúzia mozgu

Kontúzia mozgu nastáva v dôsledku priamych a nepriamych mechanizmov účinku. Príkladom nepriameho mechanizmu poranenia je protišok, keď vlna „rozrušenej“ mozgovej substancie pozostávajúcej z 80 % vody dosiahne protiľahlú stenu lebky a narazí na jej vyčnievajúce časti alebo sa zrúti na tesne natiahnuté časti lebky. dura mater.

Kontúzia mozgu je organická lézia. V dôsledku traumy sú oblasti rozdrvenia a nekrózy mozgového tkaniva, hrubé vaskulárne poruchy s príznakmi hemoragického zmäkčenia. Okolo oblasti mozgovej kontúzie je zóna ťažkého molekulárneho otrasu. Následné patomorfologické zmeny sú vyjadrené v encefalomalácii a lýze oblasti drene, jej resorpcii. Ak sa v tomto období pripojí infekcia, potom sa vytvorí mozgový absces. Pri aseptickom priebehu je defekt v mozgovom tkanive nahradený jazvou z neuroglie, prípadne sa tvoria mozgové cysty.

Klinika pomliaždeniny mozgu spočíva v tom, že bezprostredne po úraze sa u obetí rozvinú celkové mozgové a lokálne symptómy, pri ťažkých formách sa pridružia meningeálne a mozgové symptómy.

Existujú tri stupne kontúzie mozgu.

/ stupňa (ľahké poranenie). Strata vedomia od niekoľkých minút do 1 hodiny. Obnovením vedomia sa zisťujú výrazné celkové mozgové symptómy a lokálne, najmä mikrofokálne znaky. Posledne menované sa uchovávajú niekoľko dní. Porušenie životných funkcií nie je určené.

Pomliaždenie mozgu I. stupňa môže byť sprevádzané stredne ťažkým subarachnoidálnym krvácaním a zlomeninami kostí klenby a spodiny lebečnej, ktoré sa nachádzajú na kraniogramoch.

// stupeň (stredný). Vypnutie vedomia po poranení dosahuje 4-6 hodín. Počas kómy a niekedy v prvých dňoch obnovy vedomia sa odhalia stredne ťažké poruchy vitálnych funkcií (znaky horných kmeňov) vo forme bradykardie, tachypnoe, zvýšeného krvného tlaku, nystagmu atď. Spravidla sú tieto javy prechodné.

Po návrate vedomia je zaznamenaná amnézia, intenzívna bolesť hlavy, opakované vracanie. V skorom postkomatóznom období možno pozorovať duševné poruchy.

Pri vyšetrení pacienta zistia jasné lokálne príznaky, ktoré pretrvávajú od 3-5 týždňov do 6 mesiacov.

Okrem týchto znakov sa pri poranení mozgu 2. stupňa vždy odhalia výrazné meningeálne príznaky, zlomeniny klenby a spodiny lebečnej a vo všetkých prípadoch aj výrazné subarachnoidálne krvácanie.

Ďalšie metódy výskumu: s lumbálnou punkciou, určiť vysoký krvný tlak likvor a v ňom výraznú prímes krvi. Kraniogramy ukazujú zlomeniny kostí lebky. Echoencefalografia poskytuje posun M-echa nie viac ako 3-5 mm.

Ill stupňa. Strata vedomia po traume sa predlžuje - od niekoľkých hodín až po niekoľko týždňov. Stav je mimoriadne vážny. Do popredia sa dostávajú závažné poruchy životných funkcií: zmeny srdcovej frekvencie (bradykardia alebo tachykardia), arteriálna hypertenzia, poruchy frekvencie a rytmu dýchania a hypertermia. Primárne kmeňové symptómy sú výrazné: plávajúce pohyby očných bulbov, paréza pohľadu, tonický nystagmus, bilaterálna mydriáza alebo mióza, zhoršené prehĺtanie. Ak je pacient v stupore alebo v miernej kóme, je možné identifikovať lokálne symptómy vo forme parézy alebo paralýzy s poruchou svalového tonusu a reflexov. Meningeálne symptómy sa prejavujú stuhnutím šije, pozitívnymi Kernigovými a Brudzinského symptómami.

Kontúzia mozgu III. stupňa je spravidla sprevádzaná zlomeninami klenby a spodiny lebečnej a masívnym subarachnoidálnym krvácaním.

Elektroencefalografia - keď je mozog pomliaždený a rozdrvený, v zóne zničenia sa objavia delta vlny s vysokou amplitúdou. Pri rozsiahlych konvexitálnych léziách sa nachádzajú zóny elektrického ticha, ktoré zodpovedajú najviac postihnutej oblasti.

TLAK MOZGU

Príčiny kompresie mozgu môžu byť: intrakraniálne hematómy, úlomky kostí, cudzie telesá, hygromy, pneumocefalus, hydrocefalus, subarachnoidálne krvácanie, edém a opuch mozgu. Prvé štyri z týchto dôvodov spôsobujú lokálnu kompresiu mozgu a sú skutočnými základnými príčinami intrakraniálnych katastrof s dosť typickým priebehom a častými tragickými následkami. Ostatné nozologické formy vznikajú ako dôsledok uvedených alebo iných ťažkých tráum lebky a mozgu alebo ako prirodzené následné štádium lokálnej kompresie mozgu. Vedú k celkovému zväčšeniu objemu mozgu a s progresiou patológie môžu spôsobiť dislokáciu a zovretie mozgu vo foramen magnum.

Kompresia mozgu s úlomkami kostí a cudzími telesami

Kompresia mozgu s úlomkami kostí nastáva pri zlomeninách lebečnej klenby s prolapsom úlomkov hlbších ako vnútorná kostná platnička. Vtlačené zlomeniny lebečnej klenby sú prevažne dvoch typov. Prvým je, keď sú fragmenty v dôsledku mechanického pôsobenia posunuté pod uhlom, ktorého vrchol "pozerá" do lebečnej dutiny a periférne konce fragmentov si zachovávajú spojenie s materskou kosťou. Takéto zlomeniny sa nazývajú odtlačkové zlomeniny. Druhý typ zlomeniny (depresia) nastáva, keď je zranenie spôsobené veľkou silou a poškodzujúce činidlo má malú oblasť kontaktu. Napríklad úder kladivom, mosadznými kĺbmi alebo podobným predmetom. V dôsledku traumy dochádza k fenestrovanej zlomenine, ktorej veľkosť a tvar opakujú zraňujúci predmet. Kostná platnička, ktorá prekryla vzniknuté „okno“, padá do lebečnej dutiny a vedie k stlačeniu mozgu (obr. 3).

Cudzie telesá sa do lebečnej dutiny dostávajú najmä v dôsledku strelných (guľových, šrapnelových) rán. Je však možné penetračné poškodenie lebky a chladných zbraní alebo predmetov pre domácnosť, ktorých časti, ktoré sa odlomia, zostávajú v lebečnej dutine.

Ryža. 3. Depresívne zlomeniny lebečnej klenby: A - odtlačok; B - depresívny.

Predbežné údaje umožňujú diagnostikovať kontúziu mozgu (rôznej závažnosti), ktorá v skutočnosti sprevádza depresívne zlomeniny a cudzie telesá lebky s kompresiou mozgu. Konečná diagnóza sa robí po kraniografii, počítačovej tomografii, echoencefalografii, pomocou ktorej sa zisťujú depresívne zlomeniny lebky alebo cudzie telesá v nej, klinické údaje a výsledky ďalších výskumných metód o topografii miesta lokalizácie. zložka, ktorá spôsobuje tlak na mozgové tkanivo, by sa mala zhodovať.

Kompresia mozgu intrakraniálnymi hematómami

Intrakraniálne hematómy sa vyskytujú u 2-9% z celkového počtu traumatických poranení mozgu. Rozlišujte hematómy epidurálne, subdurálne, subarachnoidálne, intracerebrálne, intraventrikulárne (obr. 4).

Obr. Intrakraniálne hematómy: 1 - epidurálne; 2 - subdurálny; 3 - intracerebrálne; 4 - intraventrikulárne

Klinické prejavy rôznych hematómov nie sú rovnaké, ale v ich priebehu možno vysledovať množstvo vzorov, ktoré nám umožňujú uvažovať o intrakraniálnych hematómoch v jednej skupine. Schematicky to vyzerá takto: anamnéza traumy hlavy so stratou vedomia (často na krátke obdobie). Pri návrate vedomia sa odhalia celkové mozgové symptómy, na základe ktorých možno stanoviť diagnózu „otras mozgu“. Optimálne je pacient hospitalizovaný a predpísaná vhodná liečba: odpočinok, sedatíva atď. V niektorých prípadoch obete nemusia hľadať pomoc, pretože krátky odpočinok na lôžku spravidla zmierňuje cerebrálne symptómy. Pretrvávajú stredne silné bolesti hlavy a amnézia. Stav pacienta sa výrazne zlepšuje. Takže prasknutie intrakraniálnej cievy v čase zranenia v dôsledku absencie kliniky na kompresiu mozgu zostáva bez povšimnutia. Ako kompresia rastie, objavujú sa meningeálne a potom lokálne príznaky (anizokária, mono - alebo hemiparéza atď.). Nastupuje porucha vedomia kortikálneho typu. Vzniká psychomotorický a rečový vzruch, ktorý sa neskôr mení na utláčané vedomie (stupor), často s kŕčovitými záchvatmi a následnou mozgovou kómou. Ak sa nelieči, kompresia mozgu je zvyčajne smrteľná. Intrakraniálny hematóm je teda charakterizovaný trojfázovým priebehom: trauma so stratou vedomia - zlepšenie stavu ("svetelný interval") - zhoršenie stavu s tragickým výsledkom.

Svetlá medzera je čas od návratu vedomia po primárnom poranení do objavenia sa známok kompresie mozgu. Doba trvania svetelného intervalu môže byť od niekoľkých hodín až po niekoľko dní, týždňov alebo dokonca mesiacov. V závislosti od toho sa hematómy delia na akútne (interval svetla do 3 dní), subakútne (od 4 do 21 dní) a chronické (viac ako tri týždne).

Čo určuje trvanie svetelného intervalu?

Teraz je dokázané, že hematómy sa tvoria najmä počas prvých troch hodín a ich objem výrazne presahujúci ml nie vždy preruší svetelný interval. Dôvodom je, že mozog nie je „vtlačený“ do lebky, ale má medzi sebou a membránami určité priestory s určitým vnútrolebečným tlakom. Vytvorený hematóm v ranom štádiu nespôsobuje výraznú kompresiu mozgu, pretože ako každý živý orgán obetuje svoj objem do určitej hranice, čím kompenzuje funkčný stav. Postupné vaskulárne poruchy, hypoxia, zvyšujúci sa edém a potom opuch mozgu vedú k zväčšeniu jeho objemu a prudkému zvýšeniu tlaku v oblasti kontaktu medzi hematómom a mozgom. Dochádza k poruche kompenzačných schopností centrálneho nervového systému, čo sa prejavuje na konci svetelného intervalu. Ďalšie zväčšenie objemu mozgu vedie k posunutiu stredových štruktúr a následne k dislokácii mozgového kmeňa do otvoru cerebelárneho tentoria a okcipitálno-cervikálneho durálneho lievika.

Predĺženie periódy svetelného intervalu v akútnom štádiu môže byť spôsobené absorpciou tekutej časti krvi z hematómu a znížením jej objemu. Trvanie imaginárnej pohody je tiež uľahčené dehydratáciou vykonanou v nemocnici pre pacientov s diagnózou otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu, čo neumožňuje rozvoj výrazného edému mozgového tkaniva.

Pri subakútnych a chronicky tečúcich hematómoch je možné prítokom tekutiny zväčšiť ich objem (nasadiť). Rozklad rozliatej krvi a zvýšenie obsahu vysokomolekulových bielkovín zvyšuje onkotický tlak v hematóme. To spôsobuje difúziu mozgovomiechového moku, kým sa nevytvorí osmotická rovnováha medzi tekutým obsahom hematómu a mozgovomiechovým mokom.

Pri prasknutí trombu z poškodenej cievy nemožno vylúčiť prerušenie svetelného intervalu a opakované krvácania v epi- alebo subdurálnom priestore. Môže k tomu dôjsť pri náhlom prudkom poklese krvi a vnútrolebkového tlaku – pri kýchaní, kašli, namáhaní atď.

Trvanie svetelného intervalu teda závisí od mnohých faktorov, nielen od času a intenzity krvácania.

Epidurálny hematóm - ide o obmedzené nahromadenie krvi medzi kosťami lebky a dura mater mozgu. Supratekálne krvácania sa vyskytujú v dôsledku priameho mechanizmu traumy pod vplyvom traumatického činidla s malou oblasťou pôsobenia sily rôznej intenzity a predstavujú 0,6-5% všetkých traumatických poranení mozgu.

Zdrojom vzniku epidurálnych hematómov je najčastejšie poškodenie vetiev strednej meningeálnej tepny, rovnomennej žily alebo hubovitá substancia zlomenej kosti. To vysvetľuje skutočnosť, že epidurálne hematómy sú v 73-75% prípadov lokalizované v časovej oblasti. Tvrdá plena je pevne pripevnená ku kostiam lebky, pozdĺž línie stehu je s nimi spojená, takže oblasť epidurálnych hematómov je obmedzená a najčastejšie má priemer 6-8 cm.

Supraekálne hematómy majú zvyčajne polguľovitý tvar s výškou v centrálnej časti do 4 cm.Množstvo krvi, ktoré sa vylialo do epidurálneho priestoru, je častejšie v rámci ml, hoci lokálna akumulácia krvi v objeme vedie k stlačeniu mozog.

Klinický obraz akútneho epidurálneho hematómu je charakterizovaný prevažne klasickým priebehom.

Anamnéza odhaľuje prítomnosť poranenia hlavy, sprevádzané stratou vedomia. Po návrate vedomia sa u pacienta zistia len celkové mozgové symptómy.

V ďalšom klinickom priebehu epidurálneho hematómu možno rozlíšiť 4 štádiá: svetelný interval, štádium excitácie, inhibície a cerebrálnu kómu.

Interval svetla je krátky, od niekoľkých hodín do 1,5-2 dní, vo väčšine prípadov nepresahuje 24 hodín. Toto štádium začína od okamihu návratu vedomia a je charakterizované prítomnosťou už opísaných všeobecných mozgových symptómov. Počas prvých hodín po poranení závažnosť cerebrálnych symptómov vymizne. V pokoji miznú závraty, vracanie, znižuje sa nevoľnosť a bolesť hlavy. Postihnutý je primeraný, orientuje sa v čase a priestore, kriticky hodnotí svoj stav.

V ďalšom štádiu sa u pacienta rozvinie nevedomá úzkosť. Je príliš aktívny, snaží sa zmeniť polohu končatín, sadnúť si, postaviť sa, opustiť oddelenie. Tvár je hyperemická, oči sú odvrátené alebo vystrašené. Pacienti neznesú jasné svetlo a hluk. Toto vzrušenie je spôsobené zvýšenou bolesťou hlavy, ktorá má bolestivý charakter. Postihnutý si zakryje hlavu rukami, zaujme vynútenú polohu, prosí alebo žiada okamžitú pomoc, súhlasí a trvá na chirurgickom ošetrení.

Objavuje sa pretrvávajúca nevoľnosť, opakované vracanie, desivé závraty – všetko pláva pred očami. Spomalí sa pulz, objaví sa mierna bradykardia (51-59 úderov / min.), krvný tlak sa zvýši (zo 140/80 na 180/100 mm Hg). Dýchanie je mierne zrýchlené (21-30 dychov za minútu). V tomto štádiu sa môžu objaviť fokálne mikrosymptómy: mierna anizokária - mierne rozšírenie zrenice na strane hematómu, hladkosť nasolabiálnej ryhy, mierna odchýlka jazyka. Poklepom na lebku je možné identifikovať oblasti zvýšenej bolesti (spravidla nad hematómom), na ktoré pacient reaguje útrpnou grimasou tváre.

V štádiu inhibície sa správanie pacienta radikálne mení. Už nezúri a nič nežiada. Začína sekundárna porucha vedomia, ktorá začína omračovaním a prechádza do strnulosti. Obeť je ľahostajná k svojmu okoliu, jeho pohľad nezmyselne smeruje do diaľky. Bradykardia (41-50 úderov / min.) a tachypnoe (31-40 dychov za minútu) sa zvyšujú. Objavuje sa asymetria krvného tlaku. Na paži oproti ohnisku lézie bude krvný tlak na mm Hg. vyššie ako na paži zo strany hematómu. Ohniskové príznaky sa zvyšujú. Z nich hlavnú diagnostickú úlohu zohrávajú: rozšírenie zrenice na strane hematómu, sploštenie nosoústnej ryhy, poruchy šklebenia, deviácia jazyka, spastická hemiparéza s prevládajúcou léziou ruky na opačnej polovici. telo. Odhaľte meningeálne príznaky vo forme stuhnutosti okcipitálnych svalov a pozitívnych symptómov Kerniga a Brudzinského.

Konečným štádiom neliečeného epidurálneho hematómu je štádium cerebrálnej kómy. Je to spôsobené pohybom a zachytením mozgu. Vyznačuje sa dislokačnými znakmi: prechod bradykardie na tachykardiu (120 úderov/min. a viac), tachypnoe až patologické typy dýchania, krvný tlak začína postupne klesať, dosahuje kritické hodnoty (pod 60 mm Hg), objavuje sa porucha prehĺtania , príznak plávajúceho pohľadu, hrubej anizokárie a disociácie meningeálnych symptómov, svalového tonusu a reflexov pozdĺž osi tela. V konečnej fáze je zaznamenaná bilaterálna mydriáza s nedostatočnou reakciou zrenice na svetlo, areflexia, svalová atónia a smrť.

Priaznivý výsledok pri epidurálnom hematóme je možný s včasnou diagnózou a včasnou adekvátnou liečbou. Diagnostický význam má okrem klinických príznakov kraniografia, počítačová tomografia, echoencefalografia a karotídová angiografia, pomocou ktorých je možné odhaliť zlomeniny kostí lebečnej klenby, najčastejšie šupín spánkovej kosti, zóny zvýšená hustota plocho-konvexného alebo bikonvexného tvaru priľahlého k lebke, posunutie strednej M-echo o 6-15 mm a posunutie intracerebrálnych vaskulárnych štruktúr.

Oftalmologické vyšetrenie odhalí prekrvenie fundusu.

Subdurálne hematómy

Subdurálny hematóm je obmedzené nahromadenie krvi medzi tvrdou a arachnoidnou membránou mozgu. Výskyt týchto krvácaní sa pohybuje od 1 do 13 % všetkých traumatických poranení mozgu. Subdurálne hematómy sa často vyskytujú s nepriamym mechanizmom poranenia, ako je protiúder na strane protiľahlej k aplikácii sily. Oblasť kontaktu s traumatickým činidlom je veľká, preto na tomto mieste dochádza k významnej deštrukcii: zlomeniny kostí lebky, pomliaždeniny mozgu, subarachnoidálne krvácania.

Zdrojom vzniku subdurálnych hematómov je najčastejšie poškodenie prechodových žíl v oblasti medzi povrchom mozgu a sagitálnymi dutinami v dôsledku posunu mozgu alebo fragmentov kostí. Ďalším dôvodom je prasknutie jemných pialových ciev pri ostrej rotácii hlavy a posunutie hemisfér okolo vertikálnych alebo horizontálnych osí. Rovnaké cievy sú poškodené modrinami mozgu.

Subdurálne hematómy môžu dosiahnuť ml, ale častejšie je ich objem ml. V 60 % prípadov sa nad konvexným povrchom mozgu tvoria hematómy vo forme plášťa s hrúbkou 1-1,5 cm, ktorý pokrýva 1-2 laloky v oblasti od 4 × 6 do 13 × 15 cm.

Klinické prejavy subdurálnych hematómov v klasickej verzii sú blízke priebehu epidurálnych krvácaní, ale zároveň majú veľké množstvo charakteristických znakov a znakov, ktoré umožňujú diferenciálnu diagnostiku týchto nosologických foriem traumy v akútnom období. (Tabuľka 2).

Existuje teda pomerne málo znakov, ktoré treba rozlíšiť klinický obraz epidurálny zo subdurálneho hematómu.

Subdurálny hygroma - ide o obmedzenú akumuláciu mozgovomiechového moku v priestore pod dura mater v dôsledku traumy.

Subdurálne hygromy sú oveľa menej bežné ako hematómy podobnej situácie. Otázka patogenézy hygromy nebola definitívne vyriešená. Za dôvody obmedzeného hromadenia mozgovomiechového moku pod dura mater sa považuje poškodenie arachnoidea typom chlopne, ktorý umožňuje pohyb mozgovomiechového moku iba jedným smerom - zo subarachnoidálneho do subdurálneho priestoru. Hygromy môžu vzniknúť aj v dôsledku zmien na cievach dura mater, vytváraním podmienok pre potenie krvnej plazmy do subdurálneho priestoru, alebo v dôsledku ťažkého poškodenia mozgu, kedy dochádza k hláseniam medzi intratekálnymi priestormi, laterálnymi komorami.

Klinické prejavy subdurálnych hygromov sú heterogénne, pretože sa môžu vyskytovať izolovane aj v kombinácii s mnohými nozologickými formami traumatického poranenia mozgu, ktoré najčastejšie sprevádzajú ťažké poranenia mozgu.

Ak hygroma vznikol izolovane, potom je jeho klinika veľmi podobná klinike subdurálneho hematómu, najmä trojfázového toku. Po traume s krátkodobou stratou vedomia spravidla nasleduje ľahký interval, často trvajúci 1-3 dni a s typickými mozgovými príznakmi. Potom sa bolesť hlavy zintenzívňuje, objavuje sa a rastie omráčenie, objavujú sa meningeálne a lokálne príznaky v podobe paréz lícneho nervu, mono- alebo hemiparézy, porúch citlivosti.

V klasickej klinike intrakraniálneho hematómu si však možno všimnúť niektoré znaky typické pre subdurálny hygrom, prípadne znaky, ktoré sú s ním najčastejšie. Ide o veľký svetelný interval (1-10 dní) – hygromy majú často subakútny priebeh. Paroxysmálne bolesti hlavy, vyžarujúce do očných buliev, cerviko-okcipitálna oblasť. Charakteristická je fotofóbia a lokálna bolesť s perkusiou lebky. Celkový stav pacientov sa pomaly zhoršuje, rovnako ako prejavy kompresie mozgu, ktoré rastú pomerne jemne a postupne. Často sa vyskytujú duševné poruchy typu frontálneho syndrómu (zníženie kritiky vlastného stavu, eufória, dezorientácia, apaticko-abulické symptómy), objavujú sa proboscis a úchopové reflexy. Často sa rozvíja psychomotorická agitácia.

Paréza končatín spastického typu s hypertonicitou a revitalizáciou reflexov. Pomerne často majú pacienti s hygromami záchvaty začínajúce v svaloch tváre alebo na kontralaterálnej strane. Pre subdurálne hygromy je charakteristické postupné, zvlnené prehlbovanie sekundárnych porúch vedomia. Takže v počiatočných štádiách, po záchvate, sa vedomie obnoví a môžete prísť do kontaktu s pacientom.

Pre akútne hygromy je charakteristická absencia anizokárie, a ak je, potom na rozdiel od hematómov zostáva reakcia žiaka na svetlo.

Intracerebrálny hematóm - ide o poúrazové krvácanie do mozgovej substancie s vytvorením dutiny vyplnenej krvou. Výskyt intracerebrálneho krvácania je približne 5-7% všetkých intrakraniálnych hematómov. Obľúbenou lokalizáciou je frontotemporálny lalok. Veľkosť intracerebrálnych hematómov je pomerne malá a má priemer 1-3 cm, ale môže dosiahnuť 7-8 cm.Objem vytekajúcej krvi sa najčastejšie pohybuje v rozmedzí ml, niekedy sa nájdu aj masívnejšie hematómy.

Zdrojom cerebrálneho krvácania sú poškodené cievy mozgovej substancie v prípade poranenia alebo iného typu traumatického poranenia mozgu.

Klinika izolovaných intracerebrálnych krvácaní má tendenciu k trojfázovým a akútnym, subakútnym a chronickým štádiám priebehu. Posledné z nich závisia od objemu hematómu a reakcie mozgu na traumu, ktorá sa prejavuje edémom a opuchom.

Pri akútnom priebehu hematómu sa svetelná medzera pozoruje u polovice pacientov, u zvyšku chýba alebo je vo vymazanej forme. Po počiatočnej strate vedomia, ktorá môže trvať niekoľko minút až niekoľko dní, nastáva obdobie pomyselnej pohody, ktoré sa od meningeálnych hematómov líši krátkym trvaním (nie viac ako 6 hodín), prítomnosťou okrem mozgových , meningeálne a hrubé fokálne symptómy vo forme hemiparézy a plégií. Je potrebné zdôrazniť, že paréza a paralýza u pacientov s intracerebrálnymi hematómami sa vždy vyvíjajú kontralaterálne, zatiaľ čo dilatácia žiaka u 50% pacientov sa vyskytuje na strane hematómu, vo zvyšku - na opačnej strane. Svetelná medzera je spravidla prerušená náhlym vstupom do kómy. Včasné vegetatívne kmeňové príznaky sa objavujú vo forme respiračného zlyhania, kardiovaskulárneho

činnosti. Často sa vyvíja hormonálny syndróm, charakterizovaný silným tonickým napätím svalov končatín a trupu s prevahou extenzorov. Niekedy sa vyskytujú epileptické záchvaty. Všetky príznaky majú tendenciu sa zvyšovať.

Diagnostiku môže uľahčiť počítačová tomografia, echoEG, angiografia a pneumoencefalografia, pomocou ktorých je možné identifikovať oblasť zmenenej hustoty v mozgovej hmote, posunutie M-echa, posunutie cievnej a strednej čiary štruktúry mozgu.

Intraventrikulárne hematómy - ide o posttraumatické krvácania v dutine laterálnych, III a IV komôr mozgu. Tento typ krvácania sa vyskytuje iba na pozadí ťažkej kontúzie mozgu a prakticky sa nevyskytuje izolovane.

Intraventrikulárne hematómy tvoria 1,5 až 4 % všetkých intracerebrálnych krvácaní. Dôvodom ich vzniku je ruptúra ​​choroidálnych plexusov komôr v dôsledku hydrodynamického šoku v čase úrazu. Častejšie trpí jedna z bočných komôr. Môže do nej natiecť aj 100 ml krvi.

Klinika intraventrikulárneho hematómu závisí od rýchlosti krvácania do komory a závažnosti sprievodnej kontúzie mozgu. Tlak krvi na steny komory, podráždenie reflexogénnych zón v nich zabudovaných nielen zhoršuje závažnosť poranenia, ale dáva klinickému obrazu aj určitú originalitu. Zaznamenáva sa porucha vedomia vo forme stuporov alebo kómy. Doslova po úraze sa objavujú a rapídne pribúdajú vegetatívno-kmenové poruchy. Na pozadí progresívnej intrakraniálnej hypertenzie v kombinácii s arteriálnej hypertenzie dochádza k hypertermii, ktorá dosahuje 38-41 ° C. Tvár a krk obete sú hyperemické s príznakmi hyperhidrózy.

Významné motorické vzrušenie s prítomnosťou hormónu sa považuje za charakteristické pre intraventrikulárne hematómy. Extenzorové záchvaty môžu byť spustené vonkajšími podnetmi, dokonca aj neurologickými vyšetrovacími technikami. Niekedy sa kombinujú s epileptickými záchvatmi.

Neurologické symptómy pri intraventrikulárnych hematómoch sú zvyčajne bilaterálne.

Poruchy regulácie dýchania sa objavujú pomerne skoro vo forme tachypnoe (30-70 dychov za minútu), ktoré tvrdohlavo progredujú až do patologických foriem (Cheyne-Stokes, Biota). Následne sa objavia príznaky dislokácie mozgu (prechod bradykardie na tachykardiu, dosiahnutie 160 alebo viac úderov za minútu s bilaterálnou mydriázou, výskyt patologických reflexov na chodidlách.

U pacientov s intraventrikulárnymi hematómami sú motoricko-tonické javy často detekované vo forme automatizovaných gest, stereotypných pohybov rúk ("škrabanie", "hladenie", "ťahanie prikrývky"), ako aj orálna a manuálna hyperkinéza subkortikálneho typu. (sacie a mlaskavé pohyby pier, chvenie končatín), ktoré sa prejavujú od počiatočného obdobia a môžu pretrvávať až do agonálneho stavu.

Lumbálna punkcia odhalí hojnú prímes krvi v mozgovomiechovom moku.

Subarachnoidálne krvácanie - ide o posttraumatickú akumuláciu krvi v subarachnoidálnom priestore, ktorá nespôsobuje lokálnu kompresiu mozgu. Toto intrakraniálne krvácanie sa nevyskytuje izolovane, ale je spoločníkom kraniocerebrálnej traumy, najmä pomliaždeniny mozgu. Subarachnoidálne krvácanie sa vyskytuje u 15-42% všetkých traumatických poranení mozgu a v ťažkých formách dosahuje 79%. Ešte vyššie čísla uvádzajú súdni lekári, ktorí pozorovali subarachnoidálne krvácanie v 84 – 92 % prípadov a niektoré v 100 % všetkých poranení hlavy.

Zdrojom subarachnoidálnych krvácaní sú prasknuté cievy membrán, ktoré obmedzujú subarachnoidálny priestor, alebo zvýšenie vaskulárnej permeability v dôsledku traumy. Vytekajúca krv sa šíri po veľkých plochách (od 50 do 300 cm 2 a viac), pričom nadobúda lamelárny charakter. Následne sa väčšina krvi absorbuje do subdurálneho priestoru a ďalej do krvných ciev dura mater, zostávajúce erytrocyty podliehajú rozpadu. Zistilo sa, že krv a jej toxické produkty rozpadu (bilirubín, serotonín) dráždia mozgové bláne a spôsobujú cievne mozgové príhody, dynamiku moku, prudké výkyvy vnútrolebkového tlaku s poruchami mozgových funkcií.

Patognomické pre subarachnoidálne krvácania je, že strata vedomia po primárnej traume je nahradená stavom omráčenia, dezorientácie a často psychomotorického vzrušenia. Obnovenie vedomia je sprevádzané retro- a anterográdnou amnéziou poruchy pamäti astenického typu a Korsakovovým traumatickým amnestickým syndrómom.

U pacientov so subarachnoidálnym krvácaním sa do konca prvého dňa vyvinie meningeálny syndróm ako reakcia na podráždenie membrán krvou. Je charakterizovaná intenzívnou bolesťou hlavy v okcipitálnej a čelnej oblasti, bolesťou očných bulbov a krku, svetloplachosťou, nevoľnosťou a opakovaným vracaním, stuhnutím šije a pozitívnym Kernigovým syndrómom. Syndróm rastie a dosahuje vrchol na 7.-8. deň a potom klesá a mizne každý deň.

V dôsledku krvného podráždenia zvratnej vetvy trojklanného nervu (1 vetva) vzniká syndróm cerebelárneho tentoria, ktorý sa prejavuje svetloplachosťou, vpichovaním spojivkových ciev, slzením a rýchlym žmurkaním. Keď sa zníži prísun čerstvej krvi do mozgovomiechového moku, syndróm zmizne a úplne zmizne do 6-7 dní.

Produkty rozpadu krvi a cerebrálneho detritu inhibujú kortikálnu časť motorického analyzátora. Z tohto dôvodu od 2 do 3 dní dochádza k oslabeniu šľachových a periostálnych reflexov (najmä kolena), ktoré úplne vymiznú do 5 až 6 dní. Do 8-9, niekedy v dňoch a dokonca aj neskôr, sa reflexy obnovia a vrátia sa do normálu.

Počas 7-14 dní po poranení telesná teplota naďalej stúpa o 1,5-2 stupňov nad normál.

Spoľahlivým znakom subarachnoidálneho krvácania je prítomnosť krvi v mozgovomiechovom moku.

ZLOMENINY LEBEČNÍCH KOSTÍ

Zlomeniny lebky tvoria až 10 % zlomenín všetkých kostí kostry a patria do kategórie ťažkých poranení, pretože sú nemysliteľné bez poškodenia základných štruktúr - membrán a hmoty mozgu. 18-20% všetkých ťažkých traumatických poranení mozgu je sprevádzaných zlomeninami lebky. Existujú zlomeniny tvárovej a mozgovej lebky, pri léziách mozgovej lebky sa rozlišujú zlomeniny klenby a spodiny.

Zlomeniny základne lebky

Zlomeniny spodiny lebečnej vznikajú najmä nepriamym mechanizmom poranenia pri páde z výšky na hlavu, panvu, dolné končatiny v dôsledku nárazu cez chrbticu, ako aj pri pokračovaní zlomenín klenby. je jednoduchá, potom môže línia zlomeniny prechádzať cez jednu z lebečných jamiek základne: prednú, strednú alebo zadnú, čo následne určí klinický obraz poranenia. Tá má charakteristické prejavy aj preto, že zlomenina lebečnej bázy je sprevádzaná ruptúrou dura mater, k nej dôverne priľnutej a často tvorí komunikáciu medzi lebečnou dutinou a vonkajším prostredím. Obraz zlomeniny lebečnej základne teda pozostáva z klinických prejavov sprievodnej mozgovej traumy (kontúzia rôznej závažnosti) a symptómov patognomických pre porušenie integrity prednej, strednej alebo zadnej lebečnej jamky.

V prvom prípade dochádza ku krvácaniu v paraorbitálnom tkanive (príznak "okuliare") a k odtoku cerebrospinálnej tekutiny zmiešanej s krvou z nosových priechodov. Je potrebné poznamenať, že pri kraniocerebrálnych poraneniach sú možné viaceré modriny mäkkých tkanív hlavy s tvorbou veľkého počtu rôznych veľkostí a lokalizáciou modrín a krvácaním z nosa, zvukovodov atď. Je potrebné vedieť odlíšiť modriny a krvácanie ako dôsledok priameho mechanizmu poranenia od symptómu „okuliare“ a likvorey.

Traumatické "okuliare" sa objavujú v hodinách alebo viac od okamihu zranenia, častejšie symetrické. Farba modriny je homogénna, nepresahuje obežnú dráhu. Palpácia je bezbolestná. Nie sú žiadne známky mechanického namáhania - rany, odreniny, poranenia očí. Zlomenina spodiny lebečnej môže byť sprevádzaná exoftalmom (krvácaním do retrobulbárneho tkaniva) a podkožným emfyzémom pri poškodení vzduchových dutín.

Pri priamom zranení vzniká modrina ihneď po náraze. Nie sú symetrické a často presahujú očnicu, sú bolestivé pri palpácii. Existujú známky priameho mechanického vplyvu: kožné odreniny, rany, krvácanie v bielizni, modriny heterogénnej farby atď.

Krv s prímesou cerebrospinálnej tekutiny na bielom bavlnenom tkanive dáva škvrnu vo forme dvoch krúžkov rôznych farieb. V strede je farba intenzívnejšia vďaka vytvoreným prvkom krvi a na periférii má krvavú farbu tvorenú nadbytkom tekutej časti.

Pri zlomenine strednej lebečnej jamky by sa za charakteristické znaky mali považovať modriny v zadnej stene hltana a likvorea zo zvukovodov.

Zlomenina zadnej jamky je sprevádzaná ťažkými bulbárnymi poruchami (poškodenie mozgového kmeňa) a podliatinami v podkožnom tkanive mastoidného výbežku. Treba poznamenať, že všetky modriny so zlomeninou spodnej časti lebky sa prejavujú ako príznak "okuliarov" najskôr niekoľko hodín od okamihu zranenia. Klinika vedie v diagnostike zlomenín lebečnej bázy, keďže na primárnych röntgenových snímkach v štandardnom usporiadaní je možné zistiť poškodenie kostí iba u 8-9% obetí. Je to kvôli zložitosti anatomická štruktúra kostí, ktoré tvoria spodok lebky, a rovnako zložitý priebeh línie zlomeniny, ktorá vyberá otvory v naj slabé miesta základňa lebky. Pre spoľahlivú diagnostiku je potrebný špeciálny styling, ktorý nie je možné vždy aplikovať z dôvodu závažnosti stavu pacienta.

Zlomeniny lebečnej klenby

Zlomeniny lebečnej klenby sú výsledkom priameho mechanizmu poranenia, kde sa miesto pôsobenia sily a miesto poranenia zhodujú. Nepriamy mechanizmus je možný aj pri stlačení lebky, ktorá má guľovitý tvar, zlomenina nastáva v mieste priesečníka siločiar s nadmerným zaťažením, a nie v tlakovej zóne.

Zlomeniny lebečnej klenby sa delia na lineárne (trhliny), vtlačené (vtlačenie a depresia) a rozdrobené.

Klinická diagnostika uzavretých zlomenín lebečnej klenby, ktoré tvoria asi 2/3 všetkých zlomenín, je mimoriadne náročná. Subperiosteálne a subgaponeurotické hematómy, ostrá bolesť komplikujú palpáciu, ktorá by už mala byť mimoriadne šetrná, aby sa predišlo

posunutie rozdrobenej zlomeniny a traumy základných útvarov. Myšlienku možnej zlomeniny môže naznačovať anamnéza závažnosti mechanického poranenia a symptóm axiálneho zaťaženia - stlačenie hlavy v sagitálnej a frontálnej rovine. V tomto prípade bolesť vyžaruje do miesta zlomeniny. Pre upresnenie diagnózy je potrebné vykonať kraniografiu v štandardných úpravách, no aj tak zostáva podľa súdnych pitiev asi 20 % zlomenín nerozpoznaných.

Najväčšie ťažkosti v diagnostike predstavujú lineárne zlomeniny, ktoré sa často mýlia s vaskulárnym vzorom. Ten sa líši od lineárneho zlomu tým, že má stromovitý tvar so širšou základňou a tenkým vrcholom. Okrem toho sa z kmeňa tiahnu skrútené konáre, ktoré majú zase rovnaké vetvy, ale tenšie.

Ryža. 5. RTG známky zlomeniny lebečnej klenby:

A - normálny vaskulárny vzor; B - príznak osvietenia a cikcaku;

B - príznak zdvojnásobenia línie (príznak "ľadu")

Lineárne zlomeniny majú niekoľko charakteristických vlastností:

1. Symptóm transparentnosti (lineárne osvietenie) - je spojená s ruptúrou kosti a je často zreteľná, ale niekedy môže byť spôsobená vaskulárnym vzorom alebo obrysom lebečných stehov.

Symptóm bifurkácie - pozdĺž priebehu trhlín v oddelených úsekoch sa čiara rozdvojuje a potom opäť ide o jednu. Bifurkácia nastáva pri trhlinách, keď lúč idúci pod uhlom k línii lomu môže samostatne odrážať okraje vonkajšej a vnútornej klenbovej dosky. Vytvára sa ilúzia, že kostné ostrovčeky sú prepichnuté pozdĺž línie zlomeniny, preto sa tento znak nazýva príznakom "ľadu". Symptóm bifurkácie absolútne potvrdzuje diagnózu zlomeniny.

Symptóm cikcaku(blesk) - vyjadrený kľukatou čiarou osvietenia. Vzťahuje sa na spoľahlivé príznaky zlomeniny, ktoré majú absolútnu diagnostickú hodnotu (obr. 5).

Niekedy spolu s prasklinami dochádza k divergencii švíkov.

Liečba pacientov s traumatickým poranením mozgu

Liečba pacientov s traumatickým poranením mozgu je komplexná a rozsiahla škála medicínskych opatrení, ktorých výber v každom prípade závisí od typu, závažnosti a progresie poranenia, štádia, v ktorom sa liečba začala, veku, sprievodných ochorení, oveľa viac.

Starostlivosť o obete s traumatickým poranením mozgu možno zhruba rozdeliť do troch období: starostlivosť v prednemocničnom štádiu, ošetrenie v nemocnici (nemocničné štádium) a „sledovanie“ v ambulantnom prostredí (ambulantné štádium) alebo pod dohľadom rodiny. lekár.

Poskytovanie pomoci v prednemocničnom štádiu je nasledovné:

Poskytnite pacientovi vodorovnú polohu. Vytvorte odpočinok pre hlavu pomocou improvizovaných prostriedkov: vankúš, valčeky, oblečenie.

Skontrolujte a v prípade potreby uvoľnite dýchacie cesty od zvratkov, stiahnutia jazyka atď.

Zastavte vonkajšie krvácanie stlačením okrajov rany prstami alebo tlakovým obväzom.

Poskytnite inhaláciu kyslíka.

Podľa použitých indikácií: analeptiká (cordiamín, cititon, lobelín), srdcové glykozidy (strofantín K, korglikon).

V prípade núdze dopravte pacienta (vždy v polohe na chrbte) do nemocnice.

Všetci pacienti s traumatickým poranením mozgu sú hospitalizovaní! Ústavná liečba môže byť konzervatívna alebo operatívna. Bezkrvné metódy liečby sa používajú oveľa častejšie, zatiaľ čo chirurgické zákroky sa vykonávajú podľa prísnych indikácií.

Konzervatívne sa liečia pacienti s otrasom mozgu, pomliaždeninami mozgu, uzavretými zlomeninami lebečnej klenby, zlomeninami lebečnej bázy, subarachnoidálnymi krvácaniami.

Všetci pacienti, bez ohľadu na typ poranenia, sú predpísaní:

Prísny odpočinok na lôžku. Jeho trvanie závisí od závažnosti poranenia. Takže pri otrase mozgu I. stupňa trvá prísny pokoj na lôžku 5-7 dní, II. Pre mozgovú kontúziu I. stupňa v dňoch, II. stupňa za týždeň a III. stupňa - najmenej 3-4 týždne. Na určenie ukončenia prísneho pokoja na lôžku, okrem stanovené časové rámce, použite symptóm Mann-Gurevich. Ak je negatívny, pacient si môže sadnúť na lôžko a po adaptácii vstať a prejsť sa pod dohľadom personálu.

Chlad do hlavy. Aplikujte ľadové obklady zabalené v uteráku, aby ste predišli omrzlinám. Na chladenie hlavy boli ponúkané prilby rôznych prevedení (so systémom neustále cirkulujúcej studenej vody, so systémom termoprvkov a pod.). Žiaľ, náš priemysel tieto prístroje potrebné na liečbu pacientov nevyrába. Vystavenie hypotermii hlavy závisí od závažnosti poranenia. Pri ľahkých poraneniach (otras mozgu a pomliaždenie mozgu 1. stupňa) je jeho účinok obmedzený na 2-3 hodiny a pri ťažkých poraneniach trvá expozícia 7-8 hodín a viac, až 1-2 dni. . Malo by sa však pamätať na to, že pri dlhodobom používaní chladu si každé 2-3 hodiny urobia prestávku na 1 hodinu.

Účel aplikácie chladu: normalizácia cievnych porúch, zníženie tvorby mozgovomiechového moku, prevencia mozgových edémov, zníženie spotreby kyslíka v mozgovom tkanive, zníženie bolesti hlavy.

3. Sedatíva(bromid sodný, brómgáfor, korvalol) atď. ranquilizerov(elenium, seduxen, tazepam).

4. Tabletky na spanie(fenobarbital, barbamil, etaminal sodný). Prísny pokoj na lôžku, vymenovanie trankvilizérov, sedatív a hypnotík - to je súbor opatrení zameraných na vytvorenie pokoja poškodeného orgánu, t.j. mozog. Lieky oslabujú vonkajšie podnety, predlžujú fyziologický spánok, čo priaznivo pôsobí na funkcie centrálneho nervového systému.

5. Antihistaminiká(difenhydramín, fenkarol, diazolín).

V dôsledku vaskulárnych porúch a hypoxie mozgu, deštrukcie a resorpcie intrakraniálnych krvácaní, rozpadu zničenej drene sa vytvára množstvo látok podobných histamínu (serotonín atď.), Preto je povinné vymenovanie antihistaminík.

Ďalší výber liečebných receptov závisí od výšky tlaku cerebrospinálnej tekutiny pacienta. Pri zvýšenom tlaku likvoru (hypertenzný syndróm) má byť liečba nasledovná: poloha na lôžku podľa Fovlera - so zdvihnutým hlavovým koncom, diéta N 7 s obmedzením soli a tekutín.

Dehydratácia sa používa na zníženie mozgového edému. Koncentrované hypertonické roztoky sa injikujú intravenózne, aby sa zvýšil osmotický tlak v cievnom riečisku a spôsobil odtok tekutiny z intersticiálnych priestorov mozgu. Na osmoterapiu sa používa 40% roztok glukózy, 40% roztok chloridu sodného, ​​25% roztok síranu horečnatého, 15% roztok manitolu v množstve -1-1,5 na 1 kg telesnej hmotnosti. Posledné dve liečivá majú výrazné diuretické vlastnosti. Z diuretík sa na odvodnenie tkanív najčastejšie používa furosemid (lasix). Čistiace klystíry prispievajú k vylučovaniu tekutín z tela.

Výtokové lumbálne punkcie priamo znižujú tlak likvoru, kedy sa po lumbálnej punkcii pomaly uvoľňuje 8-12 ml likvoru.

Pri hypotenznom syndróme sa predpisuje: diéta N 15, poloha v ľahu podľa Trandelenburga - so zdvihnutým koncom nohy. Roztoky s nízkou koncentráciou solí (izotonický Ringer-Locke, 5% roztok glukózy) sa injikujú intravenózne. Dobrý terapeutický účinok poskytujú subkutánne injekcie kofeín-benzoátu sodného v 1 ml 10% roztoku a vagosympatická blokáda novokaínu.

V niektorých prípadoch je potrebné predpisovať určité skupiny liekov a lieky... Takže pri otvorených léziách, keď existuje hrozba vzniku infekčných komplikácií, sa používajú antiseptiká, antibiotiká a sulfónamidy.

V prípade narušenia životných funkcií sa injekčne podávajú analeptiká, ktoré stimulujú dýchacie centrum a cievny tonus (cordiamín, lobelina hydrochlorid, tsititon), na normalizáciu krvného tlaku v celom cievnom riečisku sa používajú adrenergné látky (hydrochlorid adrenalínu, hydrotartrát noradrenalínu, mezatón). Slabosť srdcového svalu zastavujú srdcové glykozidy (strofantín K, korglikon).

Traumatické poranenie mozgu je často súčasťou polytraumy, sprevádzané šokom a stratou krvi. V komplexe protišokovej terapie sa transfúzujú roztoky nahrádzajúce krv a plazmu (rheopolyglucín, želatinol, "Acesol"), podávajú sa analgetiká (hydrochlorid morfínu, promedol, analgín), hormóny (hydrokortizón) a iné lieky.

Chirurgická liečba pacientov s akútnym traumatickým poranením mozgu je nevyhnutná pri otvorených poraneniach a pri príznakoch kompresie mozgu. V prípade otvorených lézií sa vykonáva primárna chirurgická liečba. Rana sa uzavrie sterilným materiálom. Vlasy okolo nej sú vyholené. Koža sa umyje mydlovou vodou, utrie sa obrúskami a dvakrát sa ošetrí roztokom 5% jódovej tinktúry. Lokálna infiltračná anestézia sa vykonáva 0,25% roztokom novokaínu s prídavkom antibiotík. Po anestézii sa rana dôkladne umyje antiseptickým roztokom (furacilín, peroxid vodíka, rivanol) a vyšetrí sa. Ak sú poškodené iba mäkké tkanivá, potom sa vyrežú neživotaschopné tkanivá. V prípade rozdrvených rán s rozdrvením okrajov je lepšie ich vyrezať na šírku 0,3-0,5 cm až po kosť. Krvácanie sa zastaví a rana sa zašije.

Ak sa pri revízii rany zistí zlomenina, potom je potrebné pinzetou opatrne odstrániť všetky malé voľne ležiace úlomky a vyšetriť dura mater. Pri absencii jeho poškodenia, normálnej farby, zachovanej pulzácie, škrupina nie je otvorená. Okraje kostnej rany sa narežú kliešťami na šírku 0,5 cm, vykoná sa hemostáza a rana sa zašije.

Ak dôjde k poškodeniu dura mater, t.j. existuje penetrujúca rana na lebke, potom sa primárna chirurgická liečba vykonáva tak, ako je opísané vyššie, ale s ekonomickou excíziou okrajov škrupiny. Pre lepšiu revíziu subdurálneho priestoru je rana dura mater rozšírená. Voľne ležiace úlomky kostí, mozgový detritus, krv sa vymyjú peroxidom vodíka a teplým izotonickým roztokom chloridu sodného. Po zastavení krvácania sa tvrdá plena podľa možnosti zašije a na mäkké tkanivá lebečnej vrstvy sa aplikujú stehy vrstva po vrstve.

Kompresia mozgu, bez ohľadu na príčinu, by sa mala odstrániť ihneď po diagnostikovaní.

V prípade depresívnych uzavretých zlomenín lebečnej klenby sa urobí rez v mäkkých tkanivách až ku kosti s očakávaním odhalenia miesta zlomeniny. Vedľa je umiestnený frézovací otvor, cez ktorý sa snažia levátorom zdvihnúť vtlačený úlomok. Ak boli úlomky zdvihnuté, čo je veľmi zriedkavé, a nie sú premiestnené, potom je možné operáciu dokončiť po uistení sa, že neexistujú žiadne náznaky predĺženej operácie. Ak sa fragmenty nedajú zdvihnúť, potom sa pretlačená časť kosti resekuje zo strany trepanačného otvoru. Ďalší priebeh intervencie je rovnaký ako pri prvotnej chirurgickej liečbe, avšak bez excízie dura mater.

Ak je mozog stlačený hematómami alebo hygromami, možno vykonať resekciu alebo osteoplastickú operáciu. Prvý variant operácie spočíva v tom, že sa v projekcii údajného hematómu aplikuje vyhľadávací frézovací otvor. Pri zistení hematómu sa jamka rozšíri postupnou resekciou kosti na požadovanú veľkosť (6x6, 7x7 cm). Prostredníctvom vytvoreného okna sa vykonávajú zásahy do mozgu a membrán. Operácia končí zošitím mäkkých tkanív, pričom v kostiach lebky zostáva rozsiahly defekt. Takáto operácia vytvára dobrú dekompresiu mozgu, najmä ak je kompresia mozgu kombinovaná s ťažkou kontúziou. Ale resekčná trepanácia má a negatívne stránky... Po nej je potrebný ešte jeden zásah na uzavretie defektu lebky syntetickým materiálom (steraktil) alebo autokosťou odobratou z rebra. Ak sa tak nestane, rozvinie sa posttrepanačný syndróm. Zmeny vnútrolebkového tlaku spôsobené fyzickou námahou (napätie, kašeľ, kýchanie a pod.) vedú k častým pohybom drene do „okna“ defektu lebky. Traumatizácia mozgu na okraji trepanačného otvoru spôsobuje rozvoj fibrotického procesu v tejto oblasti. Medzi mozgom a membránami, kosťami a kožou lebky sa vytvárajú zrasty, ktoré spôsobujú lokálne a bolesti hlavy, neskôr aj epileptické záchvaty. Osteoplastická trepanácia nezanecháva na lebke žiadne defekty vyžadujúce následnú plastiku. Vytvorte semi-oválnu základňu smerom nadol narezanie mäkkého tkaniva ku kosti. Pozdĺž línie rezu, bez oddelenia chlopne mäkkého tkaniva, je vyvŕtaných päť frézovacích otvorov - dva na základni chlopne a tri pozdĺž oblúka. Pomocou vodidla sa cez dva frézovacie otvory prevlečie Jigliho pílka a prepíli sa kostený mostík. Postupne sú všetky otvory spojené do jedného a klapka kostného mäkkého tkaniva na kŕmnej nohe je otočená smerom nadol. Ďalší priebeh operácie závisí od typu poranenia. Po ukončení intervencie v lebečnej dutine sa kostná chlopňa umiestni na miesto a mäkké tkanivá sa zošívajú vrstvou po vrstve.

Kontrolná úloha pre samoštúdium na tému "Traumatické poranenie mozgu"

Mechanizmy traumatického poškodenia mozgu.

Klasifikácia traumatického poranenia mozgu.

Aké sú všeobecné cerebrálne symptómy?

Aké sú lokálne príznaky?

Aké sú meningeálne príznaky?

Aké sú kmeňové príznaky?

Čo je hyper-, hypo- a normotenzný syndróm a ako ho definovať?

Aký je základ pre diagnostiku otrasu mozgu?

Čo je základom diagnostiky poranenia mozgu?

Stupňovanie závažnosti poranenia, klinický rozdiel v závažnosti.

Dôvody kompresie mozgu.

Klinika kompresie mozgu s úlomkami kostí a cudzími telesami, na rozdiel od pomliaždeniny mozgu.

Klinický obraz cerebrálnej kompresie intracerebrálnymi a intraventrikulárnymi hematómami.

Klinický obraz cerebrálnej kompresie epi- a subdurálnymi hematómami, na rozdiel od pomliaždeniny mozgu.

Čo je subdurálny hygroma?

Rozdiel medzi klinikou otras mozgu, pomliaždeniny a kompresie epi- a subdurálnymi hematómami.

Klinika subarachnoidálneho krvácania.

Zlomenina spodiny lebečnej, diagnostika.

Traumatické okuliare a likvorea, ich diagnostika. Známky poškodenia prednej, strednej a zadnej lebečnej jamky.

Zlomeniny lebečnej klenby, diagnostika, taktika.

Prvá pomoc pri traumatickom poranení mozgu.

Konzervatívna liečba akútneho traumatického poranenia mozgu poskytuje patogenetické zdôvodnenie.

Konzervatívna liečba poškodenia mozgu počas obdobia zotavenia.

Chirurgická liečba traumatického poranenia mozgu (TBI): punkcia, trefinácia, trepanácia.

Technika odlišné typy trepanácia, potrebné prístrojové vybavenie.

Čo je to posttrepanačný syndróm, jeho liečba.

Výsledky a dlhodobé následky TBI.

Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte obrázok zhromaždiť.

■ Nevýraznosť a subjektivita pri interpretácii neurologického obrazu.

■ Prechodnosť neurologických symptómov.

■ Prevaha všeobecných cerebrálnych symptómov nad fokálnymi.

■ Absencia meningeálnych symptómov u malých detí so subarachnoidálnym krvácaním.

■ Relatívna vzácnosť intrakraniálnych hematómov.

■ Častý rozvoj mozgového edému.

■ Dobrá regresia neurologických symptómov.

Uzavreté TBI zahŕňajú otras mozgu, menšiu, strednú a ťažkú ​​kontúziu mozgu a cerebrálnu kompresiu, ktorá je často zaznamenaná na pozadí jeho pomliaždenia. Príčinou kompresie mozgu je najčastejšie intrakraniálny hematóm, menej často - fragmenty lebky s takzvanou depresívnou zlomeninou.

Diagnóza TBI je založená na detekcii nasledujúcich príznakov.

■ História úderu do hlavy alebo hlavy.

■ Vizuálne zistiteľné poškodenie mäkkých tkanív hlavy, kostí lebky.

■ Vizuálne identifikovateľné známky zlomeniny lebečnej bázy.

■ Zhoršené vedomie a pamäť.

■ Príznaky poškodenia hlavových nervov.

■ Známky fokálnych mozgových lézií.

■ Očné symptómy.

Zhoršené vedomie. Pri miernom TBI (otras mozgu alebo menšie pomliaždenie mozgu) je strata vedomia u predškolských detí zriedkavá. V súčasnosti je prijatá nasledujúca gradácia porúch vedomia.

■ Jasné vedomie: dieťa je plne orientované, primerané a aktívne.

■ Stredné omráčenie: dieťa je pri vedomí, čiastočne orientované, na otázky odpovedá správne, ale neochotne a jednoslabične, ospalé.

■ Silné omráčenie: dieťa je pri vedomí, no oči má zatvorené, dezorientované, odpovedá len na jednoduché otázky, jednoslabičné a nie hneď, až po opakovaných žiadostiach, vykonáva jednoduché príkazy, ospalé.

■ Stupor: dieťa v bezvedomí, zatvorené oči. Reaguje iba na bolesť a krupobitie otvorením očí; kontakt s pacientom však nemožno nadviazať. Dobre lokalizuje bolesť: odtiahne končatinu počas injekcie, chráni sa. Dominantné sú flexné pohyby v končatinách.

■ Stredná kóma: dieťa v bezvedomí sa „neprebudí“, reaguje na bolesť celkovou reakciou (trasie sa, prejavuje úzkosť), bolesť však nelokalizuje, nebráni sa. Životné funkcie sú stabilné, s dobrými parametrami.

■ Hlboká kóma: dieťa je v bezvedomí – „neprebudené“, nereaguje na bolesť. Svalová hypotenzia. Dominuje tón extenzoru.

■ Extrémna kóma: dieťa je v bezvedomí – „bdelé“, nereaguje na bolesť. Niekedy robí spontánne pohyby extenzorov. Svalová hypotenzia a areflexia. Vitálne funkcie sú vážne narušené: nedochádza k spontánnemu dýchaniu, krvný tlak je 70 mm Hg. a nižšie.

Poruchy pamäti Poruchy pamäti sa zaznamenávajú u pacientov so stredne ťažkými a ťažkými podliatinami mozgu, u detí s dlhotrvajúcou stratou vedomia. Ak si dieťa nepamätá udalosti, ktoré nastali pred úrazom, uvádza sa retrográdna amnézia, po úraze - anterográdna amnézia.

Bolesť hlavy sa vyskytuje takmer u všetkých obetí, s výnimkou detí do 2 rokov. Bolesť je difúzna a pri miernom poranení nie je neznesiteľná, v pokoji ustúpi.

Zvracanie, podobne ako bolesť hlavy, sa vyskytuje takmer u všetkých obetí, ale ak s ľahkým zranením je zvyčajne jednorazové, potom s ťažkým sa opakuje.

Príznaky poškodenia hlavových nervov

■ Poruchy inervácie zreníc: letargia reakcie na svetlo, pri ťažkom TBI - jeho absencia, zreničky môžu byť rovnomerne rozšírené alebo zúžené, anizokória môže naznačovať dislokáciu mozgu s intrakraniálnym hematómom alebo ťažkým bazálnym poranením.

■ Vychýlenie jazyka, asymetria tváre pri žmúrení, škerenie. Pretrvávajúca asymetria tváre naznačuje stredne ťažké alebo ťažké TBI.

Reflexy a svalový tonus. Reflexy rohovky sú buď znížené alebo zmiznuté. Svalový tonus je premenlivý: od miernej hypotenzie pri menšej traume až po zvýšený tonus v extenzoroch trupu a končatín pri ťažkej traume.

Srdcová frekvencia a telesná teplota. Srdcová frekvencia sa môže značne líšiť. Bradykardia naznačuje progresívnu intrakraniálnu hypertenziu - kompresiu mozgu hematómom.

Vlastnosti diagnostiky TBI u detí prvého roku života. Akútne obdobie je charakterizované krátkym trvaním, prevahou mozgových symptómov a niekedy aj absenciou mozgových a fokálnych symptómov. Hlavné príznaky diagnózy sú:

■ vysoký výkrik alebo krátkodobé apnoe v čase zranenia;

■ objavenie sa motorických automatizmov (sanie, žuvanie atď.);

■ regurgitácia alebo vracanie;

■ vegetatívne poruchy (hyperhidróza, tachykardia, horúčka);

Diagnostika závažnosti TBI

■ Otras mozgu.

Krátkodobá strata vedomia (do 10 minút). Ak od okamihu zranenia do príchodu sanitky uplynulo viac ako 15 minút, dieťa je už pri vedomí.

Retrográdna, menej často anterográdna amnézia.

Zvracanie (zvyčajne 1-2 krát).

Nedostatok fokálnych symptómov.

■ Pomliaždenie mozgu (na stanovenie diagnózy stačí jeden príznak).

Strata vedomia na viac ako 30 minút alebo porucha vedomia v čase vyšetrenia, ak doba od okamihu zranenia do okamihu príchodu družstva je kratšia ako 30 minút.

Prítomnosť fokálnych symptómov.

Viditeľné zlomeniny kostí lebky.

Podozrenie na zlomeninu spodiny lebečnej (príznak „okuliarnikov“, likvorea alebo hemolikvorea).

■ Kompresia mozgu.

Kompresia mozgu je spravidla kombinovaná s jeho pomliaždením. Hlavnými príčinami kompresie mozgu sú intrakraniálne hematómy, depresívne zlomeniny kostí lebky, cerebrálny edém, subdurálne hygromy.

Hlavnými klinickými príznakmi kompresie mozgu sú paréza končatín (kontralaterálna hemiparéza), anizokória (homolaterálna mydriáza), bradykardia. Charakterizovaná prítomnosťou "ľahkej" medzery - zlepšenie stavu dieťaťa po zranení, po ktorom nasleduje zhoršenie. Trvanie intervalu "svetla" je od niekoľkých minút do niekoľkých dní.

Vykonáva sa s nádormi mozgu, hydrocefalom, cerebrálnymi aneuryzmami, zápalovými ochoreniami mozgu a jeho membrán, otravou, kómou pri diabetes mellitus.

■ Kontrola nad systémom ABC; začať oxygenoterapiu (60-100% kyslík), pri podozrení na poranenie krčnej chrbtice priloženie krčného goliera.

■ Pri hlbokej a extrémnej kóme - tracheálna intubácia po intravenóznom podaní 0,1% roztoku atropínu 0,1 ml / rok, ale nie viac ako 1 ml.

■ Mechanická ventilácia pri hlbokej kóme v prípade príznakov hypoxémie.

■ Pri extrémnej kóme - mechanická ventilácia v režime miernej hyperventilácie.

■ Korekcia hemodynamickej dekompenzácie infúznou terapiou s poklesom systolického krvného tlaku pod 60 mm Hg. (pozri časť „Infúzna liečba v prednemocničnom štádiu“).

■ Prevencia a liečba mozgového edému sa vykonáva pri stanovení diagnózy pomliaždeniny mozgu. Dexametazón 0,6-0,7 mg / kg alebo prednizolón 5 mg / kg sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne (iba v neprítomnosti arteriálnej hypertenzie). Furosemid v dávke

1 mg/kg intravenózne alebo intramuskulárne sa podáva len pri absencii arteriálnej hypotenzie a dôkazu kompresie mozgu.

■ Ak má obeť konvulzívny syndróm, psychomotorickú agitáciu, hypertermiu atď.

■ Hemostatická liečba: etamsylát (dicinón *) 1-2 ml intravenózne alebo intramuskulárne.

■ Na anestéziu sa v prípade potreby používajú lieky, ktoré netlmia dýchacie centrum (tramadol - 2-3 mg / kg intravenózne, metamizol sodný (analgín *) - 50% roztok 0,1 ml / rok intravenózne). Lieky, ktoré tlmia dýchacie centrum (narkotické analgetiká) sa môžu podávať s povinnou mechanickou ventiláciou [trimeperidín (promedol *) - 0,1 ml / rok intravenózne].

■ Všetky symptómy u detí s TBI sú variabilné, čo si vyžaduje starostlivé sledovanie. Preto všetky deti s podozrením na TBI, aj keď existuje len anamnestická indikácia traumy bez klinických prejavov, podliehajú povinnej hospitalizácii v nemocnici s jednotkami neurochirurgickej a intenzívnej starostlivosti.

Traumatické zranenie mozgu

Traumatické poranenie mozgu - poškodenie kostí lebky a / alebo mäkkých tkanív (meningy, mozgové tkanivo, nervy, krvné cievy). Podľa povahy poranenia sa rozlišuje uzavretý a otvorený, penetrujúci a neprenikajúci TBI, ako aj otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu. Klinický obraz traumatického poškodenia mozgu závisí od jeho povahy a závažnosti. Hlavnými príznakmi sú bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť a vracanie, strata vedomia, poruchy pamäti. Kontúzia mozgu a intracerebrálny hematóm sú sprevádzané fokálnymi príznakmi. Diagnóza traumatického poranenia mozgu zahŕňa anamnézu, neurologické vyšetrenie, röntgen lebky, CT alebo MRI mozgu.

Traumatické zranenie mozgu

Traumatické poranenie mozgu - poškodenie kostí lebky a / alebo mäkkých tkanív (meningy, mozgové tkanivo, nervy, krvné cievy). Klasifikácia TBI je založená na jeho biomechanike, type, type, povahe, tvare, závažnosti poranenia, klinickej fáze, dobe liečenia, ako aj výsledku poranenia.

Podľa biomechaniky sa rozlišujú tieto typy TBI:

• nárazuvzdorný (rázová vlna sa šíri z miesta prijatého šoku a prechádza mozgom na opačnú stranu s rýchlymi poklesmi tlaku);
• zrýchlenie-spomalenie (pohyb a rotácia mozgových hemisfér vo vzťahu k pevnejšiemu mozgovému kmeňu);
• kombinované (súčasné pôsobenie oboch mechanizmov).

Podľa typu poškodenia:

• fokálne (charakterizované lokálnym makroštrukturálnym poškodením drene, s výnimkou oblastí deštrukcie, malých a veľkých fokálnych krvácaní v oblasti nárazu, protinárazu a rázovej vlny);
• difúzne (napätie a šírenie primárnymi a sekundárnymi zlommi axónov v semiovalnom centre, corpus callosum, subkortikálne útvary, mozgový kmeň);
• kombinované (kombinácia fokálneho a difúzneho poškodenia mozgu).

Podľa genézy porážky:

• primárne lézie: fokálne modriny a pomliaždené poranenia mozgu, difúzne axonálne poranenia, primárne intrakraniálne hematómy, ruptúry trupu, mnohopočetné intracerebrálne krvácania;
• sekundárne lézie:

1. v dôsledku sekundárnych intrakraniálnych faktorov (oneskorené hematómy, poruchy cerebrospinálnej tekutiny a krvného obehu v dôsledku intraventrikulárneho alebo subarachnoidálneho krvácania, edém mozgu, hyperémia atď.);
2. v dôsledku sekundárnych extrakraniálnych faktorov (arteriálna hypertenzia, hyperkapnia, hypoxémia, anémia atď.)

Podľa typu sú TBI klasifikované na: uzavreté - poškodenie, ktoré neporušuje integritu pokožky hlavy; zlomeniny kostí lebečnej klenby bez poškodenia priľahlých mäkkých tkanív alebo zlomenina spodiny lebečnej s rozvinutou likvoreou a krvácaním (z ucha alebo nosa); otvorený nepenetrujúci TBI - bez poškodenia dura mater a otvorený penetrujúci TBI - s poškodením dura mater. Okrem toho sa rozlišuje izolované (absencia akéhokoľvek extrakraniálneho poškodenia), kombinované (extrakraniálne poškodenie v dôsledku mechanickej energie) a kombinované (súčasné vystavenie rôznym energiám: mechanické a tepelné / radiačné / chemické) traumatické poškodenie mozgu.

Podľa závažnosti sa TBI delí na 3 stupne: mierny, stredný a ťažký. Pri korelácii tejto rubrikácie s Glasgowskou škálou kómy sa mierna kraniocerebrálna trauma odhaduje na 13-15, stredná - na 9-12, ťažká - na 8 bodov alebo menej. Mierne traumatické poranenie mozgu zodpovedá miernemu otrasu mozgu a pomliaždenine mozgu, stredne ťažkému až stredne ťažkému pomliaždeniu mozgu, ťažkému až ťažkému pomliaždenine mozgu, difúznemu axonálnemu poraneniu a akútnej kompresii mozgu.

Podľa mechanizmu vzniku TBI sa rozlišuje primárna (úderu traumatickej mechanickej energie na mozog nepredchádza žiadna mozgová alebo mimomozgová katastrofa) a sekundárna (účinku traumatickej mechanickej energie na mozog predchádza mozgová alebo mimomozgová katastrofa). TBI u toho istého pacienta sa môže vyskytnúť prvýkrát alebo opakovane (dvakrát, trikrát).

Rozlišujú sa tieto klinické formy TBI: otras mozgu, mierne poranenie mozgu, stredne ťažké poranenie mozgu, ťažké poranenie mozgu, difúzne axonálne poškodenie a kompresia mozgu. Priebeh každého z nich je rozdelený do 3 základných období: akútne, stredné a vzdialené. Časová dĺžka periód traumatického poškodenia mozgu sa líši v závislosti od klinickej formy TBI: akútna - 2-10 týždňov, stredná - 2-6 mesiacov, vzdialená s klinickým zotavením - do 2 rokov.

Otras mozgu

Najčastejšie traumatické poškodenie mozgu (až 80% všetkých TBI).

Klinický obraz

Útlm vedomia (až na úroveň strnulosti) s otrasom mozgu môže trvať niekoľko sekúnd až niekoľko minút, ale môže úplne chýbať. Na krátky čas sa vyvinie retrográdna, kongrádna a antegrádna amnézia. Bezprostredne po traumatickom poranení mozgu dochádza k jedinému zvracaniu, dýchanie sa stáva častejšie, ale čoskoro sa vráti do normálu. Krvný tlak sa tiež normalizuje, s výnimkou prípadov, keď je anamnéza zaťažená hypertenziou. Telesná teplota počas otrasu mozgu zostáva normálna. Keď obeť nadobudne vedomie, objavujú sa sťažnosti na závraty, bolesti hlavy, všeobecnú slabosť, výskyt studeného potu, návaly tváre, tinitus. Neurologický stav v tomto štádiu je charakterizovaný miernou asymetriou kožných a šľachových reflexov, malým horizontálnym nystagmom v extrémnom abdukcii očí, miernymi meningeálnymi príznakmi, ktoré vymiznú v priebehu prvého týždňa. Pri otrase mozgu v dôsledku traumatického poranenia mozgu sa po 1,5 - 2 týždňoch zaznamená zlepšenie celkového stavu pacienta. Zachovanie niektorých astenických javov je možné.

Diagnóza

Rozpoznať otras mozgu nie je ľahká úloha pre neurológa alebo traumatológa, pretože hlavnými kritériami pre jeho diagnostiku sú zložky subjektívnych symptómov pri absencii akýchkoľvek objektívnych údajov. Je potrebné oboznámiť sa s okolnosťami úrazu s využitím informácií, ktoré majú k dispozícii svedkovia incidentu. Veľmi dôležité je vyšetrenie otoneurológom, pomocou ktorého sa určuje prítomnosť príznakov podráždenia vestibulárneho analyzátora pri absencii známok prolapsu. Vzhľadom na miernu semiotiku otrasu mozgu a možnosť výskytu podobného obrazu v dôsledku jednej z mnohých predtraumatických patológií sa pri diagnostike pripisuje osobitný význam dynamike klinických symptómov. Dôvodom pre diagnózu "otras mozgu" je vymiznutie takýchto symptómov za 3-6 dní po obdržaní traumatického poranenia mozgu. Pri otrase mozgu nie sú žiadne zlomeniny lebky. Zloženie cerebrospinálnej tekutiny a jej tlak zostávajú normálne. Na CT vyšetrení mozgu sa intrakraniálne priestory neurčujú.

Liečba

Ak obeť s traumatickým poranením mozgu nadobudne vedomie, v prvom rade mu treba dať pohodlnú horizontálnu polohu, hlavu treba mierne zdvihnúť. Osobe v bezvedomí s kraniocerebrálnou traumou treba podať tzv. „Úsporná“ poloha – pri položení na pravý bok by mala byť tvár otočená k zemi, ľavá ruka a noha pokrčené do pravého uhla v lakťových a kolenných kĺboch ​​(ak sú vylúčené zlomeniny chrbtice a končatín). Táto poloha podporuje voľný priechod vzduchu do pľúc, bráni tomu, aby jazyk klesol, zvracanie, sliny a krv sa dostali do dýchacieho traktu. Ak sú na hlave nejaké krvácajúce rany, priložte aseptický obväz.

Všetky obete s traumatickým poranením mozgu musia byť prevezené do nemocnice, kde sa po potvrdení diagnózy uložia na lôžko na dobu, ktorá závisí od klinických znakov priebehu ochorenia. Absencia známok fokálnych mozgových lézií na CT a MRI mozgu, ako aj stav pacienta, ktorý umožňuje upustiť od aktívnej medikamentóznej liečby, umožňujú vyriešiť problém v prospech prepustenia pacienta do ambulantnej liečby.

Pri otrase mozgu sa príliš aktívna medikamentózna liečba nepoužíva. Jeho hlavným cieľom je normalizovať funkčný stav mozgu, zmierniť bolesti hlavy a normalizovať spánok. Na tento účel použite analgetiká, sedatíva (zvyčajne vo forme tabliet).

Kontúzia mozgu

Mierna kontúzia mozgu sa zistí u 10-15% pacientov s traumatickým poranením mozgu. Stredná modrina je diagnostikovaná u 8-10% obetí, ťažká modrina - u 5-7% obetí.

Klinický obraz

Ľahká kontúzia mozgu je charakterizovaná stratou vedomia po traume až niekoľko desiatok minút. Po obnovení vedomia sa objavujú sťažnosti na bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť. Zaznamenáva sa retrográdna, congrade, anterográdna amnézia. Zvracanie je možné, niekedy s opakovaním. Životné funkcie sú zvyčajne zachované. Vyskytuje sa stredne závažná tachykardia alebo bradykardia, niekedy zvýšený krvný tlak. Telesná teplota a dýchanie bez výrazných odchýlok. Mierne neurologické symptómy ustúpia po 2-3 týždňoch.

Strata vedomia so stredne ťažkou kontúziou mozgu môže trvať až 5-7 hodín. Výrazne sa prejavuje retrográdna, kongrádna a anterográdna amnézia. Možné opakované vracanie a silné bolesti hlavy. Niektoré životné funkcie sú narušené. Určené bradykardiou alebo tachykardiou, zvýšeným krvným tlakom, tachypnoe bez poruchy dýchania, zvýšením telesnej teploty na subfebril. Je možný prejav meningeálnych príznakov, ako aj kmeňových príznakov: bilaterálne pyramídové príznaky, nystagmus, disociácia meningeálnych príznakov pozdĺž osi tela. Výrazné ohniskové znaky: poruchy okulomotoriky a zreníc, parézy končatín, poruchy reči a citlivosti. Po 4-5 týždňoch ustúpia.

Ťažká kontúzia mozgu je sprevádzaná stratou vedomia od niekoľkých hodín do 1-2 týždňov. Často sa kombinuje so zlomeninami kostí základne a klenby lebky, hojným subarachnoidálnym krvácaním. Zaznamenávajú sa poruchy vitálnych funkcií: porušenie dýchacieho rytmu, prudko zvýšený (niekedy nízky) tlak, tachy- alebo bradyarytmia. Možné upchatie dýchacích ciest, intenzívna hypertermia. Fokálne symptómy hemisférického poškodenia sú často maskované za kmeňovými symptómami v popredí (nystagmus, paréza pohľadu, dysfágia, ptóza, mydriáza, decerebrálna rigidita, zmeny šľachových reflexov, objavenie sa patologických reflexov chodidiel). Je možné určiť príznaky orálneho automatizmu, parézy, fokálnych alebo generalizovaných záchvatov. Obnova stratených funkcií je náročná. Vo väčšine prípadov pretrvávajú hrubé zvyškové pohybové poruchy a psychické poruchy.

Diagnóza

CT vyšetrenie mozgu je metódou voľby na diagnostikovanie pomliaždeniny mozgu. Na CT vyšetrení sa určí obmedzená oblasť nízkej hustoty, možné zlomeniny kostí lebečnej klenby, subarachnoidálne krvácanie. V prípade miernej kontúzie mozgu CT alebo špirálové CT vo väčšine prípadov odhaľuje fokálne zmeny (nekompaktné zóny nízkej hustoty s malými oblasťami so zvýšenou hustotou).

V prípade ťažkej kontúzie CT vyšetrenie určuje zóny nerovnomerného zvýšenia hustoty (striedanie oblastí so zvýšenou a zníženou hustotou). Perifokálny edém mozgu je veľmi výrazný. V oblasti najbližšej časti laterálnej komory sa vytvára hypodenzná dráha. Prostredníctvom nej sa tekutina vypúšťa s produktmi rozpadu krvi a mozgového tkaniva.

Difúzne axonálne poškodenie mozgu

Pre difúzne axonálne poškodenie mozgu je typická dlhodobá kóma po traumatickom poranení mozgu, ako aj výrazné kmeňové symptómy. Kóma je sprevádzaná symetrickou alebo asymetrickou decerebráciou alebo dekortikáciou spontánnymi a ľahko vyprovokovateľnými podnetmi (napríklad bolestivými). Zmeny svalového tonusu sú veľmi variabilné (hormetónia alebo difúzna hypotenzia). Typický prejav pyramídovo-extrapyramídovej parézy končatín, vrátane asymetrickej tetraparézy. Okrem hrubých porúch rytmu a frekvencie dýchania sa prejavujú aj vegetatívne poruchy: zvýšenie telesnej teploty a krvného tlaku, hyperhidróza atď. Charakteristickým znakom klinického priebehu difúzneho axonálneho poškodenia mozgu je premena stavu pacienta. z predĺženej kómy do prechodného vegetatívneho stavu. Začiatok takéhoto stavu je doložený spontánnym otvorením očí (zatiaľ čo nie sú žiadne známky sledovania a fixovania pohľadu).

Diagnóza

CT obraz difúzneho axonálneho poškodenia mozgu je charakterizovaný zväčšením objemu mozgu, v dôsledku čoho sú pod tlakom laterálne a III. komory, subarachnoidálne konvexitálne priestory, ako aj cisterny mozgovej základne. Často sa odhalí prítomnosť malých fokálnych krvácaní v bielej hmote mozgových hemisfér, corpus callosum, subkortikálnych a kmeňových štruktúr.

Kompresia mozgu

Kompresia mozgu sa vyvíja vo viac ako 55% prípadov traumatického poranenia mozgu. Najčastejšou príčinou kompresie mozgu je intrakraniálny hematóm (intracerebrálny, epi- alebo subdurálny). Nebezpečenstvo pre život obete predstavujú rýchlo rastúce fokálne, kmeňové a mozgové symptómy. Prítomnosť a trvanie tzv. "Light gap" - rozšírený alebo vymazaný - závisí od závažnosti stavu obete.

Diagnóza

Na CT vyšetrení sa určí bikonvexná, menej často plankonvexná ohraničená zóna so zvýšenou hustotou, ktorá prilieha k lebečnej klenbe a je lokalizovaná v rámci jedného alebo dvoch lalokov. Ak však existuje niekoľko zdrojov krvácania, zóna so zvýšenou hustotou môže mať významnú veľkosť a môže mať tvar polmesiaca.

Liečba traumatického poranenia mozgu

Keď je pacient s traumatickým poranením mozgu prijatý na jednotku intenzívnej starostlivosti, musia sa prijať tieto opatrenia:

• Vyšetrenie tela obete, pri ktorom odreniny, modriny, deformácie kĺbov, zmeny tvaru brucha a hrudníka, krv a/alebo výtok z uší a nosa, krvácanie z konečníka a/alebo močovej trubice a špecifický zápach z úst sú zistené alebo vylúčené.
• Komplexné RTG vyšetrenie: lebka v 2 projekciách, krčná, hrudná a drieková chrbtica, hrudník, panvové kosti, horné a dolné končatiny.
• Ultrazvuk hrudníka, ultrazvuk brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru.
• Laboratórne testy: všeobecný klinický rozbor krvi a moču, biochemický krvný test (kreatinín, močovina, bilirubín atď.), krvný cukor, elektrolyty. Tieto laboratórne štúdie sa musia v budúcnosti vykonávať denne.
• EKG (tri štandardné a šesť hrudných zvodov).
• Vyšetrenie moču a krvi na obsah alkoholu. V prípade potreby sa poraďte s toxikológom.
• Konzultácie s neurochirurgom, chirurgom, traumatológom.

Počítačová tomografia je povinná metóda vyšetrenia obetí s traumatickým poranením mozgu. Hemoragický alebo traumatický šok, ako aj nestabilná hemodynamika môžu slúžiť ako relatívne kontraindikácie jeho implementácie. Pomocou CT sa zisťuje patologické zameranie a jeho lokalizácia, počet a objem hyper- a hypodenzných zón, poloha a stupeň posunu stredných štruktúr mozgu, stav a stupeň poškodenia mozgu a lebky. určený. Ak existuje podozrenie na meningitídu, je indikovaná lumbálna punkcia a dynamická štúdia cerebrospinálnej tekutiny, čo umožňuje kontrolovať zmeny v zápalovej povahe jej zloženia.

Neurologické vyšetrenie pacienta s traumatickým poranením mozgu by sa malo vykonávať každé 4 hodiny. Na určenie stupňa poruchy vedomia sa používa glasgowská stupnica kómy (stav reči, reakcia na bolesť a schopnosť otvoriť / zatvoriť oči). Okrem toho sa zisťuje úroveň fokálnych, okulomotorických, pupilárnych a bulbárnych porúch.

Obeť s poruchou vedomia 8 bodov alebo menej na Glasgowovej stupnici vykazuje tracheálnu intubáciu, vďaka ktorej je udržiavaná normálna oxygenácia. Útlm vedomia až na úroveň stuporov alebo kómy je indikáciou pre pomocnú alebo riadenú mechanickú ventiláciu (aspoň 50 % kyslíka). S jeho pomocou sa udržiava optimálne okysličenie mozgu. U pacientov s ťažkým traumatickým poranením mozgu (hematómy, edém mozgu atď.) je potrebné monitorovať vnútrolebečný tlak, ktorý sa musí udržiavať pod 20 mm Hg. Na tento účel sa predpisuje manitol, hyperventilácia a niekedy aj barbituráty. Na prevenciu septických komplikácií sa používa eskalačná alebo deeskalačná antibiotická terapia. Na liečbu posttraumatickej meningitídy sa používajú moderné antimikrobiálne lieky schválené na endolumbálnu aplikáciu (vankomycín).

Pacienti by mali začať kŕmiť najneskôr 3 až 3 dni po TBI. Jeho objem sa zväčšuje postupne a na konci prvého týždňa, ktorý uplynul odo dňa traumatického poranenia mozgu, by mal pokryť 100 % kalorickej potreby pacienta. Spôsob kŕmenia môže byť enterálny alebo parenterálny. Na zmiernenie epileptických záchvatov sa predpisujú antikonvulzíva s minimálnou titráciou dávky (levetiracetam, valproát).

Indikáciou pre operáciu je epidurálny hematóm s objemom nad 30 cm³. Bolo dokázané, že metódou poskytujúcou najkompletnejšiu evakuáciu hematómu je transkraniálne odstránenie. Chirurgickej liečbe podlieha aj akútny subdurálny hematóm s hrúbkou nad 10 mm. U pacientov v kóme sa akútny subdurálny hematóm odstráni pomocou kraniotómie, pričom sa ponechá alebo odstráni kostný lalok. Povinnou chirurgickou liečbou je aj epidurálny hematóm s objemom väčším ako 25 cm³.

Prognóza traumatického poškodenia mozgu

Otras mozgu je prevažne reverzibilná klinická forma traumatického poranenia mozgu. Preto vo viac ako 90% prípadov otrasu mozgu je výsledkom choroby zotavenie obete s úplným obnovením pracovnej kapacity. U niektorých pacientov sa po akútnom období otrasu mozgu zaznamenajú určité prejavy post-otrasového syndrómu: zhoršené kognitívne funkcie, nálada, fyzická pohoda a správanie. Za 5-12 mesiacov po traumatickom poranení mozgu tieto symptómy vymiznú alebo sú výrazne vyhladené.

Prediktívne hodnotenie ťažkého traumatického poranenia mozgu sa vykonáva pomocou Glasgowskej škály výsledkov. Zníženie celkového počtu bodov na stupnici Glasgow zvyšuje pravdepodobnosť nepriaznivého výsledku ochorenia. Analýzou prognostického významu vekového faktora možno konštatovať, že má významný vplyv na invaliditu aj úmrtnosť. Nepriaznivým prognostickým faktorom je kombinácia hypoxie a arteriálnej hypertenzie.

Traumatické poranenie mozgu - liečba v Moskve

Adresár chorôb

Nervové choroby

Najnovšie správy

• © 2018 "Krása a medicína"

slúži len na informačné účely

a nenahrádza kvalifikovanú lekársku starostlivosť.

História TBI

Výskyt traumatických poranení mozgu neustále narastá, predovšetkým v dôsledku nárastu dopravných nehôd. V ekonomicky vyspelých krajinách je incidencia približne 8000 prípadov na 1 milión obyvateľov ročne, z toho asi polovica obetí vyžaduje hospitalizáciu. Približne 2,5-5% pacientov vyžaduje ďalšiu rehabilitáciu.

V závislosti od závažnosti sa rozlišujú tieto typy traumatického poškodenia mozgu:

Kontúzia mäkkých tkanív hlavy bez poškodenia mozgu (vrátane absencie príznakov otrasu mozgu); v takýchto prípadoch je zvyčajne potrebná liečba,

otras mozgu (môže byť sprevádzaný zlomeninou kostí lebky),

Pomliaždenie mozgu (nie vždy je sprevádzané zlomeninou kostí lebky a vo výnimočných prípadoch môže prebehnúť bez otrasu mozgu),

Penetrujúce poranenie: otvorené priame poškodenie mozgovej hmoty, vždy sprevádzané zlomeninou kostí lebky,

Skoré a neskoré komplikácie traumatického poranenia mozgu, najmä kompresia mozgu.

Nie je vždy ľahké nakresliť jasné čiary medzi pomliaždeninami mäkkých tkanív hlavy a otrasom mozgu, ako aj medzi otrasom a pomliaždeninami mozgu. Prítomnosť alebo neprítomnosť zlomeniny kostí lebky nie je kritériom závažnosti poškodenia samotného mozgu.

Pri objasňovaní okolností úrazu by ste mali venovať osobitnú pozornosť:

presný čas, typ a smer škodlivého účinku,

Ochrana hlavy v čase zranenia (napríklad nosenie pokrývky hlavy),

Spomienky samotného pacienta. ako k zraneniu došlo

Prítomnosť a trvanie retrográdnej amnézie (udalosti, ktoré sa vyskytli bezprostredne pred zranením),

Trvanie apsrográdnej amnézie (udalosti po traume),

Prítomnosť nevoľnosti a zvracania.

Pri vyšetrovaní pacienta s „čerstvým“ traumatickým poranením mozgu je potrebné venovať osobitnú pozornosť:

Vonkajšie poranenia, najmä v oblasti hlavy,

Únik krvi alebo CSF ​​z nosa, uší, hrdla,

Poškodenie krčnej chrbtice,

Prítomnosť periorbitálneho hematómu (príznak „okuliarov“) a / alebo pstroaurikulárneho hematómu,

Celkový stav, najmä stav kardiovaskulárneho systému (môže sa vyvinúť šok!), Neurologický stav (stav zreníc, zraku, sluchu, prítomnosť nystagmu, parézy, pyramídové znaky),

U pacientov v bezvedomí je povinné röntgenové vyšetrenie krčnej chrbtice.

Röntgen lebky: Na vylúčenie intrakraniálneho krvácania môžu byť potrebné neurozobrazovacie techniky (uprednostňuje sa CT). CT vyšetrenie hlavy, ktoré sa robí hodinu po úraze, často odhalí väčšie poškodenie ako v prvých hodinách. Pomocou MRI možno diagnostikovať infratentoriálne poškodenie. Okrem toho T2-vážené MRI skeny môžu vykazovať známky difúzneho axonálneho poškodenia („strihové poranenie“), najčastejšie v corpus callosum a v subkortikálnej bielej hmote predných lalokov.

Materiály pripravené a zverejnené návštevníkmi stránky. Žiadny z materiálov nie je možné aplikovať v praxi bez konzultácie s lekárom.

Materiály na umiestnenie sa prijímajú na zadanú poštovú adresu. Správa stránky si vyhradzuje právo zmeniť ktorýkoľvek z prihlásených a zverejnených článkov, vrátane úplného odstránenia z projektu.

0027 Otvorené poranenie hlavy.

Hlavné karty

1. Priezvisko, meno, priezvisko pacienta:
2. Vek: 25 rokov
3. Pohlavie Muž
4. Miesto práce a pozícia:
5. Adresa bydliska:
6. Termín nástupu na ambulanciu: 13.11.06, 13.22
7. Dátum pokladne:
8. Hospitalizačná diagnóza: Otvorené traumatické poranenie mozgu. Kontúzia mozgu.
9. Klinická diagnóza: Otvorené traumatické poranenie mozgu. Zlomenina spodiny lebečnej vpravo. Kontúzia mozgu. Posttraumatická neuritída lícneho nervu vpravo.
10. Sprievodné ochorenia: nie
11. Komplikácie: nie

Pri prijatí a v čase dohľadu sa pacient sťažuje na miernu bodavú pretrvávajúcu bolesť v pravej temporálnej oblasti, ktorá sa zhoršuje prijatím vertikálnej a polovertikálnej polohy, zastavená užívaním analgetík; neustále klesanie pravého horného viečka, pravého kútika úst, slabosť mimických svalov vpravo, strata sluchu na pravom uchu.

História súčasnej choroby

Dňa 20.10.06 sa zranil pri dopravnej nehode: v opitosti ho zrazilo auto. Na udalosti v čase zranenia a 24 hodín po ňom si nepamätá. V tomto čase bol prevezený do ÚVN, kde mu diagnostikovali „Otvorené kraniocerebrálne poranenie: zlomenina spodiny lebečnej vpravo, tupý úraz brucha“, bola mu vykonaná splenektómia. Výskyt sťažností na bolesti hlavy, stratu sluchu vpravo - od doby obnovenia vedomia, asi 1 týždeň po úraze, pacient zaznamenal výskyt a postupné zvyšovanie asymetrie tváre a slabosť mimických svalov vpravo. V súvislosti s liečbou v Centrálnej okresnej nemocnici nebola zaznamenaná výrazná dynamika týchto sťažností (pre pacienta je ťažké vymenovať lieky), čo bolo dôvodom odoslania pacienta na neurochirurgické oddelenie Oblastnej klinickej nemocnice v Záporoží.

História života bola neuveriteľná.

Objektívny stav pacienta

Stav pacienta je mierny, aktívna poloha, jasné vedomie. Postava je hyperstenická, proporcionálna.

Hlava má pravidelný tvar a veľkosť.

Koža je bledá, stredne vlhká, s početnými jazvami, vr. a na pokožke hlavy nie sú viditeľné sliznice. Okcipitálne, za uchom, submandibulárne, zadné krčné, predné krčné, supraklavikulárne, podkľúčové, axilárne, ulnárne, popliteálne lymfatické uzliny nie sú hmatateľné.

Kardiovaskulárny systém: pri vyšetrení a palpácii bez rysov, s poklepom hranice tuposti srdca v medziach normy. Auskultačné srdcové ozvy sú čisté, žiadne šelesty. Pulz uspokojivého plnenia a napätia.

Dýchacia sústava: dýchanie nosom je voľné. Pri vyšetrení a palpácii je hrudník nevýrazný, s poklepom po celom povrchu pľúc je počuť čistý pľúcny zvuk. Auskultácia po celom povrchu pľúc je vezikulárne dýchanie, bez pískania.

Tráviaci systém: na prednej brušnej stene - pooperačná jazva pozdĺž bielej línie brucha. Pri palpácii je brucho mäkké, bolesť pozdĺž čriev nie je určená. Stolica je normálna. Veľkosť pečene podľa Kurlova je 9 * 8 * 6 cm.

TK 125/80 mm Hg

Pulz 78 za minútu.

Frekvencia dýchania je 18 za minútu.

Zaznamenáva pretrvávajúcu bolesť hlavy v pravej časovej oblasti. Epizóda ante- a retrográdnej amnézie v dôsledku traumy a chirurgického zákroku.

Vyšetrenie hlavových nervov: VII pár. Pri vyšetrení tváre - pokles pravého horného viečka, pravej nosoústnej ryhy a pravého kútika úst. Zdvíhanie a mračenie obočia, zatváranie očí je oslabené vpravo, vľavo je normálne. Pri požiadavke na úsmev, ukazovanie zubov dochádza k výraznému zníženiu rozsahu pohybu svalov tváre vpravo.

Dochádza k zníženiu sluchu v pravom uchu.

Údaje o ďalších vyšetrovacích metódach

M-echo offset. Nerovnomerná intrakraniálna hypertenzia.

15. 11. 2006. Štúdium elektrickej vodivosti.

Pravý tvárový nerv na II prúde I, II, III storočia - norma

pre P-prúd I, II, III storočia - znížené

kontraktúra podľa II storočia.

15. 11. 2006. Vyšetrenie oftalmológa

VisOD = 1,0, VisOS = 0,2 (nízka od detstva)

13.11.06. MRI mozgu

Záver: kontúzia kortikálnych oblastí ľavej frontotemporálnej oblasti.

Na základe vyššie uvedených sťažností, anamnézy, údajov z objektívnej a dodatočnej štúdie pacienta možno sformulovať klinickú diagnózu:

Otvorené poranenie hlavy. Zlomenina spodiny lebečnej vpravo. Kontúzia mozgu. Posttraumatická neuritída lícneho nervu vpravo.

„Otvorené kraniocerebrálne poranenie“: odôvodnené indikáciou v anamnéze úrazu, písomným potvrdením o vyšetrení v Ústrednej obvodnej nemocnici (s prihliadnutím na vek nástupu ochorenia), prítomnosťou jaziev na temene, príp. vývoj klinického obrazu kontúzie mozgu.

„Zlomenina spodiny lebečnej vpravo“ – odôvodnená indikáciou v anamnéze úrazu, písomné potvrdenie o vyšetrení v Ústrednej obvodnej nemocnici (s prihliadnutím na dĺžku trvania nástupu ochorenia).

"Pomliaždenie mozgu" - je odôvodnené indikáciou v anamnéze nehody, zdokumentovanou informáciou o zlomenine lebečných kostí, vytvorením pretrvávajúcich fokálnych symptómov (lokálna bolesť hlavy, strata sluchu vpravo) bezprostredne po traume, echo-EG vyšetrovacie údaje o posunutí M-echa, záver o MRI mozgu.

"Poúrazová neuritída lícneho nervu vpravo" - je podložená vyššie uvedenými údajmi o zlomenine kostí spodiny lebečnej, v kanáloch ktorých prechádza lícny nerv, sťažnostiach a údajoch neurologického vyšetrenia o slabosť tvárových svalov vpravo, údaje zo štúdia elektrickej vodivosti pravého tvárového nervu.

Pri všetkých traumatických poraneniach mozgu je predpísaný pokoj na lôžku a úplný odpočinok počas 5-6 dní v miernych prípadoch a až niekoľko týždňov v závažnejších prípadoch. Na hlavu si môžete dať studený obklad. V prípade krvácania z nosa alebo uší sa neuchyľujte k výplachom a tesnej tamponáde, treba použiť sterilné obväzy.

Prítomnosť likvorey vytvára riziko infekcie mozgu. V týchto prípadoch je predpísaná intenzívna antibiotická terapia. Na zastavenie krvácania je chlorid vápenatý predpísaný vo vnútri (10% roztok, 1 čajová lyžička alebo polievková lyžica 3 krát denne). S poklesom srdcovej aktivity sa predpisuje gáfor, kofeín, kordiamín (vekové dávky), pri poruchách dýchania - lobelín (1 ml 1% roztoku), cititon (0,5 - 1 ml intramuskulárne), inhalácia kyslíka oxidom uhličitým. Bojujú proti edému a opuchu mozgu pomocou dehydratačných činidiel: intramuskulárne 1-3 ml 25% roztoku síranu horečnatého (denne), intravenózne 40% roztoku glukózy a na každých 10 ml pridajte 1 kvapku 3% roztoku efedrínu, prednizolónu. Saluretiká (furosemid v dávke 0,5-1 mg / kg denne) sa predpisujú prvý deň po poranení (na prevenciu hypokaliémie sa súčasne podávajú panangín, orotát alebo chlorid draselný). S rozvojom klinického obrazu zvyšujúcej sa intrakraniálnej hypertenzie, dislokácie a kompresie mozgu v dôsledku jeho edému sa používajú osmotické diuretiká (manitol, glycerín) v dávke 0,25-1 g / kg. Opakované alebo dlhodobé užívanie saluretík a osmotických diuretík je možné za podmienok starostlivého sledovania stavu vodnej a elektrolytovej rovnováhy. Pre zlepšenie venózneho odtoku z lebečnej dutiny a zníženie intrakraniálneho tlaku je vhodné uložiť pacienta do polohy s hlavou hore. Následne môžete priradiť fon-rig - 0,04 g / kg (denná dávka).

V prípadoch psychomotorickej agitácie sa používajú kŕčové reakcie, sedatíva a antikonvulzíva (sibazon, barbituráty atď.). Pri šoku je potrebné eliminovať bolestivé reakcie, vyplniť deficit v objeme cirkulujúcej krvi a pod. (pozri Traumatický šok). Vykonávanie lekárskych a diagnostických manipulácií, a to aj u pacientov v kóme, by sa malo vykonávať v podmienkach blokády bolestivých reakcií, pretože spôsobujú zvýšenie objemového prietoku krvi a intrakraniálneho tlaku.

V prípadoch, keď vyššie uvedené metódy neodstraňujú intrakraniálnu hypertenziu, pretrvávajúce konvulzívne a závažné vegetatívno-viscerálne reakcie a výsledky klinických a inštrumentálnych štúdií umožňujú vylúčiť prítomnosť intrakraniálnych hematómov, sa na jednotkách intenzívnej starostlivosti používajú barbituráty alebo oxybutyrát sodný. špecializovaných nemocníc na pozadí mechanickej ventilácie so starostlivým monitorovaním intrakraniálneho a krvného tlaku. Ako jedna z metód liečby intrakraniálnej hypertenzie a cerebrálneho edému sa používa dávkovaný odber cerebrospinálnej tekutiny pomocou katetrizácie laterálnych komôr mozgu.

V prípade ťažkých modrín a pomliaždeninových poranení mozgu s výrazným edémom sa používajú antienzýmové lieky - inhibítory proteáz (contrikal, gordox atď.). Vhodné je použiť aj inhibítory peroxidácie lipidov-antioxidanty (tokoferolacetát a pod.). Pri ťažkom a stredne ťažkom traumatickom poranení mozgu sa používajú vazoaktívne lieky podľa indikácií - aminofylín, kavinton, sermion a pod.. Intenzívna terapia zahŕňa aj udržiavanie metabolických procesov pomocou enterálnej (sondovej) a parenterálnej výživy, korekciu acidobázickej a poruchy vodno-elektrolytovej rovnováhy, normalizácia osmotického a koloidného tlaku, hemostatický systém, mikrocirkulácia, termoregulácia, prevencia a liečba zápalových a trofických komplikácií. Na normalizáciu a obnovenie funkčnej aktivity mozgu sa predpisujú nootropiká (piracetam, aminalon, pyridital atď.), Lieky, ktoré normalizujú výmenu neurotransmiterov (galantamín, levodopa, nakom, madopar atď.).

Opatrenia v starostlivosti o pacientov s traumatickým poranením mozgu zahŕňajú prevenciu dekubitov, hypostatického zápalu pľúc (časté otáčanie pacienta, baňkovanie, masáže, kožná toaleta a pod.), pasívnu gymnastiku na prevenciu vzniku kontraktúr v kĺboch paretické končatiny. U pacientov v stave sopor alebo v kóme, s poruchou prehĺtania, znížením kašľového reflexu je potrebné sledovať priechodnosť dýchacích ciest a pomocou odsávania oslobodiť ústnu dutinu od slín alebo hlienu a pri intubáciou trachey alebo tracheostómie dezinfikujte lúmen tracheobronchiálneho stromu. Kontrola fyziologickej otravy. Robia sa opatrenia na ochranu rohovky pred vysychaním (vkvapkanie vazelíny do očí, zatvorenie viečok náplasťou atď.). Ústna toaleta sa vykonáva pravidelne.

Lumbálna punkcia sa používa len s výraznými príznakmi intrakraniálnej hypertenzie a s hrubými kmeňovými príznakmi. Počas punkcie by sa nemalo uvoľniť viac ako 5 ml mozgovomiechového moku z dôvodu nebezpečenstva zaklinenia mozočka do foramen magnum. V prítomnosti krvi (subarachnoidálne krvácanie) sú indikované denné punkcie s uvoľnením 3-5 ml cerebrospinálnej tekutiny. Zníženie cerebrálneho edému je tiež uľahčené vymenovaním 0,015-0,03 g difenhydramínu v prášku 2-3 krát denne a 0,1-0,15 ml 0,1% roztoku atropínu subkutánne.

Pri otvorenom traumatickom poranení mozgu a rozvoji infekčných a zápalových komplikácií sa predpisujú antibiotiká, ktoré dobre prenikajú cez hematoencefalickú bariéru (semisyntetické analógy penicilínu, cefalosporínov, chloramfenikolu, aminoglykozidov atď.). Roztrhané a pomliaždené rany mäkkého podkožia lebky, prenikajúce hlbšie ako aponeuróza, vyžadujú primárnu chirurgickú liečbu a povinnú profylaxiu tetanu (aplikuje sa tetanový toxoid, antitetanové sérum).

Optimálne načasovanie primárnej chirurgickej liečby je od okamihu úrazu. V niektorých prípadoch sa primárne chirurgické ošetrenie rany uskutočňuje zavedením slepých stehov na tretí deň po poranení. Primárna chirurgická liečba rán lebečnej vrstvy sa vykonáva v lokálnej anestézii 0,25-0,5% roztokom novokaínu. Vlasy na hlave okolo rany sú vyholené. Rozbité, nerovné okraje rany sa vyrežú na celú hrúbku, pričom sa od okraja vzdiali o 0,3-0,5 cm.V pochybných prípadoch sa rana namiesto zošívania odvodní. Antibiotiká sa môžu aplikovať lokálne na ranu suchú.

Resuscitačné opatrenia pri ťažkom traumatickom poranení mozgu začínajú v prednemocničnom štádiu a pokračujú v nemocničnom prostredí. Na normalizáciu dýchania zabezpečujú voľnú priechodnosť horných dýchacích ciest (oslobodenie od krvi, hlienu, zvratkov, zavedenie vzduchovodu, intubácia priedušnice, tracheostómia), inhalácia zmesi kyslík-vzduch a v prípade potreby sa vykoná umelá ventilácia pľúc.

Prognóza zotavenia je nepriaznivá, pretože poranenie mozgu je sprevádzané tvorbou fokálneho makromorfologického defektu v mozgovej substancii, v dôsledku čoho nie je možná úplná regresia fokálnych symptómov.

Životnú prognózu možno považovať za priaznivú, keďže obdobie, kedy je najvyššia pravdepodobnosť vzniku život ohrozujúcich komplikácií, už uplynulo a životne dôležité centrá mozgu nie sú poškodené. Prognóza pracovnej kapacity je priaznivá, je však potrebný prechod na inú prácu, ktorá nie je spojená s výrazným fyzickým a psycho-emocionálnym stresom.

Tento pacient, ako traumatické poranenie mozgu, je predmetom dlhodobého dispenzárneho pozorovania. Podľa indikácií sa vykonáva rehabilitačná liečba. Spolu s metódami fyzioterapeutických cvičení, fyzioterapie a pracovnej terapie, metabolické (piracetam, aminalon, pyriditol atď.), vazoaktívne (kavinton, sermion, cinnarizín atď.), antikonvulzíva (fenobarbital, benzonal, difenín, pantogam atď.) by sa mali používať vitamínové (B1, B6, B15, C, E atď.) a vstrebateľné (aloe, sklovec, FiBS, lidaza atď.) prípravky.

Aby sa predišlo epileptickým záchvatom, ktoré sa často vyvíjajú u pacientov po traumatickom poranení mozgu, týmto pacientom by sa mali predpisovať lieky obsahujúce fenobarbital. Zobrazené sú ich dlhodobé (do 1-2 rokov) jednorazové vstupy v noci. Terapia sa vyberá individuálne, berúc do úvahy povahu a frekvenciu epileptických záchvatov, ich dynamiku veku, premorbiditu a celkový stav pacienta.

Na normalizáciu celkového funkčného stavu centrálneho nervového systému a urýchlenie rýchlosti zotavenia by sa mali používať vazoaktívne (kavinton, sermion, cinnarizín, xantinol nikotinát atď.) a nootropné (piracetam, pyridital, aminalón atď.), ktoré sa musia kombinovať a predpisovať ich v striedavých dvojmesačných kurzoch (v intervaloch 1-2 mesiacov) na 2-3 roky. Túto základnú terapiu je vhodné doplniť prostriedkami ovplyvňujúcimi metabolizmus tkanív; aminokyseliny (cerebrolyzín, kyselina glutámová atď.), biogénne stimulanty (aloe, sklovec atď.), enzýmy (lidáza, lekozým atď.). V prípade duševných porúch sa na pozorovaní a liečbe pacienta nevyhnutne podieľa psychiater.

Opatrne vymýšľať príbeh choroby a životnej anamnéze dostane lekár potrebné informácie na navrhnutie diagnózy ešte pred RTG vyšetrením. Získané údaje by mali pomôcť presne stanoviť mechanizmus traumy, vytvoriť dojem o energii traumatickej sily, upozorniť lekára na sprievodné zranenia, identifikovať somatické ochorenia a iné zdravotné problémy súvisiace s prípadom.

Pri odbere anamnézy ťažké alebo je to nemožné z dôvodu vážneho stavu obete, podrobnejšie objasnenie a spresnenie informácií by sa malo odložiť, kým sa stav nezlepší alebo získať z iných dostupných zdrojov.

Anamnéza môže byť obzvlášť dôležité pri zostavovaní plánu liečby otvorených zlomenín, pretože poskytuje informácie o zdroji a stupni kontaminácie, o čase, ktorý uplynul od okamihu poranenia, a tiež umožňuje objasniť počiatočnú situáciu týkajúcu sa vizualizácie kosti úlomky v rane.

Ak sa údaje nezhodujú anamnéza a stupeň poškodenia, možno predpokladať buď patologickú zlomeninu alebo pravdepodobnosť intoxikácie. Zdravé dieťa do dvoch rokov nemôže mať zlomeninu bedrového kĺbu, keď sa hrá, dokonca aj aktívne, s iným dieťaťom alebo rodičmi. Starší ľudia väčšinou nezlomia hlavu stehennej kosti pri zmene polohy v posteli.

Zatiaľ čo pri zhubné novotvary alebo metabolických porúch, patologické zlomeniny sú predvídateľné a môže im predchádzať lokálna bolestivosť, potom pri asymptomatickom ochorení vznikajú zlomeniny spontánne a sú prvým prejavom patologického stavu. Viacnásobné zlomeniny zistené u dieťaťa v rôznych štádiách konsolidácie naznačujú zneužívanie a vyžadujú si primeranú pomoc zameranú na záchranu jeho života.

Sťažnosti na bolesť alebo zhoršenie funkcie končatín vyžaduje starostlivé vyšetrenie, aby sa vylúčila zlomenina alebo poškodenie kĺbov, nervov, svalov alebo krvných ciev.
Vyšetrenie podľa protokolu ATLS(podpora života obetí v prvých hodinách po úraze) znamená systematický prístup k hodnoteniu pacienta a minimálnu mieru zmeškaných zranení. V tejto súvislosti je zbytočné hovoriť o potrebe neustáleho a starostlivého vedenia evidencie všetkých výsledkov prieskumu. Je ťažké posúdiť dynamiku procesu bez opätovného vyšetrenia pacienta a správnej anamnézy.

Mať obete s ťažkou traumou lokálna bolestivosť v oblasti zlomeniny nemusí byť jasne definovaná alebo úplne chýba. Takmer vždy pri zlomeninách a vykĺbeniach dolných končatín dochádza k deformácii, opuchu alebo k obom, aj keď sa opuch môže pridať neskôr, najmä ak je pacient prijatý v stave hypovolémie. Nediagnostikované zlomeniny sú extrémne zriedkavé.

Posun vedie ku skráteniu dlhých kostí, neúplnej rotácii a uhlovej deformácii. Okamžitá redukcia a imobilizácia v sadre znižuje bolesť a stratu krvi a často obnovuje krvný obeh pri absencii pulzácie v cievach končatiny. Typickým znakom dislokácie je vynútená poloha končatiny, ale keď sa dislokácia skombinuje so zlomeninou, táto môže maskovať príznaky dislokácie.

o intraartikulárne poškodenie nad kĺbom sa vytvorí opuch, ktorý nemá jasné obrysy a často sa vyskytuje hemartróza v dôsledku pretrhnutia väzov. Abnormálna pohyblivosť a zmeny vo funkcii sú dôležitými diagnostickými kritériami, ale zvýšená citlivosť v oblasti poraneného kĺbu sťažuje identifikáciu týchto symptómov, preto je potrebné vyšetrenie vykonávať až po anestézii. Zníženie dislokácie sa vykonáva na núdzovom základe, najmä ak existujú jasné príznaky porúch obehu.

Edém a bolesť sú typickými prejavmi subfasciálneho hypertenzného syndrómu, na ktorý treba pamätať vo všetkých prípadoch úrazu dolných končatín... Senzorické a pohybové poruchy sa spájajú v neskorších štádiách tohto syndrómu a sú spojené s nekrotickými zmenami. Klinicky sa kompartmentové syndrómy zvyčajne objavujú niekoľko hodín po úraze alebo neskôr, pred alebo po začatí liečby a môžu byť spôsobené aj príliš pevným priľnutím sadry alebo obväzu so zvyšujúcim sa opuchom končatiny.

Okamžitý eliminácia na dosiahnutie terapeutického účinku môže postačovať mechanická kompresia. Kompartmentový syndróm úspešne odhalí skúsený odborník. Diagnóza je založená najmä na klinických príznakoch. U pacienta pod vplyvom trankvilizérov sa kontrola tlaku v subfasciálnych priestoroch vykonáva pomocou arteriálnych kanýl alebo špeciálnych zariadení. Pri normálnej úrovni vedomia, sťažnosti na pretrvávajúcu bolesť, pocit plnosti a výrazné zvýšenie objemu končatiny vyvolávajú podozrenie na kompartment syndróm.

V takýchto prípadoch by ste mali urýchlene dodať pacient do operačnej sály a otvorte všetky interfasciálne lôžka (tri na stehne, štyri na predkolení, deväť na chodidle). Neúplná fasciotómia a obmedzenie dĺžky rezu u pacientov s traumou sú zvyčajne neprijateľné.

Klinické hodnotenie obehu a inervácia poškodenej končatiny pri vážnom stave poškodenej osoby alebo vážnom poranení končatiny môže byť veľmi sťažená. Poškodenie krvných ciev môže viesť ku katastrofálnym následkom, preto ich identifikácia a pomoc si vyžadujú aktívne terapeutické a diagnostické vyhľadávanie.

Kapilárna náplň sám o sebe nie je dostatočným klinickým parametrom, podľa ktorého sa dá posúdiť absencia poškodenia vaskulárnej siete umiestnenej nad miestom štúdie. Periférny pulz môže pretrvávať po výraznom poškodení arteriálnych ciev. Najznámejšie je zrejme poranenie popliteálnej artérie spôsobené dislokáciou dolnej časti nohy alebo periartikulárnymi zlomeninami. Pri takomto poranení, spočiatku nesprevádzanom nepriechodnosťou, môže trombóza vo vzdialenejšom období viesť až k strate končatiny. V takýchto situáciách je potrebné často hodnotiť pulz v oblasti tepien nohy.

Akákoľvek zmena tep srdca v tejto oblasti vyžaduje potrebu aspoň dopplerovského stanovenia intravaskulárneho tlaku. Stanovenie systolického tlaku v oblasti chodidla je dôležitým doplnkom fyzikálneho vyšetrenia. Ak je tlak nižší ako 90% systolického tlaku na ramene alebo na opačnej dolnej končatine, je nevyhnutný urgentný zásah cievnych chirurgov. Ak je pulz slabý, možno zvážiť farebnú dopplerografiu alebo kontrastnú arteriografiu. Otázka naliehavej konzultácie s traumatológom je nepochybná.
Rizikové faktory v rešpekt neživotaschopnosť končatiny sú oneskorená operácia, arteriálna kontúzia s následnou trombózou a hlavne neúspešná revaskularizácia.

Dokonca predtým konečná úprava je potrebné, ak je to možné, zapísať do histórie ochorenia údaje neurologického vyšetrenia poranenej končatiny. Pri ťažkej traume môže byť hodnotenie inervácie, ako aj krvného obehu nespoľahlivé. Hypestéza môže byť výsledkom akútnej ischémie alebo traumy samotného nervu, alebo môže byť psychogénneho pôvodu. Nedostatok citlivosti v oblastiach inervácie konkrétneho nervu naznačuje, že je poškodený. Obmedzenia v motorickej funkcii môžu byť spôsobené bolesťou a nestabilitou, poranením periférnych nervov alebo poranením miechy.

Porážka nervóznych kmeň charakteristické pre určité škody. Zadné dislokácie bedrového kĺbu môžu zraniť ischiatický nerv, zvyčajne peroneálnu vetvu. Vykĺbenie predkolenia alebo podobné poranenie podkolennej jamky môže poškodiť spoločný peroneálny a/alebo tibiálny nerv, čo vyvoláva podozrenie na sprievodné arteriálne poškodenie. Kompresia pomocou dlahy alebo sadry môže poškodiť peroneálny nerv, ktorý sa ohýba okolo hlavy fibuly v kolennom kĺbe.

Utiecť hodnotenie otvorenej zlomeniny sa má vykonať ihneď po prijatí na prijímacie oddelenie. Ranu je potrebné chrániť gázou namočenou v miernom fyziologickom roztoku alebo v roztoku betadinu. Aby sa zabránilo ďalšej kontaminácii a traume mäkkých tkanív, vyšetrenie rany by sa malo vykonať na operačnej sále. Na pohotovosti by ste sa nemali pokúšať vyšetriť ranu alebo manipulovať s odhalenou kosťou. Takmer vždy pri krvácaní, dokonca aj z amputačnej rany, sa poskytuje pomoc priložením tlakového obväzu. Turniket je určený na zastavenie iného nekontrolovaného krvácania.

Vo významnej percentá prípady poškodenia nie sú diagnostikované pri vstupnom vyšetrení, najmä poškodenia dolných končatín a veľkých kĺbov. Preto je také dôležité vykonávať opakované vyšetrenia, najmä po stabilizácii stavu a možnosti kontaktu s pacientom. V každom prípade diagnostického vyšetrenia vážne zraneného človeka zohráva významnú úlohu aspoň jedno vyšetrenie, realizované však s „trojnásobnou“ pozornosťou.

Röntgenové vyšetrenie poranení dolnej končatiny

Autor: ATLS protokolu, obyčajná rádiografia hrudníka a panvy v predozadnej projekcii a laterálna projekcia krčnej chrbtice, ktorá spĺňa požiadavky, by sa mala vykonať súčasne so vstupným vyšetrením a resuscitáciou obetí. Kaneriy a kol. ukázali, že povinná rádiografia panvy vo všetkých prípadoch tupej traumy je ekonomicky opodstatnená. Röntgenové vyšetrenie poškodenej končatiny má oveľa menší význam a vykonáva sa s dodatočnými vyšetreniami obete. Noha je uzavretá obväzom a imobilizovaná v dlahe. V každom prípade je neprijateľné odkladať a prerušovať resuscitáciu kvôli snímkovaniu končatiny.

röntgen možno vykonať na konci mimoriadnej operácie vykonanej v súvislosti s inými život ohrozujúcimi okolnosťami. U pacientov s hemodynamickými poruchami by sa život zachraňujúce zásahy mali vykonávať paralelne, a nie postupne. To znamená, že röntgenové vyšetrenie a stabilizáciu zlomeniny možno vykonávať súčasne s resuscitačnými opatreniami a chirurgickými zákrokmi, ako je laparotómia alebo torakotómia. Ak je možné správne vykonať röntgenové vyšetrenie končatiny a nezasahuje to do vykonávania inej potrebnej lekárskej a diagnostickej pomoci, potom môže byť táto štúdia nevyhnutná pri zostavovaní plánu prioritných opatrení.

História ochorenia (anamnesis morbi)

Dôkladne a kompetentne zozbieraná anamnéza spolu s objasnenými ťažkosťami pacienta je základom pre ďalšie terapeutické a diagnostické hľadanie. Je známe, že kto sa dobre pýta, správne určí diagnózu. „Umenie zbierať anamnézu spočíva v obratnom odmietaní všetkého nepravdivého, druhoradého a zvýraznení spoľahlivých faktov, ktoré prispievajú k správnej diagnóze“ (RR Vreden, 1938). Lekár zároveň nie je vyšetrovateľ a nemôže trvať na získaní údajov, ktoré chce obeť utajiť. Anamnéza sa zbiera výhradne za účelom poskytnutia maximálnej lekárskej pomoci.

Pozornosť by sa mala venovať nasledujúcim aspektom:

1. Čo a kde sa to stalo? Okolnosti úrazu do značnej miery určujú smer diagnostického hľadania. Zároveň objasnenie okolností ujmy, ako aj objemu a obsahu prvého

pomoc, charakter imobilizácie končatiny a osobitosti prevozu pacienta do liečebného ústavu majú nielen medicínsky, ale aj právny význam. Všetky tieto údaje, získané zo slov obete alebo od osôb, ktoré ju sprevádzajú, sú zaznamenané v anamnéze. Informácie poskytnuté lekárovi o pracovnom úraze, dopravnej nehode a poznávacích značkách pri dopravnej nehode, mená alebo značky osôb, ktoré zranenie spôsobili, sú niekedy veľmi dôležité pri určovaní zodpovednosti úradníkov alebo jednotlivých občanov a predpisovaní materiálnu pomoc obeti. Zhromažďovanie takýchto informácií a ich zaznamenávanie v lekárskych dokumentoch je v kompetencii zdravotníckeho personálu, k realizácii ktorého je potrebné pristupovať zodpovedne.

2. Ako došlo k poškodeniu? Objasnenie mechanizmu poranenia a trvanie posttraumatického obdobia určujú taktiku vyšetrenia pacienta. Lekár má možnosť podrobne sa oboznámiť s tým, ako postihnutý spadol, čo cítil, dokázal sám vstať. Pri výsluchu obete je potrebné venovať pozornosť sile traumatického účinku, polohe pacienta v čase úrazu, stavu jeho psychiky a vedomia po úraze; došlo k priamemu alebo nepriamemu zraneniu.

Existuje množstvo typických mechanizmov poranenia, na základe ktorých možno predpokladať ten či onen druh poranenia a často sa s nimi stretávame. Takmer každá anatomická oblasť pohybového aparátu má svoj typický mechanizmus poranenia. Znalosť typických mechanizmov traumy umožňuje správne orientovať diagnostické vyhľadávanie a vyhnúť sa mnohým chybám.

3. dátum a čas zranenia. Znalosť časového obdobia, ktoré uplynulo od okamihu zranenia, môže výrazne uľahčiť diagnostiku a vývoj taktiky liečby. Takže informácie o tom, či sa výrazný edém nohy vyvinul „rýchlosťou blesku“, do pol hodiny po poranení, alebo sa postupne zvyšoval v priebehu týždňa, už umožňuje posúdiť závažnosť poranenia. Dlhý čas (viac ako dva týždne), ktorý uplynul od momentu úrazu, výrazne ovplyvňuje napríklad posúdenie možnosti uzavretej repozície dislokácií, repozície zlomenín, vykonanie primárnej sutúry nervov a šliach.

4. Povaha predchádzajúcej lekárskej starostlivosti alebo poskytnutej liečby. Poskytnutie (alebo neposkytnutie) lekárskej pomoci obeti v prvých minútach a hodinách po úraze výrazne ovplyvňuje klinický obraz. Pri poskytovaní nedostatočnej alebo neskorej prvej pomoci sa môžu objaviť symptómy súvisiace s vývojom skoré komplikácie- poruchy periférneho prekrvenia a inervácie v dôsledku kompresie nesprávne priloženou dlahou, obväzom, tvorba epidermálnych pľuzgierov (flicken) v dôsledku edému, ktorý sa zväčšuje, perforácia kože úlomkov kostí v prípade zlyhania imobilizácie a pod. zvládnutie dislokácie, presná repozícia úlomkov kostí môže výrazne zmeniť povahu sťažností pacienta, znížiť alebo znížiť takmer na nič intenzitu bolesti.

Je dôležité získať úplný obraz o tom, ako sa pacient v minulosti liečil, aby sa zachovala postupnosť liečby alebo sa upravila.

História (anamnéza vitae)

Tradične povinné údaje zbierané bez ohľadu na povahu patológie (dátum narodenia, vývoj, prekonané choroby, alergická anamnéza, zlé návyky, pracovné a životné podmienky atď.).

Zároveň by sa pri vyšetrovaní ortopedických a traumatologických pacientov mala venovať osobitná pozornosť:

O zdravotnom stave a chorobách viesť alebo môžu viesť k poruchám a zmenám reparačných schopností (diabetes mellitus, tyreotoxikóza, kolagenózy, tuberkulóza, hormonálna liečba, menopauza, tehotenstvo, pracovné riziká)

Zlé návyky (najmä systematické užívanie alkoholu, drog) môžu viesť k rozvoju osteoporózy, duševných a neurologických porúch a podobne;

Predchádzajúce zranenia, ich následky, funkčné výsledky po ukončení liečby;

Pracovné a životné podmienky (športovanie) spojené s mikrotraumami, zvýšená alebo výrazne znížená fyzická a funkčná záťaž pohybového aparátu;

Alergické reakcie spôsobené celkovými a lokálnymi analgetikami, antibiotikami (ako lieky najčastejšie používané u traumatológov), ako aj kožnými ochoreniami (ekzémy, kontaktná dermatitída);

Odložené operácie, transfúzia krvi;

Choroby tuberkulózy, vírusová hepatitída, infekcia HIV.

Pracovná anamnéza - ak je pacient zdravotne postihnutý, musí mu byť vystavená práceneschopnosť; ak je osoba naďalej práceneschopná, uveďte dĺžku práceneschopnosti, zmenu pracovných podmienok v dôsledku úrazu alebo zdravotného postihnutia. Dôležité je aj zistenie sociálneho statusu pacienta, od ktorého závisí vedomá spolupráca pacienta s lekárom v procese liečby, motivácia k obnove či zachovaniu pracovnej kapacity a kvality života. Vhodné je preštudovať si zdravotnú dokumentáciu pacienta o prekonané choroby a operácií.

Stav pacienta (status praesens)

Všeobecný prehľad a fyzikálne vyšetrenie Na začiatku prehľadu treba poznamenať charakteristiku správania pacienta, jeho vzhľad, výraz tváre, chôdza, postava, telesné proporcie. ohodnotiť:

Celkový stav (uspokojivý, stredný, ťažký, terminálny)

Úroveň vedomia a stupeň mentálnej primeranosti (pozor na možnú intoxikáciu drogami alebo alkoholom - pri podozrení na takúto situáciu sa vykoná príslušné klinické a laboratórne vyšetrenie a vypracuje sa zákon)

Povaha postavy a vlastnosti telesnej hmotnosti (normostenický, astenický, hyperstenický typ, kachexia, obezita);

Opis orgánov podľa systémov (koža a podkožie, dýchanie, krvný obeh, trávenie, urogenitálny, endokrinný, nervový systém).

V prípade poškodenia niektorého z uvedených systémov je jeho popis súčasťou popisu miesta poškodenia (miestny stav).

Obhliadka a obhliadka miesta poškodenia (status localis)

Dôkladná a systematická kontrola pomáha vyhnúť sa mnohým diagnostickým chybám. Podľa celkového vzhľadu a polohy pacienta, výrazu jeho tváre, farby kože je možné posúdiť závažnosť celkového stavu pacienta a prevládajúcu lokalizáciu ohniska patológie. Podľa typického držania tela, charakteristickej polohy končatiny dokáže skúsený lekár urobiť diagnózu „na prvý pohľad“. To však nevylučuje potrebu úplného vyšetrenia. Pasívna poloha končatiny môže byť výsledkom porážky, zlomeniny, parézy, paralýzy. Nútená poloha sa pozoruje pri syndróme silnej bolesti (šetrná inštalácia) v oblasti zlomeniny, ohnisku zápalu, s poruchami pohyblivosti kĺbov (vykĺbenie, kontraktúra), ako dôsledok kompenzácie skrátenia končatiny (náklon panvy, skolióza).

Vyšetrenie odhalí porušenie tvaru a obrysov končatín, kĺbov a častí tela. Porušenie osi segmentu končatiny, uhlová a rotačná deformácia naznačujú zlomeninu. Pacient s „akútnou traumou“ môže byť vyšetrený v stoji, v sede alebo v ľahu v závislosti od charakteru poranenia a jeho celkového stavu. Nezabudnite porovnať symetrické oblasti trupu a končatín. Preskúmanie možno považovať za úplné, ak sa vykonáva s úplne nahým pacientom.

Poloha chorého alebo poškodeného segmentu v čase vyšetrenia môže byť aktívna, pasívna alebo vynútená. Aktívna poloha väčšinou svedčí o relatívnej pohode, kedy poškodenie výrazne neovplyvnilo funkciu pohybového aparátu. Pasívna poloha znamená úplnú nehybnosť a najčastejšie naznačuje vážne poškodenie mozgu (kóma) alebo miechy (ochrnutie). Pasívna poloha jednotlivého segmentu je taká charakteristická, že sa spravidla považuje za rad typických symptómov toho či onoho poranenia (napríklad pasívna poloha chodidla pri poškodení peroneálneho nervu - „konská noha“). Nútená poloha celého tela alebo samostatného segmentu pacienta vedome alebo nevedome na zníženie alebo zastavenie bolesti.

Rozlišujte medzi nútenou polohou, ktorá môže byť spôsobená:

Bolestivý syndróm – „šetriaci postoj“ (napríklad poloha hornej končatiny pri vykĺbení ramena, poloha v polosede a obmedzenie exkurzie hrudníka pri zlomeninách rebier)

Morfologické zmeny v tkanivách (kontraktúry, nesprávne zrastené zlomeniny, veľké kožné jazvy)

Kompenzačné a patologické nastavenia, ktoré sú často ďaleko od postihnutej oblasti (hyperlordóza driekovej chrbtice s flekčnou kontraktúrou bedrový kĺb, vyosenie panvy s nesprávne zrastenou zlomeninou holenných kostí).

Vyšetrenie kože sa vykonáva v porovnaní s intaktnými časťami tela, pričom sa venuje pozornosť prítomnosti poškodení (rany, odreniny, vredy, fistuly, jazvy, epidermálne pľuzgiere, traumatická exfoliácia kože), modriny (napríklad paraorbitálne hematómy sa môže objaviť pri ťažkom traumatickom poranení mozgu, hematómoch v perineálnej oblasti - s poškodením panvy), kožných vyrážkach (napríklad petechiálne vyrážky s tukovou embóliou, asymetria kožných záhybov).

Pre niektoré zlomeniny kostí, najmä tie, ktoré sú lokalizované povrchovo, je prevalencia a lokalizácia krvácania taká typická, že je možné takmer neomylne určiť charakter zlomeniny.

Palpácia je veľmi dôležitá a informatívna vyšetrovacia metóda. Vykonáva sa celým štetcom, končekmi prstov jednej alebo oboch rúk, končekom jedného prsta. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prítomnosti bolesti pri palpácii. V niektorých prípadoch je to bolesť pri palpácii, ktorá umožňuje určiť lokalizáciu poškodenia počas klinického vyšetrenia. Bolesť môže byť lokálna alebo difúzna, výrazná alebo nevýznamná, konštantná alebo spojená s určitou polohou tela alebo segmentu. Pomocou palpácie je v niektorých prípadoch možné určiť prítomnosť úlomkov kostí pod kožou, povahu ich posunutia, prítomnosť patologickej pohyblivosti a sledovať účinnosť redukcie. Posunutím jednotlivých kostných výbežkov alebo kĺbových zakončení je možné vyriešiť otázku prítomnosti a povahy kostných posunov, ktorá sa pri vyšetrení nezisťuje a hlbokou polohou nie je hmatateľná. Prítomnosť lokálnej bolesti kostí po poranení spôsobuje, že lekár má podozrenie na zlomeninu aj pri absencii rádiografických údajov. Palpácia kĺbov a paraartikulárnych tkanív umožňuje určiť prítomnosť tekutiny v kĺbe (hydrartróza), odhaliť zmeny v kontúrach kĺbu a vzťah anatomických orientačných bodov.

Dôležité sú aj informácie o podávaní anestetických liekov v prednemocničnom štádiu.

Veľký význam má identifikácia krepitu, ktorého povaha a intenzita sa za rôznych podmienok výrazne líšia.

Príčiny krepitu môžu byť:

Trenie úlomkov kostí medzi sebou pri zlomeninách;

Zápalové a jazvovité zmeny v šľachových pošvách a burzách (tendovaginitída, burzitída)

Deformujúca artróza kĺbov, prítomnosť intraartikulárnych lézií a cudzích teliesok;

Prítomnosť vzduchu v podkoží – podkožný emfyzém (poranenie hrudníka s poškodením pľúc, plynová gangréna).

Zníženie alebo absencia prenosu perkusného zvuku do fonendoskopu počas auskultácie a perkusie na kosti môže naznačovať zlomeninu. Avšak s príchodom moderných vysoko informatívnych výskumných metód (predovšetkým rádiologických) sa auskultácia a perkusie v diagnostike zlomenín používajú veľmi obmedzene. Tieto metódy sú mimoriadne dôležité pre diagnostiku komplikácií hemopneumotoraxu, pneumónie, prítomnosti voľnej tekutiny v brušnej dutine atď.

Klinické príznaky zlomenín. Existujú spoľahlivé (absolútne) a nepriame (relatívne) príznaky zlomenín kostí, ktoré určuje lekár počas klinického vyšetrenia obete.

Spoľahlivé (absolútne) znaky zahŕňajú znaky, ktoré sú charakteristické iba pre zlomeniny, ktoré bez nich nemožno zaznamenať:

Patologická mobilita fragmentov v oblasti údajného poškodenia;

Krepitácia fragmentov kostí;

Patologická deformácia osi dlhej tubulárnej kosti so zmenou jej dĺžky;

Palpácia úlomkov kostí pod kožou;

Stojanie úlomkov kostí v rane s otvorenými zlomeninami.

Na potvrdenie diagnózy zlomeniny postačuje prítomnosť aspoň jedného spoľahlivého (absolútneho) znaku. Malo by sa pamätať na to, že umelá indukcia patologickej pohyblivosti, krepitus fragmentov kostí môže spôsobiť ďalšiu traumu tkanív, zvýšiť bolesť a spôsobiť množstvo závažných komplikácií - poškodenie periférnych ciev a nervov. Preto sa takéto príznaky môžu prejaviť len mimovoľne počas vyšetrenia pacienta v stave mdloby, jeho

pri reklamácii alebo pri aplikácii prepravných pneumatík a preprave. Špecificky spôsobiť príznaky krepitu, patologickej pohyblivosti kostných fragmentov s cieľom stanoviť diagnózu neprijateľné!

Nepriame (relatívne) znaky môžu byť spôsobené nielen zlomeninou, ale aj inými zraneniami alebo chorobami.

Diagnózu zlomeniny je možné stanoviť len na základe kombinácie niekoľkých nepriamych (relatívnych) znakov zlomenín, ktoré sú najčastejšie:

Lokálna bolesť (v pokoji, pri pohybe alebo funkčnom strese, pri palpácii alebo poklepaní)

dysfunkcia;

Zmeny kontúr segmentu, edém mäkkých tkanív (opuch), zmena farby kože, lokálna hypertermia, prítomnosť epidermálnych pľuzgierov (flicten)

Prítomnosť rán, odrenín, modrín, subkutánnych a intradermálnych hematómov;

Poruchy periférnej cirkulácie a inervácie;

Asymetria tela (môže byť spojená nielen s poškodením, ale aj bolestivým patologickým nastavením).

Príznak axiálneho zaťaženia (lokálna bolesť v oblasti údajnej zlomeniny s miernym zaťažením smerujúcim pozdĺž osi kosti), hoci sa vyskytuje najčastejšie pri zlomeninách, sa vzťahuje aj na nepriame znaky, pretože sa môže vyskytnúť aj pri lokálne patologické procesy (nádor, osteomyelitída).

V prípade dislokácií a zlomenín (kombinácia zlomeniny s dislokáciou), príznaky elastického odporu pri pokuse o pohyb v kĺbe, hromadenie tekutiny v kĺbovej dutine (hydrartróza, hemartróza), ako aj porušenie symetrie vonkajšieho v kĺboch ​​možno určiť orientačné body.

Každá lokalizácia poškodenia má svoje charakteristické symptómy, ktoré budú popísané v príslušných častiach učebnice. V tomto prípade sa používajú tieto techniky: posúdenie priebehu, anatomických kontúr, palpácia, perkusie, auskultácia, štúdium periférneho prekrvenia a inervácie končatín, určenie deformít a rozsahu pohybu v kĺboch.