Ограничение на живота

Ограничение на живота	Умерена дисфункция на нервната система	Тежка дисфункция на нервната система	Значително нарушение на функциите на нервната система
самообслужване
Движение
образование
Трудова дейност
Ориентация
контрол върху вашето поведение

Изброените по-горе ограничения на жизнената активност при заболявания на нервната система, водещи до социална недостатъчност и инвалидизация, се проявяват главно при следните клинични и функционални състояния (Таблица 1.)

маса 1

Степен на OZhD
Ограничаване на способността за самообслужване	с умерени двигателни нарушения (тетрапареза, трипареза, хемипареза, парапареза, хиперкинетични, амиостатични, вестибуларно-мозъчни и други нарушения), при които е възможно самолечение с помощта на помощни средства.	със значително изразени двигателни нарушения (горна параплегия, значително изразена тетрапареза, трипареза, амиостатични, хиперкинетични, вестибуларно-мозъчни нарушения с невъзможност за извършване на координирани движения, ходене, стоене и др.), психоорганичен синдром със значително намаляване на интелигентността, липса на критика и др.	с тежки двигателни нарушения (хемипареза, долна парапареза, вестибуларно-мозъчни, амиостатични нарушения и др.), когато са възможни движения с използване на помощни средства и (или) частична помощ от други лица.	с лека или умерена хипертония - алкохолни, двигателни, вестибуларни и други нарушения, които причиняват намаляване на квалификацията или намаляване на обема на производствената дейност, при пациенти може да възникне невъзможност за извършване на работа по професията. Например: остеохондроза на лумбалния гръбначен стълб с умерена болка, статико-динамични нарушения. Последици от пост-грипен арахноидит с умерени вегетативно-съдови, хипертонично-ликворни нарушения, астено-органичен синдром	с изразени двигателни, речеви, зрителни, вегетативно-съдови, психопатологични и други нарушения трудовата дейност е възможна само при специално създадени условия с помощта на помощни средства или специално оборудвано работно място и (или) с помощта на други лица. Например: последствията от енцефалит с преобладаваща лезия на диенцефалната област с чести и тежки вегетативно-съдови пароксизми, умерени метаболитни и ендокринни нарушения, тежък астеничен синдром. Последици от токсична полиневропатия с тежка отпусната пареза на горната лява и двете долни крайници	със значително изразени двигателни (тетраплегия, атактични, хиперкинетични, амиостатични и други нарушения), говорни (тотална афазия) и други нарушения (3-та степен на ограничение). Например: атеросклероза на мозъчните съдове. Дисциркулаторна енцефалопатия 3 супени лъжици. Последиците от повтарящи се остри нарушения на мозъчното кръвообращение в системата на лявата вътрешна каротидна артерия (1990 г.), дясната средна артерия (1992 г.) със значително изразена тетрапареза, двигателна, сензорна афазия, изразени органични промени в психиката. Последици от травматични лезии на цервикалния гръбначен мозък със значителна пареза на горните крайници и долна параплегия.
Ограничение на ориентацията	с умерени нарушения на зрителните и слуховите функции, чиято независима ориентация се извършва с помощта на помощни средства (специална корекция, тифло-средства, слухови апарати и др.). Например: последствията от менингоенцефалит с умерено хипертонично-ликворно разстройство, двустранен кохлеарен неврит с умерена загуба на слуха	с тежки нарушения на висшите кортикални функции (визуална агнозия и др.), при които е възможна ориентация с помощта на други лица. Например: атеросклероза на мозъчните съдове. Дисциркулаторна енцефалопатия 2-3 супени лъжици. последствия от мозъчно-съдов инцидент в вертебробазиларната система с нарушение на периферното зрение (концентрично стесняване на зрителното поле до 20 градуса), нарушение на висшите зрителни функции (визуална агнозия, агнозия на лицата)	значителни нарушения на висшите кортикални функции (мнестико-интелектуален спад без критика) и други нарушения, които причиняват пълна загуба на способността за ориентиране в околната среда (дезориентация). Например: церебрална атеросклероза. Дисциркулаторна енцефалопатия 3 супени лъжици. с тежка артериална хипертония с тенденция към повтарящи се нарушения на мозъчното кръвообращение с псевдобулбарни нарушения, със значително изразени органични промени в психиката (деменция).
Ограничена способност за общуване	с леки или умерени нарушения на говора (моторна, амнестична афазия, дизартрия), слухови нарушения (лека и умерена двустранна загуба на слуха) и други нарушения. Например: пристъпно-ремитентна множествена склероза с умерени говорни нарушения (дизартрия), атактични нарушения	при тежка или тежка загуба на слуха и на двете уши, комуникацията е възможна с използването на помощни устройства. При тежки нарушения на говора (моторна афазия, чести миастенични кризи на говорните мускули) и други нарушения е възможна комуникация на пациенти с помощта на други лица. Например: сирингобулбия с тежки булбарни нарушения (говор, преглъщане, фонация), нарушения на чувствителността	значително изразени говорни нарушения (тотална афазия, анартрия), психо-органични разстройства със значително намаляване на мнестико-интелектуалната активност, с липса на критика и др. Например: церебрална атеросклероза. Дисциркулаторна енцефалопатия 3 супени лъжици. последици от мозъчно-съдов инцидент в системата на вътрешната каротидна артерия със значително изразени нарушения на говора под формата на тотална афазия (моторна, сензорна, амнестична), с умерена дясностранна хемипареза, изразени психични промени с мнестико-интелектуален спад.
Ограничена способност да контролирате поведението си	частично намаляване на способността за независим контрол на поведението се отбелязва при пациенти с епилептиформни, синкопни пароксизми с краткотрайни затъмнения на съзнанието и др. Например: дългосрочни последици от черепно-мозъчна травма (мозъчна контузия 2-ра степен, субарахноиден кръвоизлив) с полиморфни епилептиформни (големи конвулсивни, малки) пароксизми със средна честота, умерени вегетативно-съдови нарушения, астеничен синдром	изразени нарушения в сферата на висшите кортикални функции (мислене, памет, интелект, съзнание и др.), когато възникне нужда от помощ от външни лица. Например: дългосрочни ефекти на енцефалит с чести пристъпи на диенцефална епилепсия, синкопални пароксизми, дезориентация в пространството, изразен апатико-абуличен синдром	значително увреждане на висшите кортикални функции. Поза- положение на тялото в пространството (седнал и изправен), активно задържане на тялото в пространството; зависи от конституцията функционално състояниемускули, психическо състояние. (Зависи от наличието на фактори. По-специално от деформацията на стъпалата, която не е спомената тук - H.B.) Обикновено всяко дете, в зависимост от функционалното му състояние, има три вида нормална стойка (Таблица 8). Заключенията за нарушения се правят въз основа на анализа на данните, получени при активна поза. (Само препарирани идиоти правят заключение въз основа на анализа на данните, получени при активна поза - H.B.) Таблица 8. Видове нормална стойка при деца Тип нормална стойка Какво осигурява Особености Какво се характеризира Поза на почивка б) напрежение на ставните капсули в) връзки г) минимално мускулно напрежение (физиологичен тонус) Позата в покой не се контролира от вниманието на детето 1) повишена гръдна кифоза и лумбална лордоза 2) наведен назад 3) гръдният кош е сплескан 4) изпъкнал корем 5) хиперекстензия в ставите 6) валгусна девиация на пищялите и стъпалата (По дяволите, каква неграмотност. Всеки има различно, 4 вида нарушения, кучки и курви - Х.Б.) Обичайна поза (автоматично) б) напрежение на ставните капсули в) връзки г) обичайно мускулно напрежение 1) не се контролира от вниманието 2) се формира от 5-6 години 1) симетрично разположение на раменния пояс 2) гръбначният стълб и тазът имат физиологични наклонности Изправена поза (активна) а) адаптация на ставните повърхности б) напрежение на ставните капсули в) връзки г) активно мускулно напрежение 1) контролиран от внимание 2) взето за известно време 3) се оценява чрез тестове с натоварване с изпънати ръце (според Матиас) 1) гръбначният стълб е удължен 2) наклонът на газ е намален до максимум 3) крайниците са изправени Фактори, влияещи върху формирането на правилна изправена стойка: ("Изправен" НЕ означава "правилен", шибан H.B.) - мускулен тонус, - вродени деформации на скелета, - повреда на връзката - хронични болести, - Умствено състояние - фитнес. Метод за определяне на стойката при дете.Поставете съблеченото дете пред себе си и преценете положението на тялото му отпред, отстрани и отзад (Колкото по-близо до теб, толкова по-добре, ъъъъ - Х.Б.) . Детето трябва да заеме правилната стойка (петите заедно, пръстите на краката леко встрани, коленете леко свити, дупето притиснато, коремът прибран, раменете спуснати и отпуснати назад, ръцете надолу по тялото, брадичката повдигната, темето на главата се изпъва нагоре ) и се опитайте да задържите тази поза колкото е възможно по-дълго. Правилна стойка. Когато се гледа отпред (фиг. 41, а): 1) глава - по средната линия; 2) триъгълниците на раменния пояс и кръста са симетрични; 3) патели на същото ниво; 4) няма изкривяване на таза (илиачни гребени на същото ниво). Когато се гледа отстрани (фиг. 41, б), условната вертикална ос на тялото трябва да преминава: - от горната част на главата през външния отвор на ушния канал, - по задния ръб на долната челюст, - по предния ръб на раменната става, (Спорна точка. Има мнение, че трябва просто да премине през ставата - H.B.) - през тазобедрената става - по предния ръб на колянната става и - пред външния глезен (1) Човек може да си помисли, че има вътрешен малеол, особено когато се гледа отстрани; 2) Едно е написано, друго е нарисувано - H.B.) . Когато се гледа отзад (фиг. 41, в): 1) глава - по средната линия; 2) долни ъгли на лопатките - на същото ниво; 3) илиачни гребени - на същото ниво; 4) раменен пояс симетричен; 5) триъгълниците на талията са еднакви; 6) бодливи израстъци на гръбначния стълб - по средната линия. 41. Момче с правилна стойка, а - изглед отпред, b - страничен изглед, в - изглед отзад Позата се счита за нарушена, ако при изпълнение на изправена поза се появят странични отклонения на гръбначния стълб, увеличават се извивки в сагиталната равнина, има асиметрия на раменния пояс и триъгълниците на талията и изкривяване на таза. Ако по време на клиничен преглед се открият стабилни признаци на деформация на гръбначния стълб в три равнини (независимо от тяхната посока), лекарят има всички основания за предварително заключение - детето има сколиоза (фиг. 42). Трябва да се отбележи, че днес окончателната диагноза, отразяваща причината, формата и тежестта й, може да се постави само след цялостен инструментален преглед. 42. Признаци на нарушение на нормалното положение на главата, туловището и таза при 8-годишно момиче с дясностранна гръдна сколиоза III степен. а - изглед отзад, b - страничен изглед, в - изглед отпред. (Снимката НЕ е нарушение на стойката, а развита сколиоза. Тази снимка е място в статия за сколиозата, а не тук, където трябва да се съсредоточите върху субклиничните прояви на нарушения и да дадете техники за изследване от снимка, а не майната му - HB) FC-1. Незначителни нарушения: Способността за движение на разстояние 3-4 km се запазва с леко забавяне на темпото на ходене, лека промяна в походката и необходимостта от използване на почивка. Поддържа се независимостта в ежедневния живот или се използва малко помощ. Пълна мобилност. Изключването на работа, която изисква значителен физически стрес и принадлежи към категорията на тежки, ходене на дълги разстояния, свързани с вдигане на тежести, постоянно стоене. FC-2. Умерени нарушения: Нарушение на движението, ограничени разстояния на движение от района на пребиваване (1,5-2 км), бавно темпо на ходене, ясна промяна в походката, необходимост от използване на помощни средства, ходене из апартамента без външна помощ, по протежение на улица с помощ. Частична зависимост от другите Ежедневието. Необходимостта от случайна помощ от други лица при изпълнението на една или повече регулирани нужди при самостоятелно задоволяване на други ежедневни нужди. Леко ограничение на мобилността поради времето или сезона. Продължаване на извършването на професионална работа на предишното работно място при възможност за намаляване на обема на работа, продължителността на работния ден или избор на друга налична професия, налични дейности и условия на труд. FC-3. Значителни нарушения. Значително ограничение на движението - движение само в рамките на квартала, рязка промяна в походката и темпото на ходене. Необходимостта от използване на сложни спомагателни превозни средства. Значителна зависимост от другите в ежедневието, значително ограничение в изпълнението на предишни домакински задължения или пълна невъзможност за това, необходимост от системна помощ от други на дълги интервали (веднъж на ден или по-малко) за задоволяване на няколко или много регулирани нужди . Тежка инвалидност. Мобилността е ограничена до границите на дома, границите на стола. Възможно е да се работи без установяване на производствени стандарти в специално създадени условия: UPP на обществото на инвалидите, комбината за домашна работа, у дома. Могат да се препоръчат умствени видове труд, лек физически труд в седнало положение с преобладаващо натоварване на горните крайници. FC-4. Изразени нарушения. Пълна загуба на движение или рязкото му ограничаване извън корпуса, фотьойла или леглото: ходене из стаята със специално разположение на корпуса с парапети или с помощта на патерици, когато е възможен само двуактен характер на биомеханиката на ходене. Пълна зависимост от другите в ежедневието. Пълна липса на мобилност. При моногон или коксартроза са възможни домашни видове работа или работа в специално създадени условия. При двустранно увреждане на 2 или повече стави въпросът за възможността за участие в трудова дейност с положително отношение към работата се решава индивидуално. МЕДИЦИНСКА РЕХАБИЛИТАЦИЯ Медицинската рехабилитация на пациенти с кокс- и гонартроза е набор от мерки, включващи кинезиотерапия (активна и пасивна), медикаментозно лечение, физиотерапия, психотерапия, реконструктивна хирургия и протезиране, насочени към възстановяване на здравето, предотвратяване на инвалидизация, поддържане на социалния статус на пациента. . Медико-професионалната рехабилитация е раздел на медицинската рехабилитация. Неговата цел е повишаване на ефективността, като се вземат предвид изискванията на професионалната работа, нейната тежест и интензивност. По време на медицинска и професионална рехабилитация се извършва диагностика и обучение на професионално значими функции, извършва се професионално ориентиране, професионален подбор и професионална адаптация. За това се използват трудова терапия, кинезитерапия и други методи). В резултат на това се дава подробна препоръка за труд. Рехабилитационната програма за пациенти с кокс- и гонартроза се извършва, като се вземат предвид локализацията на лезията, стадия на процеса, функционалните нарушения, възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и е насочена към възстановяване или компенсиране на нарушените функции и при наличие на устойчив органичен дефект, към адаптиране на променените позиции в обществото и ежедневието. За оценка на състоянието на засегнатите стави се вземат предвид следните критерии: степента на дисфункция, едно или двустранно увреждане, тежестта на синдрома на болката, възможността за рехабилитация чрез терапевтични и хирургични мерки. Определянето на степента на нарушени функции по ФК е първият етап от рехабилитационния процес. На втория етап се преценява до каква степен разстройството на функцията влияе върху състоянието на живот и степента на нарушение на всеки от критериите за живот поотделно, тъй като различни дефекти се отразяват в различни страниживот, а нарушаването дори на една от ежедневните способности причинява социална недостатъчност. Критериите за жизнена активност също се оценяват от ФК. Известно е, че основните инвалидизиращи синдроми при пациенти с остеоартрит са ограничена подвижност в засегнатите стави, контрактури и болка. За пациент с функционални увреждания и увреждане се съставя индивидуална програма за медицинска рехабилитация. Включва медицински и медико-професионален етапи. Медицинският етап на рехабилитация при пациенти с кокс- и гонартроза включва стационарни, амбулаторни, санаториуми. Основната цел: възстановяване на нарушени функции, социална активност, възстановяване на работоспособността. Обемът на необходимата помощ за рехабилитация включва: медицинско лечение, кинезитерапия (активна и пасивна), психотерапия, физиотерапия, Хирургия. Задачата на консервативното лечение на остеоартрит (ОА) е да намали или премахне вторичния синовит, проявите на болка, да предотврати прогресирането на дегенеративно-дистрофичния процес, а в началните етапи - да възстанови и подобри функцията на ставите. Включва медикаментозно лечение, кинезитерапия (активна и пасивна), физиотерапия и психотерапия. МЕДИЦИНСКИ АСПЕКТИ НА РЕХАБИЛИТАЦИЯТА Медикаментозното лечение е показано за всички етапи на ОА, но неговата ефективност и задачите, които се решават с негова помощ, се различават в зависимост от етапа на процеса. Ако на етап I се изчислява процесът на възстановяване, то на етап IV основната задача е да се намали тежестта на синдрома на болката. Лекарствената терапия трябва да се използва и след хирургично лечение, за да се подобри процеса на възстановяване и да се предотврати увреждане на други стави. Принципно важен момент е началото на системно лечение на пациенти с ОА в ранните стадии на заболяването. Лечението трябва да започне с елиминиране на проявите на вторичен синовит. За да направите това, е важно да осигурите почивка на засегнатата става. Необходимо е пълно разтоварване на ставата, т.е. почивка на легло, особено при увреждане на ставите на долните крайници. Това допринася за затихването на възпалителния процес, резорбцията на ексудат, отпускането на рефлекторния мускулен спазъм и намаляването на възникващите контрактури. Основните лекарства, използвани за облекчаване на синовит, са нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Проявите на синовит в различна степен на тежест се срещат при пациенти с ОА е много често. НСПВС водят до намаляване на възпалителния процес и болковия синдром. В допълнение, НСПВС имат независим аналгетичен ефект. Когато предписвате НСПВС, трябва да се ръководите от следните принципи: Прилагане на кратки курсове за периода на прояви на болка, т.к. при продължителна употреба те могат да имат отрицателен ефект върху хрущяла, засилвайки катаболните процеси в хрущяла и подлежащата костна тъкан. Използвайте лекарства, които имат хондропозитивен или хондронеутрален ефект. Ако е възможно, използвайте НСПВС - селективни СОХ-2 инхибитори, които имат по-малко странични ефекти. Дозировката на НСПВС трябва да е достатъчна (в зависимост от ситуацията от средна до максимална). Трябва да се помни, че най-честите усложнения при употребата на НСПВС са промени в стомашно-чревния тракт. В тези случаи трябва да се използват парентерални пътища на приложение на лекарството или да се препоръчат селективни СОХ-2 инхибитори (мелоксикам) на пациентите. В случаите на тежък синовит, който не се облекчава чрез прием на нестероидни противовъзпалителни средства, се използва вътреставно приложение на глюкокортикостероиди (GCS). GCS имат изразен противовъзпалителен ефект. Ефективността на кортикостероидите зависи както от тежестта на синовита, така и от вида на лекарството. От тази група хидрокортизонът е най-малко ефективен. Предпочитание трябва да се даде на лекарства с продължително действие (дипроспан, депо-медрол и др.). GCS не трябва да се инжектира в тазобедрената става поради техническите трудности на тази манипулация и риска от развитие на асептична некроза на главата на бедрената кост. GCS трябва да се използва само при изразен възпалителен процес или неефективност на НСПВС, тъй като тази група лекарства влияе неблагоприятно върху метаболизма на гликозаминогликаните, което допринася за по-нататъшна дегенерация на хрущяла. Основните средства при лечението на ОА са лекарства, които имат патогенетичен ефект. Тези лекарства включват средства, съдържащи гликозаминогликани, доминиращ хондроитин сулфат. Препаратите от тази група са structum (фирма "Pierre Fabre"), alflutop (Румъния), mukosat (RB). Структура (натриев хондроитин сулфат) е полизахарид с високо молекулно тегло, който се намира в значителни количества в различни видове съединителна тъкан, особено в хрущяла. Поради вискозитета и характеристиките на химическата структура, лекарството предотвратява притискането на хрущялната тъкан. Structum участва в изграждането на основното вещество на костната и хрущялната тъкан, забавя процеса на дегенерация на хрущялната тъкан и има аналгетичен и противовъзпалителен ефект. Бионаличността на лекарството е 13%. Полуживотът на веществото е 24 часа. Предписвайте Structum, но 750 mg 2 пъти дневно през първите 3 седмици, след това 500 mg 2 пъти дневно. Курсът на лечение е 3-4 месеца. Противопоказания: свръхчувствителност към лекарството. Алфлутоп, притежаващи антихиалуронидазно, хондропротективно и биостимулиращо действие. Предимството на това лекарство е възможността за вътреставно приложение. В случай на остеоартрит с множество ставни поражения се препоръчва интрамускулно приложение: една ампула (1,0 ml) дневно в продължение на 20 дни. Ако в процеса са включени големи стави, се препоръчва вътреставно приложение, продължено с интрамускулно инжектиране по следната схема: 2 ампули (2,0 ml) вътреставно - във всяка засегната става - веднъж на 3 дни в продължение на 15-18 дни (5-6 инжекции), последвани от интрамускулни инжекции по 1 ампула (1,0) на ден в продължение на 20 дни. Мукосат е 10% разтвор на нативен хондроитин сулфат А и С. Лекарството се предлага в ампули от 2 ml. Лекарството се предписва за 1,0 - 2,0 ml интрамускулно през ден. За курс от 25-30 инжекции. Проучванията, проведени от групата "Рехабилитация на пациенти с остеоартрит" (MILI, 1998-2000), разкриват нарушение на процесите на свободно радикално окисление при пациенти с остеоартрит, което се отразява негативно на метаболизма на хрущялната и костната тъкан. Включването на антиоксидантен комплекс в режима на лекарствена терапия доведе до нормализиране на по-голям брой лабораторни и клинични показатели при пациенти с остеоартрит в сравнение с режима без включване на витамини. Това беше основата за включване на антиоксидантен комплекс или мултивитамини с по-широк спектър на витамини от антиоксидантната група в терапевтичния режим на пациенти с остеоартрит. ЛФК и масаж при рехабилитация на пациенти с коксартроза и гонартроза В системата от рехабилитационни мерки при пациенти с кокс- и гонартроза кинезитерапевтичните средства са важни. Те включват лечебна гимнастика, масаж, механотерапия, трудотерапия. Използват се по време на обостряне на процеса за облекчаване на болката, укрепване на функционално отслабените мускулни групи, облекчаване на защитно рефлекторно мускулно напрежение, повишаване на стабилността на ставите и издръжливостта на стрес, предотвратяване на порочни пози, компенсаторна сколиоза, контрактури и анкилози в ставите, нормализиране на походката, намаляване на реактивни възпалителни явления, намаляване или елиминиране на ограничаване на подвижността на ставите, предотвратяване на мускулна хипотрофия, подобряване на кръвоснабдяването и трофиката на ставните тъкани. По време на периода на обостряне, за намаляване на болката, възпалението в ставата, предотвратяване на контрактури и максимално отпускане на скелетните мускули, се използва позиционно лечение. В позицията на пациента по гръб, кракът е огънат на 15 градуса в тазобедрените и коленните стави. Периодично кракът се прехвърля в позиция за разгъване. Абдукцията в тазобедрената става се променя в неутрално положение на крака. Наред с активната релаксация, сегментният рефлексен масаж и релаксиращите класически масажни техники могат да се използват за намаляване на тонуса на адукторните мускули, външните ротатори и флексорите на тазобедрената става, сгъвките на прасеца и мускулите на прасеца. Поради факта, че при артроза на тазобедрената става, хипотрофия и хипотония на абдукторните мускули, вътрешните ротатори и екстензорите на тазобедрената става се развиват с течение на времето, е необходимо да се предотвратят тези нарушения. За тази цел, наред с тренировъчната физическа активност за стабилизиране на тазобедрените, коленните и глезенните стави, комплексът включва различни физически упражнения, които укрепват мускулните групи, осигуряващи движение в съответната става. Необходимо е също така да се укрепят мускулите на гърба, правите и косите коремни мускули, които са отговорни за стабилността на стойката, образуването на мускулен корсет и отслабването на проявите на компенсаторна сколиоза. С отслабването на болката и възпалението в ставите, физическата подготовка е насочена към подобряване на регионалната хемодинамика, нормализиране на мускулния тонус, възстановяване на максималния възможен обхват на движение в ставата. Лечебната гимнастика се извършва при спазване на условията за разтоварване на ставата: във вода (хидрокинезитерапия) или в изходно положение легнало по гръб, корем, настрани, изправено на четири крака, седнало на стол (за колянна става), стоене на стойка без да се опира на крайник (за тазобедрената става). За трениране на функционално отслабени мускули се включват изометрични упражнения, за свити мускули - упражнения за релаксация. Леки динамични упражнения се използват и за укрепване и нормализиране на мускулния тонус на засегнатите и съседни стави. Характерна особеност на двигателния режим в този период е ограничаването на ходенето, дългото стоене, носенето на тежести, честото катерене и слизане по стълби. Ходенето трябва да се редува с 5-10 минути почивка. Ако това не доведе до намаляване на болката, трябва да използвате опора (патерици, бастун, пръчка), която осигурява частично разтоварване на засегнатите стави. През периода на ремисия продължава физическата подготовка, насочена към стабилизиране и консолидиране на получените резултати. Наред със специалните, комплексът включва общоразвиващи дихателни, спортно-приложни упражнения (плуване). Значително повишаване на ефективността на лечебните методи на хидрокинезитерапия. Значение се придава на загубата на тегло, като фактор, който намалява натоварването на ставите. На пациентите със затлъстяване се препоръчва специален двигателен режим и комплекси от физиотерапевтични упражнения в комбинация с разтоварваща и диетична терапия. При съпътстващо плоскостъпие или аномалии в ставите се включват допълнително съответната ортопедична корекция и коригиращи упражнения. Лечебната физкултура се предписва на пациенти с кокс- и гонартроза 1-3 FC. Изграждането на урок по терапевтична гимнастика при пациенти с първичен остеоартрит се определя от редица фактори, основните от които са стадият и хода на процеса, тежестта и разпространението на болката, степента на мускулен дисбаланс и ограничението на движенията. в гръбначния стълб и ставите, тонусът на мускулите около ставата. Пациентите с кокс- и гонартроза трябва систематично да се занимават с терапевтични упражнения. Особеностите на упражненията за кокс- и гонартроза трябва да бъдат натоварването на мускулите, участващи в движението в засегнатата става, без аксиално натоварване върху нея. За ставите на долните крайници упражненията се изпълняват в легнало положение, корем или отстрани. Движенията се извършват по различни оси на движение в ставата. Специалните упражнения се изпълняват без усилие, с бавно и умерено темпо, няколко пъти на ден, упражненията трябва да се изпълняват до лека умора, да не са болезнени, с постепенно увеличаване на натоварването. Движението "през ​​болка" е противопоказано. Упражненията и упражненията в басейна са полезни за пациенти с кокс- и гонартроза. Пациентите с кокс- и гонартроза 1-2 FC могат да плуват, да карат колело, без да натоварват ставите много. Масажът при гонартроза трябва да включва излагане на следните области: горната трета на подбедрицата, колянната става, бедрото и лумбосакралната област. При коксартроза се извършва масаж на бедрото, тазобедрената става, глутеалната и лумбосакралната област по метода на Белая. Диференцираният подход при предписването на различните методи зависи от клиничната форма, ФК и хода на заболяването, както и от наличието на съпътстващи заболявания, които са чести при тази група пациенти, като разширени вени на долните крайници, гинекологични заболявания, затлъстяване. , остеохондроза на гръбначния стълб. За да постигнете ефекта, можете да използвате методите на класическата, сегментната, съединителната тъкан и акупресура. Курсът на масажа включва 10-12 сесии. Полезно е да научите пациента на самомасаж. Извършването на масаж в комбинация със специален комплекс от лечебна физкултура е много ефективно и трябва да бъде незаменим елемент от цялостната рехабилитационна програма за пациенти с кокс и гонартроза. В условията на Беларус санаториумният етап на рехабилитация се препоръчва да се извършва в специализирани артрологични санаториуми: "Радон", "Приднепровский", кръстен на Ленин (Бобруйск). ПСИХОТЕРАПИЯ, ПСИХОКОРЕКЦИЯ Психотерапията и психокорекцията са неразделни елементи от комплекс от рехабилитационни мерки. При изразени прояви на остеоартрит на тазобедрените и коленните стави могат да възникнат психосоциални проблеми, свързани с намаляване на самочувствието на пациента, страх от физическа зависимост, неактивност и загуба на професионална годност. Силният стрес поради заболяване, ограничена подвижност и промени в социалния статус могат да причинят депресия. Тежката депресия се характеризира с умора, безсъние, анорексия, загуба на тегло и липса на сексуален интерес. Такива прояви обаче могат да се появят при пациенти без депресия. Развитието на депресия ще бъде показано от значителна продължителност на периодите на такива емоционални състояния. Допълнителни признаци на депресивно състояние могат да бъдат лош външен вид, ниско самочувствие, чувство за безполезност, песимизъм, чувство на колапс, чувство за вина, възприемане на болестта като наказание за грехове, мисли за самоубийство. Нормалните психологически реакции към заболяването са раздразнителност, шум, недоволство, тъга, несигурност за бъдещето и трудности при вземането на решения. По-склонни към депресия, като правило, пациентите с нисък социално-икономически статус и образователно ниво. Депресията е по-тежка при по-възрастните пациенти. Засегнатите жени са склонни да са по-депресирани. По време на обостряне на заболяването е необходимо да се проведе психотерапия и психокорекция, насочени към облекчаване на стреса, активно включване на пациента в процеса на рехабилитация. Важна мярка, която помага за намаляване на психологическите проблеми на пациентите, е тяхното обучение по въпроси, свързани с естеството на заболяването, съвместно обсъждане на методите за лечение. Всички промени в отговор на лечението също трябва да бъдат обсъдени с пациента. При психологическата рехабилитация е важно да се вземат предвид всички значими за пациента фактори. Има различни видове индивидуална и колективна психотерапия. Индивидуалните техники са най-полезни за психологическа корекция при пациенти. Това използва техники, насочени към коригиране на поведението за премахване на нездравословните навици, обучение на умения за справяне и включване на пациента в лечение, релаксация, намаляване на чувството на изолация и безпомощност. Специално място сред методите на психотерапията заема автогенното обучение. Облекчава емоционалния стрес, допринася за нормализирането на дейността на различни органи и системи. Индивидуалната психотерапия трябва да се комбинира с групова психотерапия, което позволява да се използва положителното влияние на пациентите един върху друг. Колективната психотерапия се провежда в условията на специализирано ревматологично или ортопедично отделение, ревматологичен център, рехабилитационни отделения на поликлиники, специализиран санаториум. Във връзка с положителния ефект от общуването с реконвалесценти, при рехабилитацията на пациенти с кокс- и гонартроза е необходимо да се използват елементи на колективна психотерапия. Например, ефективно е в групи от 3-5 души да провеждате занятия 2-3 пъти седмично по 10-15 минути. Психокорекцията може да се извърши и с употребата на психотропни лекарства: транквиланти и антидепресанти. Те се използват, първо, като средство за психологическа рехабилитация, премахване или намаляване на невротизма и депресивните състояния, и второ, като лекарства със свойства на мускулни релаксанти. Този ефект е важен за облекчаване на мускулното напрежение и предотвратяване на развитието на контрактури. Най-силно изразените мускулни релаксиращи свойства са изразени в Elenium (Librium), както и в изопротан (carisoprodol). Последният в комбинация с парацетамол е известен като scutamyl C. В случаи на продължителна емоционална депресия, която пречи на пълното лечение, трябва да се обмисли психиатрична консултация. Факторите, които допринасят за психологическата адаптация към ревматичните заболявания и по-специално към гонококсартрозата са: способността на пациента да преодолява спада на нивото на социалния статус, използването на активна стратегия за преодоляване на заболяването, постоянството, вътрешния контрол, формирането на по-широка скала от ценности с подчиняване на физическите фактори на други ценности, активна социална подкрепа, намиране на алтернативни източници на финансиране. Внимателното отношение към съдбата на пациента, познаването на детайлите на психобиографията, всички психосоматични взаимоотношения до голяма степен допринасят за успешната психологическа рехабилитация на пациент с кокс и гонартроза. ФИЗИОТЕРАПИЯТА В СИСТЕМАТА ЗА РЕХАБИЛИТАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИ ОСТЕОАРТРОЗА Основната цел при предписването на физиотерапия е повишаване на ефективността на комплексното рехабилитационно лечение на пациенти с кокс и гонартроза. Използването на физиотерапия помага за подобряване на метаболизма и кръвообращението в ставните тъкани, облекчаване на болката в засегнатите стави, намаляване на ефектите на реактивния синовит, подобряване на трофиката и увеличаване на силата на мускулите около ставата. Коксартроза и гонартроза с вторичен синовит: UVR еритемни дози, UHF електрическо поле в нетермична или нискотермична доза, UHF терапия, магнитотерапия, магнитолазерно лъчение. Коксартроза и гонартроза без синовит: индуктотермия, амплипулсова терапия (SMT), диадинамична терапия, електрофореза на лекарствени вещества, ултразвук, парафино- или озокеритна терапия, ултрафонофореза на лекарствени вещества, радон, сероводород, терпентинови вани, калолечение. В системата от рехабилитационни мерки физиотерапията се използва в комбинация с медикаменти и различни методи на кинезитерапия. Рентгенова терапия при остеоартрит има изразен аналгетичен ефект. Най-честата му употреба е кокс- и гонартроза IV степен. Методът се използва при силна болка, 3-4-ти ФК на кокс- и гонартроза и неефективност на други видове лечение. ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ ПРИ РЕХАБИЛИТАЦИЯ НА ПАЦИЕНТИ С КОКСАРТРИЗА И ГОНАРТРИЗА За да се оцени състоянието на засегнатите стави, се вземат предвид следните критерии: степента на дисфункция, едно или двустранно увреждане, тежестта на синдрома на болката, възможността за рехабилитация чрез хирургическа интервенция. Целта на хирургичното лечение на пациенти с коксартроза е премахване на болковия синдром, възстановяване или запазване на двигателната функция на ставата, предотвратяване на прогресията на процеса и социална адаптация на пациента. Изготвя се индивидуална рехабилитационна програма за пациент, чиито съществуващи функционални нарушения ограничават живота му. В предоперативния период пациентите с кокс- и гонартроза се подлагат на психотерапия, насочена към облекчаване на стреса, причинен от бъдеща операция, възможен болков синдром. Пациентът се подготвя за почивка на легло и известен дискомфорт, свързан с това. За хирургична корекция се използват следните видове интервенции: интертрохантерна коригираща остеотомия; ротационни остеотомии на проксималната бедрена кост; артропластика интервенции; артродеза; ендопротезиране. В момента един от най-честите видове хирургична интервенция при лечението на пациенти с коксартроза са различни видове интертрохантерни остеотомии. Интертрохантерната остеотомия променя биомеханичните условия за функциониране на тазобедрената става, подобрява кръвообращението, премахва дразненето на сетивните нерви. За разлика от други хирургични интервенции, този вид интервенция включва използването на собствените, запазени функционални възможности на тъканите на пациента, в резултат на което е по-физиологичен. Показания за остеотомия: прогресивен дегенеративно-дистрофичен процес главно при хора под 60 години с усилване на болката и контрактурата с амплитуда на флексионно-разширителни движения в тазобедрената става в рамките на 30 градуса, осигуряващи способност за движение, Ссамообслужване и осъществимо участие на пациента в трудовия процес. Артродезата на тазобедрената става осигурява облекчаване на болката и възстановяване на опорната способност на засегнатия крайник. Напоследък обаче показанията за тазобедрена артродеза значително се стесняват поради Сбързото развитие на хирургични интервенции, които запазват и дори увеличават обхвата на движение (артропластика, артропластика, остеотомия), поява на дегенеративно-дистрофични промени в съседни стави и стави в дългосрочен план след операцията. Най-добри резултати се получават чрез компресионни методи на артродеза с едновременно използване на костни присадки и елиминиране на съпътстващото скъсяване на крайника. Показания за артродеза на тазобедрената става: 1) изразен дегенеративно-дистрофичен процес в тазобедрената става (FC 4) при млада и средна възраст, чиято професия е свързана с Сфизически труд и голямо натоварване на долните крайници, при условие, че срещуположната става е добре подвижна поради непокътнатото си състояние, или след операция, която е осигурила добра функция (ендопротезиране или артропластика); Сложни възстановителни операции в областта на засегнатата става (дълбока инфекция, тежка осификация и др.), или анатомично и функционално състояние на тазобедрената става, което не позволява извършването на друг вид хирургична интервенция (наличие на хронично гнойно възпаление, тежки цикатрициални промени и др.). В този случай анкилозата на тазобедрената става се счита за необходима мярка. Противопоказания за тазобедрена артродеза: 1) ограничаване на функцията на други стави на долните крайници (противоположна тазобедрена, контралатерална колянна става) и наличие на дегенеративно-дистрофични промени в областта на тези стави, както и в областта на лумбалния гръбначен стълб на сакроилиачните стави, симфиза; 2) професията на пациента, изискваща запазване на функцията на тазобедрената става (т. нар. заседнали професии). Остеотомия на таза по Chiari може да се използва при диспластична коксартроза FC 2-3 и само ако движенията в ставата са запазени или леко ограничени с лека деформация на ставните повърхности. Използва се основно като превантивна интервенция в ранните стадии на артрозата, но може да се използва и при възрастни с ФК 4. При съпътстваща деформация на проксималната бедрена кост се комбинира и с коригираща феморална остеотомия за по-добро центриране на главата на бедрената кост в ацетабулума. Най-ефективната операция днес обаче е ендопротезирането на тазобедрената става. След операцията болковият синдром изчезва или отслабва, обхватът на движение се увеличава и походката се подобрява. Пациентите получават възможността да се обслужват напълно. Някои от тях се възстановяват до известна степен. Ендопротезирането се извършва за подобряване качеството на живот на пациентите при наличие на строги индикации за това. Показания за ендопротезиране на тазобедрената става са: двустранна коксартроза FC 3-4; коксартроза на тазобедрената става FC 4 и анкилоза на една от големите стави на същия крайник; едностранна коксартроза FC 3-4 и анкилоза на контралатералната става. Хирургично лечение на остеоартрит на колянната става FC 2-3: Артроскопия на ставата (обилно измиване на ставата с разтвори на течности: новокаин, физиологичен разтвор и др., ако е необходимо, с помощта на специален инструмент, можете да премахнете отделни екзостози, да изгладите неравностите и грапавостта на ставните повърхности). При наличие на варусна или валгусна инсталация на колянната става - коригираща остеотомия. Хирургични мерки при гонартроза, ФК 3-4 Пълна или частична артропластика на коляното. В случай, придружен от тежка мултипланарна деформация на ставата, наличие на инфекция, фрагментация на ставата поради увреждане на лигаментния апарат - анкилозиране на ставата, При тежки съпътстващи заболявания (очевидни противопоказания за хирургическа интервенция), използването на различни артези и подвижни тутари. Физиотерапевтичното лечение включва целия комплекс от физиотерапевтични процедури (ЛФК, масаж, хидротерапия, калолечение, магнитотерапия, акупунктура), които са насочени към най-бързото консолидиране на мястото на остеотомията на бедрената кост, възстановяване или запазване на хрущяла на главата на бедрената кост и ацетабулума . МЕДИЦИНСКА И ПРОФЕСИОНАЛНА РЕХАБИЛИТАЦИЯ Пациенти, които имат проблем със загуба или заплаха от загуба на професия, се изпращат на медико-професионален етап. Задачите на медицинския и професионалния етап на рехабилитация са не само продължаването на мерките за възстановяване на нарушените функции, но и подготовката на пациента за работа. За запазване на трудовата дейност е важно да се оценят трудовите възможности на рехабилитатора в променените условия. По време на периоди на обостряния пациентите с гонорея и коксартроза могат да бъдат признати за временно инвалидизирани при наличие на реактивен синовит, придружен от силна болка. След премахване на болката той се изписва на работа. Основното нещо в системата за професионална рехабилитация на пациенти с кокс- и гонартроза е рационалната заетост. За целта се извършва професионален анализ, при който се оценява естеството на трудовия процес и неговите условия и се определят професионалните качества на рехабилитатора. Ако рехабилитаторът не е в състояние да извърши предишната работа, тогава се извършва рационална заетост, като се използват предишните умения. Анализът на данните, получени въз основа на съответните нормативни документи, дава възможност да се определи пригодността на хората с увреждания да продължат да работят по придобитата професия и на определено работно място. При изразени двигателни нарушения са показани домашни видове труд. Промяната на естеството на работа или условията на работа, за да бъдат благоприятни за това заболяване, може да спести професионална дейност. Много е важно пациентите с двигателни нарушения да осигурят технически средства за транспорт. В тази връзка наличието на специални превозни средства за пациенти и хора с увреждания с кокс- и гонартроза им позволява да се захващат за работа и често да я изпълняват изцяло. При кокс- и гонартроза е противопоказана работа със значителен и постоянен умерен физически стрес, вибрации, микротравматизация. Такива пациенти се ограничават до динамична и статична физическа активност, изкачвания и спускания, движение и задържане на тежести, ходене по време на работна смяна, брой движения. Ограниченията се увеличават с по-тежките нарушения. МАТЕРИАЛ ОТ АРХИВА Класификация на нарушенията при ходене Основано основно на феноменология J. Jancovic et al. (2000)отделен 14 видапатологична походка: Хемипаретичен парапаретичен пляскане стъпка petits pas практичен пропулсивен (или ретропулсивен) атактичен (мозъчен мозък) дистоничен хореичен анталгичен "сензорна" (с чувствителна атаксия) вестибулопатичен истеричен () Дж. Нът (1997), въз основа на патофизиологични данни, идентифицирани 6 виданарушения при ходене, причинени съответно от: Разстройство на чувствителността нарушение на ориентацията (поради нарушена обработка на първичната сензорна информация и образуването на вътрешна схема на тялото и околното пространство) мускулна слабост (парализа) нарушение на пропорционалността на мускулните усилия (например при паркинсонизъм и церебеларна атаксия) нарушаване на организацията и инициирането на постурални и локомоторни синергии нарушена адаптация на синергията към условията заобикаляща средаи вътрешни цели Но най-успешният опит трябва да бъде признат като J. Nutt et al. (1993) за изграждане на структурна класификация на разстройствата при ходене, базирана на идеите на H.Jackson за нивата на увреждане на нервната система. Те свързват увреждането на походката с три нива на лезии на нервната система. Нарушенията от по-ниско ниво включват нарушения при ходене, причинени от увреждане на опорно-двигателния апарат и периферните нерви, както и соматосензорни, зрителни и вестибуларни нарушения. Разстройствата на средно ниво включват нарушения при ходене, причинени от увреждане на пирамидните пътища, церебеларна атаксия и екстрапирамидни нарушения. Разстройствата на високо ниво включват сложни, интегративни нарушения на моторния контрол, които не могат да бъдат обяснени със синдроми на средно и по-ниско ниво или комбинация от двете. Те са свързани с увреждане на челните лобове, базалните ганглии, средния мозък, таламуса и техните връзки. Тези нарушения на походката могат да бъдат обозначени като „първични“, тъй като са пряко причинени от дефект в процесите на селекция и иницииране на локомоторни и постурални синергии, а не от тяхното осъществяване и не зависят от друга неврологична патология (напр. смущения, пареза или повишен мускулен тонус). J. Nutt et al. (1993) идентифицира 5 основни синдрома на походката Най-високо ниво : Предпазлива походка нарушение на фронталната походка челен дисбаланс субкортикален дисбаланс изолирано нарушение на започването на походка Тази класификация не може да се нарече идеална. Някои от синдромите са идентифицирани въз основа на локален подход (например „нарушение на фронталната походка“), други чисто феноменологично („изолирано нарушение на започване на походка“). Феноменологичните граници на синдромите са доста размити - всъщност те образуват единен спектър. Наблюдавани с едни и същи заболявания, те често се комбинират помежду си или се заменят с напредването на мозъчната лезия. При много заболявания нарушенията от по-високо ниво се наслагват върху синдроми на средно и по-ниско ниво, което значително усложнява цялостната картина на двигателните нарушения. Изолирането на отделните синдроми е трудно поради липсата на техните обективни неврофизиологични маркери. В същото време трябва да се признае, че предложената класификация позволява по-диференциран подход към лечението и рехабилитацията на пациентите и е добра отправна точка за по-нататъшни изследвания. Нарушенията при ходене от най-високо ниво са много по-променливи и зависят от ситуацията, емоционалните и когнитивните фактори, отколкото нарушенията на по-ниско и средно ниво, но в по-малка степен, отколкото могат да бъдат коригирани поради компенсаторни механизми, чиято неадекватност е именно тяхната характерна черта.. Нарушенията от по-високо ниво са особено груби в преходни ситуации.: В началото на ходенето завои ставане и т.н., когато една двигателна програма трябва да бъде заменена с друга и следователно отразява дефект при планиране. Деавтоматизацията на двигателните функции изисква по-значително напрежение в механизмите на волевата регулация, включително, наред с други неща, когнитивните функции, преди всичко вниманието. Този ресурс на компенсация обаче при пациенти с по-високо ниво на разстройства е значително ограничен поради съпътстващо увреждане на фронтално-субкортикалните връзки, участващи в регулацията на когнитивните функции. Съответно, всяко допълнително когнитивно натоварване по време на ходене (например, решаване на проблеми или просто отклоняване на вниманието към нов стимул) може да доведе до непропорционално сериозно влошаване на двигателните функции (напр. замръзване). Същият ефект може да има и неочаквана емоционална реакция. Поразително е, че дисоциацията между нарушената способност за ходене и запазването на двигателните способности на краката в легнало и седнало положение, както и връзката с когнитивните увреждания, служи като предпоставка за определяне на нарушения на ходене от по-високо ниво като „апраксия при ходене“ . J. Nutt et al. (1993) повдигнаха възражения срещу това определение, като посочва, че класическите невропсихологични тестове обикновено не откриват апраксия в крайниците при „апраксия на походката“, а пациентите с двустранна апраксия на крайниците по правило нямат нарушения на походката. В същото време има доказателства, че движенията на тялото, от които до голяма степен зависи ходенето, се регулират от други (макар и вероятно успоредни) пътища, освен движенията на крайниците. Следователно, според някои автори, торбалната (или аксиалната) апраксия може да се наблюдава отделно от апраксия на крайниците. Освен това, според Х.Й. Фройнд (1992), във връзка с появата на бипедализъм при хората, има преразпределение на част от функциите от стволово-гръбначните структури към челната кора, което прави възможно развитието на апраксия на багажника и апраксия на ходене (като негов вариант) с увреждане към кората, кортико-субкортикалните и (или) кортико-стволови връзки. По-удобна в клиничната практика е модифицираната класификация на J. Nutt et al. (1993). В съответствие с него се разграничават 6 основни категории нарушения при ходене: 1. Нарушения при ходене с увреждане на опорно-двигателния апарат(артроза, артрит, рефлексни синдроми на остеохондроза на гръбначния стълб, сколиоза, ревматична полимиалгия и др.) 2. Нарушения при ходене с дисфункция на вътрешните органи и системи(ортостатична хипотония, тежка сърдечна и дихателна недостатъчност, облитериращи нарушения на артериите на долните крайници). 3. Нарушения при ходене при дисфункция на аферентната система(чувствителна, вестибуларна, зрителна атаксия, нарушения при ходене с мултисензорна недостатъчност). 4. Нарушения при ходене, причинени от други двигателни нарушения: Мускулна слабост (миопатия, миастения гравис и др.) отпусната парализа (моно- и полиневропатии, радикулопатия, лезии на гръбначния мозък) ригидност поради патологична активност на периферните моторни неврони (невромиотония, синдром на ригидната личност и др.) пирамидален синдром (спастична парализа) церебеларна атаксия хипокинезия и ригидност (с паркинсонизъм) екстрапирамидна хиперкинеза (дистония, хорея, миоклонус, ортостатичен тремор и др.) 5. Нарушения при ходене, които не са свързани с други неврологични заболявания(интегративни или "първични" нарушения при ходене): Старческа дисбазия (съответства на "предпазливата походка" според класификацията на J. Nutt et al.) субкортикална астазия (съответстваща на "подкортикален дисбаланс") фронтална (субкортикално-фронтална) дисбазия (съответстваща на "изолирано разстройство на започване на ходене" и "разстройство на челното ходене") фронтална астазия (съответстваща на "челен дисбаланс") 6. Психогенни разстройства при ходене(психогенна дисбазия при истерия, астазобазофобия, депресия и други психични разстройства). Общи принципи за диагностициране на нарушения на походката Двигателните и сетивните нарушения, характерни за определено заболяване на нервната система, и опитите за тяхното компенсиране често образуват специфична походка, която е вид "визитна картичка" на заболяването, което позволява да се постави диагноза при разстояние. При наблюдение на пациента трябва да се обърне внимание на следното: Как прави първата крачка? каква е скоростта му на ходене дължина и честота на крачка независимо дали вдига краката си напълно от пода или се бърка Как се променя ходенето при завиване? преминаване през тесен проход преодоляване на препятствия способността за произволна промяна на скоростта височина на повдигане на крака и други параметри на ходене. Клинична оценка на нарушения на равновесието и походката 1. Равновесие (статично): Ставане от стол и легло (поправяне на синергиите) стабилност в изправено положение с отворени и затворени очи на равна и неравна повърхност, в нормална или специална поза, например издърпване на едната ръка напред (поддържащи синергии) стабилност в случай на спонтанен или предизвикан дисбаланс, например с очаквано или неочаквано тласък назад, напред, настрани (реактивни, спасителни и защитни синергии) 2. Ходене (движение): Започване на ходене, наличие на забавяне на старта, замръзване модел на ходене (скорост, ширина, височина, редовност, симетрия, ритъм на стъпки, повдигане на краката от пода, опорна зона, свързани движения на торса и ръцете) способността за извършване на завои по време на ходене (завои с едно тяло, замръзване, тъпчене и др.) възможността за произволна промяна на темпото на ходене и параметрите на стъпката тандемно ходене и други специални тестове (ходене назад, ходене със затворени очи, ходене през ниски прегради или стъпала, тест пета-коляно, движения на краката в седнало и легнало положение, движения на тялото) Задължителен компонент на неврологичното изследване е оценката на постуралните синергии. Пациентите и техните близки трябва да бъдат попитани за наличието на падания и обстоятелствата, при които те се случват. При преглед трябва да се отбележи как пациентът става от седнало или легнало положение, как седи на стол, колко стабилен е в позицията на Ромберг с отворени и затворени очи, с ръце спуснати и изпънати напред, при ходене на пръстите на краката и петите, тандемно ходене, при бутане напред. назад и отстрани. За тестване на постурална стабилностлекарят обикновено застава зад пациента и го бута за раменете към себе си. Обикновено пациентът бързо възстановява равновесието чрез рефлекторно повдигане на пръстите на краката си, накланяне на торса напред или като прави една, по-рядко две бързи коригиращи стъпки назад. При патологията той почти не изравнява баланса. прави няколко малки, неефективни стъпки назад (ретропулсия) или пада без никакъв опит да поддържа баланс. Освен това пациентът трябва да бъде помолен да имитира ритмични локомоторни движения в легнало или седнало положение, да нарисува определен номер или фигура с пръстите на стъпалото или да извърши друго символично действие с крака (например смачкане на фас от цигара или удари топка). Важен е анализът на съпътстващите прояви, което може да означава поражение: Мускулно-скелетна система на сърдечно-съдовата система сетивни органи периферни нерви гръбначен мозък мозък психични разстройства Необходимо е не само да се идентифицират определени нарушения, но и да се измери тяхната тежест с естеството и тежестта на нарушенията при ходене. Например, наличието на пирамидални признаци, нарушения на дълбоката чувствителност или артроза тазобедрени ставине може да обясни походката със затруднено започване на ходене и честа скованост. Важно е да се установи историята на лекарството : Нарушенията при ходене могат да се влошат от бензодиазепини и други успокоителни, както и лекарства, които причиняват ортостатична хипотония. Острите нарушения на ходенето и равновесието могат да бъдат причинени или рязко засилени от недостатъчност на вътрешните органи, нарушение на водно-електролитния баланс, интеркурентни инфекции. В този случай те се появяват на фона на объркване, астериксис и други симптоми. Изследването на постуралната стабилност с помощта на постурография (стабилография) и използването на инструментални методи за кинематичен анализ на ходенето може значително да улесни диагностиката и избора на мерки за рехабилитация. С помощта на невроизобразяващи методи (CT и MRI)възможно е да се диагностицират съдови лезии на мозъка, нормотензивна хидроцефалия, тумори и някои невродегенеративни заболявания. Въпреки това е необходимо да се тълкува с повишено внимание умерената атрофия на мозъка, често открита при възрастни хора, тънка перивентрикуларна ивица на левкоареоза или единични лакунарни огнища, които често се срещат при практически здрави възрастни хора. Ако подозирате нормотензивна хидроцефалияпонякога прибягват до ликвородинамичен тест - отстраняването на 30-50 ml CSF може да доведе до подобряване на ходенето, което предсказва положителен ефект от байпасната операция. В около 10% от случаите дори след задълбочено клинично и параклинично изследване не може да се установи причината за разстройството при ходене (идиопатични форми). В такива случаи очевидно има първоначални прояви на невродегенеративни заболявания и понякога диагнозата може да бъде установена чрез динамично наблюдение на пациента, когато се появят по-характерни признаци на дадено заболяване.

· Дребни нарушения:

1. намаляване на мускулната сила до 4 точки при пълен набор от активни движения;

2. скъсяване на крайника с 2-4 см;

3. мускулна хипотрофия до 5% от дължимото;

4. леко повишаване на тонуса (при детска церебрална парализа) по спастичен тип, дискоординация на движенията при хиперкинетична форма, които не оказват съществено влияние върху модела на ходене;

5. електромиографски, намаляване на интегрираната (обща) активност по време на ходене с 10-25%.

· Умерени нарушения:

Разкриват се трудности в самостоятелното движение, продължителността на ходене без умора е ограничена, времето, прекарано в ходене, се увеличава, което се дължи на

1. умерено (до 3 точки) намаляване на мускулната сила (до 3 точки за глутеалния и гастрокнемиуса);

2. мускулна хипотрофия с 5-9% от дължимото;

3. ограничаване на амплитудата на активните движения в тазобедрените, коленните и глезенните стави (15-20°);

4. умерено повишаване на мускулния тонус от спастичен тип или мускулна хипотония с патологични (флексия, екстензор, адуктор) инсталации в ставите по време на вертикализация и ходене, дискоординация на движенията в хиперкинетична форма, но с възможност за опиране на крайник без помощни устройства;

5. намаляване (преразпределение) на биоелектричната активност на мускулите при ходене с 25-50%;

6. умерено (с 30-40%) намаляване на дължината на крачката, темпото на ходене и коефициента на ритъм;

7. наличие на скъсяване на крайника от 4 до 6 см, недостатъчност на костно-ставната система, което налага използването на специални ортопедични средства, подобряващи статодинамичните способности на засегнатия крайник.

При умерено функционално увреждане е възможна допълнителна опора върху бастун.

· Тежки нарушения.

При изразени функционални нарушения на ходенето, като правило, е възможно или с външна помощ, или с използването на специални ортопедични устройства, което се дължи на:

Скъсяване на крайника със 7-9 см;

ограничаване на активните движения в тазобедрените (7-10%), коленните (8-12%), глезенните (6-8%) стави с изразено намаляване на мускулната сила до 2 точки;

изразено повишаване (или намаляване на вялата пареза) на тонуса, водещо до патологични нагласи и деформации (флексия, флексия-абдукция или аддукция на тазобедрената става над (15-20°), екстензор под ъгъл над 160°, флексионно-екстензорна контрактура на колянната става над 30°, анкилоза на колянната става в порочна варусна позиция, валгус над 20-25°, еквинусна деформация на стъпалото под ъгъл над 120°, калканеална деформация на стъпалото при ъгъл по-малък от 85°), тежка дискоординация при хиперкинеза. Възможността за ходене с помощта на сложни ортопедични устройства и допълнителна опора на патерици, "ходилки" или с външна помощ.

· Намаляване на биоелектричната активност по време на ходене с повече от 55-75%, намаляване на дължината на крачката с повече от 50-60%, темпото на ходене с повече от 70%, коефициентът на ритъм с повече от 40-50%.

· Значителни увреждания.

При значително изразени дисфункции, дължащи се на отпусната или спастична парализа, значителни (над 50-60°) контрактури на ставите, тяхната анкилоза в порочни позиции, вертикализирането на пациента и самостоятелното ходене с външна помощ и използването на модерни протези е невъзможно. Провеждането на електромиографски и биомеханични изследвания не е препоръчително.

истерична походка. Такава походка е претенциозна в своите прояви, характерни са индивидуалните вариации във времето. Пациентите често се накланят, залитат и се извиват по начини, които сами по себе си изискват добра координация. Разсейването обикновено води до намаляване на тежестта на тези функционални нарушения. Например, извършването на тест от пръст до носа, докато се опитвате да ходите или да стоите, води до подобрена походка и стабилност. Походката може да се доближи до нормална, когато пациентът е помолен да ходи на пръсти или пети. Тандемното ходене може да не е възможно в началото, но се получава чрез отклоняване на вниманието чрез едновременно извършване на тест от пръст до нос или сложни когнитивни задачи (обръщане на месеците в годината). Диагнозата на истерията изисква внимателно изключване на органичните заболявания на нервната система. Дистоничните и хореичните нарушения на походката, както и нарушенията, дължащи се на множествени лезии при множествена склероза, са толкова необичайни, че са доста вероятни диагностични грешки.

Системна класификация на нарушенията при ходене.

Клинична терминологияизползвани в раздел III. C, е от малка полза при систематично изследване на дисфункции при ходене. Ето защо много експерти подчертават важността системен подходкъм анализа и класификацията на функцията на ходенето. Повечето от системните класификации се основават на класическите концепции за йерархията на управлението на движението, описана от Nutt et al. Тази теория не е идеална, но клинично полезна, тъй като насърчава клиницистите да вземат предвид всички характеристики на ЦНС и нервно-мускулната система, когато анализират походката на пациента. С негова помощ е възможно грубо да се класифицират дисфункциите на походката, които възникват при най-високите, средните или най-ниските нива на контрол на движението.

Нарушения при ходенепо-високите нива са причинени от патологични процеси в кортико-базалния и ганглио-таламокортикалния път. Следователно нарушенията на ходенето от този тип се срещат при всички форми на паркинсонизъм и повечето състояния, придружени от деменция. Кортикобазалните и ганглиоталамокортикалните връзки играят важна роля при избора на желаните и потискането на нежелани пози, движения и поведение. Увреждането на тези структури нарушава зависимостта на походката от различни външни и емоционални влияния. Най-тежките нарушения на функцията на ходене от най-високо ниво възникват при двустранно увреждане на мозъка. С прогресията на основния патологичен процес нарушенията на ходенето стават все по-странни и неподходящи за ситуацията. Дисфункцията при ходене често е най-забележима в сложна, непозната среда и при преминаване от едно стабилно състояние или движение към друго (напр. започване на ходене, спиране, изправяне, сядане, обръщане). Прегледът на пациент в седнало или легнало положение може да даде малко информация за характеристиките и тежестта на дисфункцията на походката.

Клинични характеристики. Нарушенията при ходене, които се срещат на най-високо ниво, се характеризират с една или повече характеристики.

- Липса или недостатъчност на коригиращи действияв случай на постурални нарушения. Пациентите "падат като дънер" или правят слаби опити да се спасят. Коригиращите действия могат да включват неподходящи движения на крайниците или постурални реакции.
- Неподходящи или изискани пози на краката, постурална синергия и взаимодействие с околната среда (напр. кръстосване на краката при ходене или завъртане; накланяне към предния крак при завъртане или навеждане назад, когато се опитвате да станете от стол или легло).

- Парадоксални явления на движениепровокирани до голяма степен от екологични и емоционални влияния. Подобни прояви могат да объркат другите, които не са наясно с това явление.
- Трудности и замръзвания, често в ситуации, когато пациентът срещне незначително препятствие (като праг на вратата).

Клинични подтипове. Пациентите с кортико-базални ганглио-таламокортикални аномалии могат да имат относително изолирани субкортикален дисбаланс, челен дисбаланс или "твърда" походка (затруднено започване на ходене), но повечето пациенти имат данни и за трите типа нарушения (дисфункция на фронталната походка).

Нарушения при ходене, които се срещат на по-ниско и средно ниво, се различават от разстройствата, които се срещат на най-високо ниво по това, че са придружени от малко или никакво увреждане на емоциите, когнитивните функции и взаимодействието с околната среда. Клиничните характеристики на дисфункция на походката на ниско и средно ниво обикновено се проявяват като неврологичен или мускулно-скелетен дефицит, когато пациентът се изследва в седнало или легнало положение. Тези характеристики не се променят значително по време на прехода от една позиция или движение към друга. Компенсаторните промени в походката не са неподходящи или лошо коригирани, въпреки че могат да бъдат ограничени от съпътстващ неврологичен или мускулно-скелетен дефицит.

- Междинни нарушения при ходенеса причинени от увреждане на възходящите или низходящите сензомоторни проводници, церебеларна атаксия, бради- и хиперкинеза и дистония. Клиничните подтипове включват хемипаретична походка, спастична (параплегична) походка, хореична походка, дистонична походка, спинална атаксия и церебеларна атаксия.
- Нарушения при ходене на по-ниско нивоса причинени от патология на мускулите, периферните нерви, скелетните кости, периферния вестибуларен апарат и предните зрителни пътища. Те включват също ефектите от вторично мускулно детрениране (атрофия тип II), контрактура на крайниците, анкилоза на междупрешленните стави и намалена подвижност на тазовия пояс, което е често срещано при възрастните хора.

федерална правителствена агенция

"Федерално бюро по медико-социални експертизи"

Министерство на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация

СЪГЛАСЕН ОДОБРЯВАМ

ДИРЕКТОР НА НАЧАЛНИКЪТ НА ОТДЕЛ НА ФЕДЕРАЛНОТО БЮРО

РАЗВИТИЕ НА СОЦИАЛНА ЗАЩИТА НА МЕДИЦИНСКИ И СОЦИАЛНИ ЕКСПЕРТИЗИ

____________ ПРОФЕСОР А.И. ОСАДЧИХ ______________ ПРОФЕСОР С.Н. ПУЗИН

"________" ___________________ 2007 г. "______" _________________ 2007 г

МЕДИЦИНСКИ И СОЦИАЛНИ ПОКАЗАНИЯ

ДО ОСИГУРЯВАНЕ ЗА ИНВАЛИДИ

БРЕКЕТИ

Москва - 2007г

КОМПИЛАТОРИ:

Пузин С.Н.

Шишкин Б.В.

Лаврова Д.И.

Волинец G.V.

Пирожкова Т.А.

Спивак Б.Г.

Един A.V.

ВЪВЕДЕНИЕ

Медико-социалната рехабилитация включва система от мерки, които насърчават интеграцията на хората с увреждания в обществото. Същевременно важно място заема осигуряването им с технически и други средства за рехабилитация. Тези средства включват устройства, които поради специални свойства осигуряват компенсация или частично премахване на ограниченията върху способността на хората с увреждания за движение, самообслужване и работа, причинени от здравословно разстройство с трайно нарушение на функциите на тялото.

Основното изискване към техническите средства за рехабилитация е тяхната медицинска, функционална и социална адекватност (полезност). В зависимост от естеството на нарушенията на структурите и функциите на тялото, средствата за рехабилитация трябва да гарантират тяхното възстановяване, компенсация или замяна, което помага за намаляване на степента на увреждане и повишава социалната активност на лицето с увреждания.

Една от неотложните задачи на федералните държавни институции за медико-социална експертиза е да определят индикациите за предоставяне на хора с увреждания с нарушени статико-динамични функции с разфасовки. По литературни данни повече от 80% от пациентите с патология на опорно-двигателния апарат се нуждаят от ортопедични изделия.

Ортезата е техническо устройство, което се носи върху сегмент от крайник или гръбначен стълб, за да се фиксира, разтоварва, коригира, активира и в крайна сметка за възстановяване или замяна на нарушени функции и ограничения на живота.

^ 1. заболявания, последици от наранявания, деформации, водещи до нарушение на статико-динамичните функции

Заболявания, последици от наранявания, деформации, които водят до нарушаване на статодинамичните функции, включват:

• 
  заболявания на опорно-двигателния апарат (артропатии, артрози, деформираща дорсопатия, спондилопатия, анкилоза, болест на Бехтерев);
• 
  последици от наранявания (комбинирани контрактури, неправилно слети фрактури, фалшиви стави на подбедрицата или бедрото, скъсяване на крайника и др.);
• 
  анатомични дефекти, пънове на крайниците от различен произход, вродено недоразвитие на крайниците;
• 
  травматично заболяване на гръбначния мозък.

Клиничните прояви на дисфункции на опорно-двигателния апарат, тяхната тежест и естество се дължат на съществуващи дефекти (с деформации и (или) патологични настройки) на опорно-двигателния апарат и костно-ставната система.

Обикновено има няколко основни причини, които определят клиничното разнообразие на патологията на мускулно-скелетната система:

• 
  вродени патологии от различен произход: надлъжни и напречни форми на аномалии на развитието (недоразвитие или липса на сегменти) на крайниците; аномалии в развитието на костно-ставната и мускулната система: артрогрипоза, вродено свиване на мускулите и мекотъканните структури с вторични деформации на ставите (бутало, калканеовалгус, кухо стъпало), вродена чупливост на костите, изкълчвания на бедрата, деформации на гръбначния стълб, включително гръбначна херния със съпътстваща гръбначномозъчна дисфункция и др.; аномалии в развитието на централната нервна и хемопоетична системи (спинална амиатрофия, прогресивна мускулна дистрофия, сирингомиелия, хемофилия и др.), причиняващи дисфункция на опорно-двигателния апарат.
• 
  придобити патологии на опорно-двигателния апарат, в резултат на заболявания и наранявания на нервната, костно-ставната и мускулно-лигаментната система, кръвоносните съдове, механични, термични, химически наранявания, хирургични интервенции, трофични нарушения, онкологични заболявания и др.: отпуснати и спастични парализа всякаква етиология (последствия от полиомиелит, миелит, различни формицеребрална парализа, менингит, менингоенцефалит, полиневропатии, наранявания на гръбначния стълб и гръбначния мозък, увреждане на периферните нерви и мускули и др.); последици от наранявания на кости и стави, кръвоносни съдове и нерви с неблагоприятен изход (изразени деформации и фалшиви стави на костите, нарушена физиологична подвижност в ставите, пънове на крайниците, трофични нарушения с незарастващи язви, прогресивни гръбначни деформации и др.) ; последици от остеомиелит, туберкулоза на костите и ставите, деформираща артроза, остеомалация от различен произход (включително поради захарен диабет); последиците от ендокринни заболявания и метаболитни нарушения, ревматизъм, проявяващ се с разрушаване и деформации на костите и ставите, функционална непълноценност на мускулно-лигаментния апарат и др.

^ 2. КЛИНИЧЕН И ФУНКЦИОНАЛЕН ИЗГЛЕД НА ПАЦИЕНТИ С УВРЕЖДЕНИЕ НА ОДВИГАТЕЛНА СИСТЕМА

Определянето на степента на дисфункция на мускулно-скелетната система включва използването на следните клинични и функционални методи:

• 
  Определяне на анатомичната дължина на сегментите на крайниците и туловището, анатомичната и функционална дължина на всеки крайник, пропорционалността на размерите на крайниците и багажника, периметрите на крайниците и туловището на различни нива, тежестта на атрофични процеси.
• 
  Определяне на амплитудата на пасивни и активни движения в градуси във всяка става на крайниците, естеството и тежестта на ограниченията на подвижността в ставите на крайниците, наличието и естеството на коригиращи патологични нагласи и фиксирани деформации, нестабилност и разхлабване на ставите , целостта и характеристиките на деформациите на костите на крайниците (в градуси).
• 
  Функционалното състояние на мускулите (по петобална система за оценка). Определя се функцията на основните мускулни групи – флексори, екстензори, аддуктори и абдуктори, които извършват активни движения в изследвания крайник.
• 
  Определяне на степента на стабилност при покой на запазен долен крайник в положение „изправен”, патологични нагласи и стабилност в ставите на крайника при опора, подвижност в ставите при ходене, тежест на компенсаторните движения на тялото при на нестабилност и контрактури на ставите.
• 
  Определяне на възможността за извършване на целенасочени движения на интактния горен крайник в пространството и осъществяване на мобилност в ставите.

За изследване на пациенти с увредени статодинамични функции могат да се използват следните методи за функционална диагностика:

Биомеханични изследвания:

• 
  статични (ихнография, антропометрия, стабилометрия);
• 
  кинезиология (подография, гониометрия, тензометрия);

електрофизиологични изследвания (електромиография, електроенцефалография, реоенцефалография и др.);

За да се идентифицират противопоказанията за ортопедични изделия, се препоръчва да се проучи функционалното състояние на сърдечно-съдовата система(електрокардиография в покой и с използване на стрес тестове, ехокардиография, реовазография, ултразвуково изследване на кръвоносни съдове, лазерна доплерова флоуметрия, измерване на транскутанно кислородно напрежение и др.) и дихателни органи (изследване на функцията на външното дишане).

Оценката на тежестта на нарушенията на статико-динамичните функции се извършва в качествени характеристики:

1 степен - леки дисфункции;

2 степен - умерено функционално увреждане;

3 степен - тежко функционално увреждане;

4 степен значително изразена дисфункция.

Незначителни дисфункции на опорно-двигателния апарат обикновено не са индикация за осигуряване на хора с увреждания с ортопедични продукти.

^ 3. КЛИНИЧНИ И ФУНКЦИОНАЛНИ показания за осигуряване на хора с увреждания с дисфункция на горните крайници с ортопедични продукти

Оценка на степента на дисфункция на горните крайници

Четка

1. Умерена степен на дисфункция на ръката: ограничаване на движенията във всички равнини с обхват на движение в рамките на 30-60.

В метакарпофалангеалните стави с флексионна контрактура се наблюдава нарушение на флексията в диапазона 200-190; с екстензорна контрактура - в рамките на 150-120. Анкилозиране на киткова става с екстензия в рамките на 190-240.

Деформация на ръката под формата на "улнарна", "нокътна ръка", "свит пръст" и др. Умерено нарушение на карпалния и прищипан хват - флексия на пръстите в юмрук по-малко от 100% и разгъване повече над 50%. Намаляване на мускулната сила според динамометрията до 10 кг.

2. Тежки дисфункции на ръката: изразено ограничение на движенията в интерфалангеалните стави с амплитуда под 30; в ставата на китката флексията е ограничена до 120-90; удължаване - до 220-250; намаляване - до 220-250; отвличане - до 150-145. При флексионна контрактура обхватът на движение е в рамките на 90-120; с екстензор - в рамките на 220-250. Прищипването в тези случаи е ограничено – първият пръст достига до дланната повърхност на нивото на основата на втория пръст; карпалното сцепление е значително нарушено. При флексионна контрактура в метакарпофалангеалните стави екстензията е ограничена до 210-220; при екстензорна контрактура в тях е възможна флексия до 120. Фиксиране на ставите на ръката във функционално неизгодно положение. Деформации на ставите от типа: "ръка с лорнет", изразено отклонение на ръката, Х-образна деформация на китката, "паяк ръка", флексионна контрактура на пръстите, скъсяване в тях. Намалена мускулна сила на ръцете под 10 кг. Тежко нарушение на функцията на хващане и задържане до пълната им загуба.

3. Значително изразена дисфункция на ръката: липса на активни движения в ставите (амплитуда 5-8), невъзможност за хващане и задържане на предмети.

При хора с увреждания с умерена степен на двигателна дисфункция в ставите на ръката се наблюдава намаляване на способността за действие с ръце, пръсти, хващане и задържане на предмети; да се издигат, задържат, преместват предмети; има намаляване на способността за самостоятелно съществуване, извършване на ежедневна домакинска работа, грижа за себе си, спазване на лична хигиена, обличане и др.

При тежки нарушения на функцията на ръката се нарушава работоспособността и самообслужването. Ограниченията в живота на тази категория хора с увреждания се свеждат до още по-голямо намаляване на способността да използват ръце, пръсти, да хващат и задържат предмети, да водят самостоятелно съществуване, да извършват ежедневни дейности и да се грижат за себе си.

^ Лакътна става

1. Умерена степен на дисфункция: ограничаване на движението в ставата във всички равнини, тоест обемът им не надвишава 45-30; разширението е ограничено до 80-130; флексия - 80-30 ; пронация - 30-60; супинация - 120-150. Анкилоза на ставата във функционално изгодна позиция. Умерена деформация. Умерено намаляване на функцията на задържане.

2. Изразена степен на дисфункция: ограничаване на движенията в ставите, не повече от 15; докато екстензията е ограничена до 30-80, флексия - 130-180, пронация - по-малко от 30, супинация - 150-180. Фиксирането на ставите по време на анкилозиране във функционално неизгодно положение е по-малко от 80 и повече от 130. Рязко намаляване на функцията на задържане.

3. Значително изразена дисфункция: липса на активни движения в ставите (амплитуда 5-8).

Умерените промени във функцията на лакътната става водят до ограничаване на живота под формата на: намалена способност за използване на ръце, задържане на предмети; намаляване на способността за издигане, задържане, достигане, преместване на предмети, намаляване на способността за използване на транспорт; намалена способност за поддържане на лична хигиена, къпане, обличане.

Изразената дисфункция на лакътните стави води до по-значително ограничаване на живота. Пациентите, в допълнение към горните ограничения, не могат напълно да водят самостоятелно съществуване, да извършват ежедневна домакинска работа, да спазват лична хигиена, да ядат храна (с тежка двустранна екстензорна анкилоза).

Дейността на такива пациенти е възможна с помощта на други или само с помощта на други (например при пълна анкилоза във функционално неизгодна позиция).

^ Раменна става

1. Умерена степен на дисфункция: ограничаване на движенията в раменните стави с амплитуда във всички равнини 45-30; флексия - до ъгъл 30-90, отвеждане напред - 30-90, ротация - отвеждане на ръката в раменната става във фронтална равнина - с 15-60. Функционално неблагоприятно положение на горния крайник - абдукция не повече от 30.

2. Изразена степен на дисфункция: ограничаване на движението в ставите, не повече от 30. В този случай флексията е възможна само в рамките на до 30, отвеждане напред - по-малко от 30, абдукция в раменно-лопатичната става във фронталната равнина от 0 до 15. Функционално неблагоприятното положение на горния крайник е абдукция не повече от 10. Анкилоза, фиксиране на ставата.

3. Значително изразени дисфункции: липса на активни движения в ставите (амплитуда 5-8),

Ограниченията на жизнената активност на пациенти с умерена степен на дисфункция на раменните стави се свеждат до намаляване на способността за работа с ръка или ръце. Оттук - трудности при използване на транспорт, извършване на ежедневна домакинска работа, миене във ваната, обличане.

Ограничаването на живота на пациентите с изразена степен на двигателни нарушения в раменните стави, с изключение на посочените в умерена степен, също се определя от намаляването на способността за поддържане на лична хигиена, по-специално измиване на косата.

Нарушенията на анатомичната структура на опорно-двигателния апарат поради вродено недоразвитие на крайника или липсата на неговия сегмент могат да се характеризират с постоянно изразено намаляване на двигателните функции.

3.2. Критериите за оценка на степента на функционални нарушения на горните крайници при деца са, както следва:

• 
  леки функционални нарушения: пълен набор от активни движения, мускулна сила в рамките на 4 точки, захват и задържане не са нарушени, леко отслабени; възможна е лека дискоординация на движенията при лек мускулен хипертонус; намаляване на биоелектричната активност на мускулите до 25%;
• 
  умерени нарушения: ограничаване на обема на активните движения в една или няколко стави (30-35), ограничаване на способността за захващане в "щипка", противопоставяне на 1 пръст само към основата на 4-ти пръст, с юмрук хват, пръстите са на разстояние 1-2 см от дланта, ограничено до 40-50. супинация или пронация на ръката, трудно се задържат малки, както и големи предмети с маса, приемлива за възрастта, намаляване на мускулната сила до 3 - 3+ точки; намаляване на биоелектричната активност с повече от 25%, но по-малко от 70%;
• 
  тежки нарушения - с тежки дисфункции, причинени от по-тежки отпуснати и спастични парези, деформации на костите и ставите, физиологичната способност на горния крайник, невъзможността за движението му в пространството, силовото захващане и задържане на предмети, работата на домакинството и трудовите операции са значително намалени. Клинични и функционални показатели: амплитудата на активните движения в раменната и лакътната става не надвишава 13-20, в ставата на китката 9-14, противопоставянето на 1 пръст е ограничено (достига до основата на 3-ти пръст, с с юмрук пръстите са на разстояние 3-4 см от дланта). , невъзможност за захващане на малки и дълготрайно задържане на големи предмети, мускулната сила е намалена до 2 точки, а биоелектричната активност е над 70%;
• 
  значително изразени нарушения - при значително изразени функционални нарушения горният крайник е практически нефункционален поради парализа или дълбока мускулна пареза, практически няма активни движения в ставите (амплитуда 5-8), невъзможност за хващане и задържане на предмети.

^ 4. ОРТЕЗА НА ГОРЕН КРАЙНИК

Ортезите на горните крайници се извършват с цел разтоварване и коригиране на придобити и вродени деформации, нарушения на репаративната регенерация на костната тъкан, деформиращи артрози на ставите на горните крайници.

Ортезите за горни крайници съставляват гама от ортопедични продукти, различни по дизайн и предназначение: ортопедични устройства, работни устройства, шини, ортопедични шини, динамични шини, бандажи и други устройства. Те служат за фиксиране на целия крайник или неговите отделни сегменти и стави, действат коригиращо при патологични деформации, допринасят за развитието на движенията и ограничават патологичната хиперекстензия в ставите, мускулната тренировка. По функционално предназначение ортезите се разделят на фиксиращи, коригиращи, разтоварващи и функционални (тренировъчни). В зависимост от целта на назначаването и степента на увреждане на горния крайник има ортези за пръсти, ръка, китка, предмишница, лакътна става, рамо, раменна става.

Съвременни изисквания към ортезите: приемливо тегло, достатъчна функционалност, възможност за регулиране на конструктивните параметри, високи козметични и хигиенни свойства, устойчивост на износване, съответствие с медицинските цели и спецификациите за този дизайн.

Показанията за назначаване на ортези зависят във всеки отделен случай от степента на дисфункция на горния крайник, като се вземат предвид характеристиките на патологията, общото състояние на пациента. Ортезите се предписват преди всичко с трайна загуба на функции на крайниците за изпълнение на битови и промишлени операции, разработване на техники за самообслужване. Използват се и за предотвратяване на контрактури и деформации, за консолидиране на резултатите от рехабилитационното лечение, за коригиране на патологични нагласи и контрактури, за развитие на движенията в ставите и за трениране на мускулите.

Ортези на горния крайник могат да се предписват и при тежко общо състояние на пациента, незарастващи язви, продължително гранулиращи рани за създаване на почивка на крайника и по този начин подобряване на условията за протичане на репаративните процеси.

^ Устройства и шини за горни крайници.

Апарат-държач за четки - ARO-01(фиг. 1) се предписва при наличие на увиснала ръка поради отпусната или спастична парализа. Апаратът е направен по гипсова превръзка при средно физиологично положение на ръката. След операции на сухожилията, мускулите в областта на китката, на ръката се дава позицията, която е постигната с операцията.

Фиг. 1. Апарат-държач за четка Фиг.2. Апарат за ръка

APO-01 парализа пръсти ARO-05

Апарат на ръката при парализа на пръстите - ARO-05(фиг.2) се предписва при парализа на пръстите и запазване на функцията на китката. Движенията на пръстите се извършват чрез огъване и удължаване на ръката в китката

Фиг.3 Апарат на предмишницата Фиг.4. Устройство с пълно рамо

AP2-01. улавяне на китката и

Лакътни стави AP2-03

Апарат на предмишницата с улавяне на китката става - АР2-01(фиг. 3) се предписва при фалшива става на костите на предмишницата, нефиксирани контрактури, деформации на китковата става и ръката. От задната страна на ръкава на ръката към гумата е прикрепен еластичен прът, който регулира степента на дорз флексия на ръката.

^ Апарат за цялата ръка с улавяне на китката и лакътните стави - АР2-03 (фиг. 4) се предписва при забавена консолидация на фрактури на костите на предмишницата, нефиксирани деформации, нестабилност на лигаментния апарат на нивото на лакътните или китъчните стави и увреждане на периферните нерви. Закопчаването на ортезата се извършва с помощта на връзки.

Ориз. 5. Апарат за лакътна става Фиг.6. Устройство с пълно рамо

AP4-01. ръкохватка AP8-01.

Апарат за лакътна става АР4-01(фиг.5.) се предписва след реконструктивни операции на нивото на лакътната става, за развиване на движения в ставата със скованост, за трениране на паретични мускули след увреждане на периферните нерви.

^ Уред за цялото рамо с ръкохватка - АР8-01 (фиг. 6) се предписва при забавена консолидация и фалшиви стави на костите на предмишницата или при спастична парализа, нефиксирани контрактури и деформации на горния крайник.

Фиг. 7. Апарат за цялата ръка с хват Фиг. 8. Апарат за разтоварване

Раменна става - АР8-02. изход АР8-07.

Апарат за цялата ръка с улавяне на раменната става - АР8-02(фиг. 7) се предписва, когато е ограничена подвижността на всички стави на горния крайник.

Устройството за разтоварване и извозване - АР8-07(фиг. 8.) се предписва при широко разпространена отпусната парализа на горния крайник и се състои от кожен полукорсет и шарнирна скоба с маншети на рамото и предмишницата. При отстраняване на гипсовия негатив на горния крайник, позицията на абдукция и екстензия в ставите се придава на средната физиологична позиция.

Фиг.9 Апарат - окачване - АР8-09 Фиг.10. Шина за китка

СуставТРО-02

Апарат - окачване - АР8-09(Фиг. 9) се предписва при широко разпространена отпусната парализа на горния крайник, травматични наранявания на нервните стволове, дефекти на раменната кост, фалшиви стави на рамото, реконструктивни операции в областта на лакътната или раменната става. Уредът има възможност да фиксира предмишницата в лакътната става под ъгли от 90° и 70°. Наличието на кабел позволява чрез придвижване нагоре по здрав раменен пояс да се огъне крайникът в лакътната става.

^ Шини и работни устройства за горен крайник

Шина за киткаTRO-02(фиг. 10) е предназначена за цялостно фиксиране на китката и за задържане на ръката в правилна позиция, за да се предотврати деформация в ставата. Осигурява стабилизиране на засегнатия участък, придава му физиологична позиция, помага за възстановяване на паретични мускули и намалява мускулния хипертонус.

^ Шина за предмишница TP2-08 (фиг. 11) се предписва във всички случаи, когато е необходимо фиксиране на предмишницата при последствия от наранявания, заболявания, забавена консолидация при фрактури на костите.

Фиг. 11. Шина на предмишницата TR2-08. Ориз. 12. Учител на лакътя

Става TP4-02

Шина за лакътна става TP4-02 (фиг. 12) се предписва за фиксиране на лакътната става в дадено положение в случай на нараняване или заболяване. Лакътят обикновено се фиксира в огънато положение под ъгъл от 85°.

^ Шина за рамо TP6-02 (фиг. 13.) се предписва за фиксиране на крайник с дефект или фалшива става на раменната кост, с изразена артроза на раменната става и след операции в раменната област.

Ориз. 13. Шина за рамо Фиг. 14. Шина за цялата ръка TP8-02;

Става TP6-02.

Шина за цялата ръка - TP8-02(фиг. 14) се предписва за стабилизиране на сегментите на горния крайник при травматични наранявания, забавено консолидиране на костни фрактури, възпалителни заболявания.

^ Работещи устройства.

Работните устройства се предписват при фалшиви стави, анкилоза, рязко ограничаване на движенията в ставите. С помощта на тези устройства е възможно да се извършват работни операции, свързани със значителни физически усилия. Пример е работещо устройство, предназначено за пациенти с парализа на ръката (фиг. 15.). Уредът разполага с втулка за китката става със закопчаване и метална шина с приемник за фиксиране на различни стандартни приставки. Има възможности за изработка на апарати в нарушение на функцията на по-проксималните сегменти на горния крайник.

Фигура 15. Работен апарат на четката.

За фиксиране на китката може да се използва и стандартна подсилена скоба за китката и предмишницата (скоба). Този вид се използва за последствията от метаепифизарни фрактури на костите на предмишницата след хирургични интервенции и консервативно лечение. Пациентите отбелязват по-удобни условия на крайниците в тази превръзка в сравнение с гипса (фиг. 16).

Ориз. 16. Скоба за фиксация на лакътя с панта, която регулира обхвата на движение

Използването на ортези при увреждане на горните крайници води не само до възстановяване или подмяна на функциите на хващане и задържане на предмети, но и до възстановяване на способността на инвалида за самообслужване.

^ 5. КЛИНИЧНИ И ФУНКЦИОНАЛНИ показания за осигуряване на хора с увреждания с дисфункция на ДОЛНИ крайници с ортопедични продукти

5.1. Характеристики на степента на дисфункция на долния крайник

тазобедрена става

1. Умерено изразена степен на дисфункция: намаляване на амплитудата на движение до 60, екстензия - най-малко 160°, умерена контрактура на тазобедрената става - 9-14°. Намалена мускулна сила. Скъсяване на долния крайник с 4-6 см.

2. Тежка степен на дисфункция: ограничаване на подвижността под формата на намаляване на амплитудата на движение в сагиталната равнина с най-малко 55°, с разширение - най-малко 160°. Изразена флексионна контрактура на тазобедрената става - екстензия под 150°. Намаляване на силата на глутеалните и бедрените мускули с 40% или повече.

Умерената дисфункция на тазобедрената става води до такива ограничения на живота като намаляване на способността за извършване на движения под формата на:

• 
  преодоляване на препятствия и изкачване на стълби;
• 
  тичам;
• 
  движете се (станете от стол, легнете или седнете);
• 
  коленичи или се наведе ниско.

В допълнение към горното, ограничаването на жизнената активност се определя от намаляване на способността за контрол на тялото при решаване на следните ежедневни задачи:

• 
  използвайте транспорт;
• 
  водете самостоятелно съществуване и се грижете за себе си: измийте се в банята, обуйте чорапи.

При пациенти с изразена степен на увреждане има по-значими ограничения в допълнение към изброените по-горе:

• 
  намалена способност за ходене;
• 
  намалена способност за извършване на ежедневни домакински задължения;
• 
  намалена способност за обличане (обличане).

Социално хората с увреждания с умерена ставна дисфункция могат да бъдат независими с използването на помощни средства. Тази група пациенти се нуждаят от технически средства за подобряване на "намалена мобилност", специална адаптация на работното място.

При пациенти с тежка дисфункция, освен това, мобилността е ограничена до непосредствено съседство, извън дома.

^ Колянна става

1. Умерена степен на дисфункция: флексия до ъгъл
110°, екстензия - до 140°, декопензирана форма на нестабилност на колянната става, характеризираща се с честа патологична подвижност при леки натоварвания, наличие на постоянно "хрускане", "скърцане", "щракане" в ставата. В повечето случаи има синовит и симптоми на патологична подвижност, особено след физическо натоварване.

2. Изразена степен на дисфункция: флексия само до ъгъл от 150, екстензия - по-малко от 140°, изразена контрактура - ограничаване на движенията до 5-8° или анкилоза.

3. Значително изразена степен на дисфункция: рязко ограничение на подвижността до 5 градуса или анкилоза.

Ограниченията в живота на хората с увреждания с умерено ограничение на функцията на колянната става се свеждат до намаляване на способността за извършване на движения, т.е. бягайте, ходете, преодолявайте препятствия и се изкачвайте по стълби, движете се - ставайте, седнете, легнете и коленичи. Освен това се наблюдава намаляване на способността да се контролира тялото под формата на намаляване на способността да се грижиш за себе си, т.е. облечете се и обуйте чорапи, завържете връзките на обувките.

С изразено нарушение на функцията на ставата при хора с увреждания, към гореспоменатите ограничения на живота се присъединява намаляване на способността за използване на транспорт, извършване на ежедневна домакинска работа и миене в банята.

В социален план хората с увреждания с умерена ставна дисфункция имат намалена подвижност и ограничена способност за извършване на професионални дейности.

При хората с увреждания с тежки социални увреждания се добавят ограничения за физическата независимост.

^ глезенна става

1. Умерена степен на дисфункция: ограничение на подвижността: флексия до 120-134°, екстензия до 95°.

2. Тежка степен на нарушение на двигателната функция - ограничение на подвижността (флексия под 120°, екстензия повече от 95).

3. Значително изразена степен на дисфункция: рязко ограничение на подвижността до 5 градуса или анкилоза.

Порочна позиция на крака:

А) стъпало на петата - ъгълът между оста на подбедрицата и оста на калканеуса е по-малък от 90 °;

Б) еквинус крак – стъпалото е фиксирано под ъгъл над 125° или движение в сектор от 125° или повече;

В) валгусно стъпало - ъгълът между областта на опората и напречната ос на стъпалото е повече от 30°, отворен навътре.

Умерената степен на двигателни нарушения в глезенната става причинява главно ограничения в живота под формата на намаляване на способността за извършване на движения: ходене, бягане. При двустранно увреждане на ставите способността за контрол на тялото намалява при решаване на ежедневни задачи като: използване на личен или обществен транспорт, поддържане на самостоятелно съществуване (пазаруване и др.).

При хора с увреждания с изразено увреждане на двигателните функции ограниченията в живота се свеждат до още по-голямо намаляване на способността за извършване на движения под формата на трудност при преодоляване на препятствия или изкачване на стълби, водене на самостоятелно съществуване и извършване на ежедневна домакинска работа.

Тежестта на ограниченията се свежда до „дейности с помощта на помощни средства“.

5.2. Характеристики на степента на дисфункция на долните крайници при деца

Разкриват се следните нарушения на статико-динамичните функции на долните крайници при деца:

• 
  незначителни нарушения: намаляване на мускулната сила до 4 точки с пълен набор от активни движения; скъсяване на крайника с 2-4 см, мускулна хипотрофия до 5% от дължимото, леко повишаване на тонуса (с церебрална парализа) от спастичен тип, дискоординация на движенията в хиперкинетична форма, които не влияят значително на модела на ходене; електромиографско изследване - намаляване на интегрираната (обща) активност при ходене с 10-25%;
• 
  умерени нарушения: разкриват се затруднения в самостоятелното движение, продължителността на ходене без умора е ограничена, времето, прекарано в ходене, се увеличава, което се дължи на: умерено (до 3 точки) намаляване на мускулната сила (за глутеалния и гастрокнемиуса до 3 + точки); мускулна хипотрофия с 5-9% от дължимите, ограничаване на амплитудата на активните движения в тазобедрените, коленните и глезенните стави (15-20); умерено повишаване на мускулния тонус според спастичния тип или мускулна хипотония с патологични (флексия, екстензор, адуктор) инсталации в ставите при вертикализация и ходене, дискоординация на движенията в хиперкинетична форма, но с възможност за разчитане на крайник без помощни устройства; намаляване (преразпределение) на биоелектричната активност на мускулите при ходене с 25-50%; умерено (с 30-40%) намаляване на дължината на крачката, темпото на ходене и коефициента на ритъма; наличието на скъсяване на крайника от 4 до 6 см, недостатъчност на костно-ставната система, което налага използването на специални ортопедични устройства, които подобряват статодинамичните способности на засегнатия крайник. При умерени функционални нарушения е възможна допълнителна опора върху бастун;
• 
  изразени нарушения - ходенето, като правило, е възможно или с външна помощ, или с използването на специални ортопедични устройства, което се дължи на: скъсяване на крайника с 7-9 см или повече; ограничаване на активните движения в тазобедрените (7-10%), коленните (8-12%), глезенните (6-8%) стави с изразено намаляване на мускулната сила до 2 точки; изразено повишаване (или намаляване на вялата пареза) на тонуса, водещо до патологични нагласи и деформации (флексия, флексия-абдукция или адукторна контрактура на тазобедрената става над 15-20, екстензор под ъгъл над 160; флексия- екстензионна контрактура на колянната става над 30; анкилоза KS в порочна позиция на варус, валгус над 20-25; еквинусна деформация на стъпалото под ъгъл над 120, калканеална деформация на стъпалото под ъгъл под 85 ); тежка дискоординация при хиперкинеза. Способността за ходене с помощта на сложни ортопедични устройства и допълнителна опора на патерици, "ходилки" или с външна помощ, докато има намаляване на биоелектричната активност при ходене с повече от 55-75%, намаляване на дължината на стъпката с повече от 50- 60%, темп на ходене над 70%, коефициент на ритъм над 40-50%;
• 
  значителна дисфункция, причинена от вяла или спастична парализа, значителни (над 50-60) контрактури на ставите, тяхната анкилоза в порочни позиции, вертикализиране на пациента и самостоятелно ходене с външна помощ и използването на съвременни ортопедични изделия е невъзможно; провеждането на електромиографски и биомеханични изследвания е неподходящо. Такъв пациент може да се нуждае от комплексна ортопедична помощ, която при благоприятен изход ще му позволи да вертикализира и подобри стато-локомоторните си възможности.

^ 5.3. Оценка на двигателните нарушения на долните крайници

При определяне на дисфункцията на засегнатата става на долния крайник трябва да се използва комплекс от допълнителни клинични, функционални и рентгенологични показатели.

Обективни клинични показатели са: ограничена подвижност в ставата, вид контрактура, скъсяване на крайник и намалена мускулна сила.

Наличието на скъсяване на засегнатия долен крайник значително влияе върху структурата на ходене и стабилността при изправяне. Установено е, че нарушението на структурата на ходене е пропорционално на величината на скъсяването и се проявява в промяна на коефициента на симетрия, продължителността на фазите на опора и пренасяне на крайника.

Стабилността при изправено положение, характеризираща се с амплитудата на трептенията на общия център на масата (MCM), е леко нарушена с леко и умерено скъсяване. Дори при изразено скъсяване се забелязва леко и умерено нарушение на стабилността. Няма изразено нарушение на колебанията на CCM, което показва ефективността на компенсационните механизми, насочени към поддържане на стабилност.

Скъсяването с 2-4 см се счита за леко, с 4-6 см - за умерено, със 7-9 см - за изразено.

Скъсяванията с повече от 7 см водят до значителни промени в статико-динамичната функция. По биомеханични данни изкривяването на таза в посока на скъсяване е повече от 15 при изпънати и изправени двата долни крайника (ДО). При регулиране в тазобедрената става от здравата страна може да има лека флексия до 8-12 с ротация в скъсената страна. В стабилограмата има силен тремор на напрежение, непрекъснато големи вълни на люлеене и множество пикови вълни на пробив на подкрепа, както и бързи вълни на уравновесяване поради мускулно напрежение на двата NK. В гониограмите на тазобедрената става скъсената хиперлуксация на ЛК достига 23-25% от нормата и до 40% от колянната става. Силна амортисьорна вълна в цялата NC.

При незасегнатия NK ъгловите параметри надвишават 10-12% от нормата. В ихнограмата има силно, 2-2,5 пъти, удължаване на стъпката към скъсената страна и засилено завъртане на стъпалото с 2-2,5 пъти. Ударното изтласкване на калканеала е акцентирано 2,3 пъти от нормата, често е многократно при съкратен NK и задното метатарзално избутване също е увеличено с 50% от нормата. От същата страна периодът на поддръжка ще се забави с 30-35%. Скоростта на движение не надвишава 3,5 km/h поради значителното изместване на GCM по всички оси и претоварването на съкратената NK.

При патологията на тазобедрената става страдат мускулите на бедрото и седалищните мускули, при патологията на колянната става - мускулите на бедрото и подбедрицата, а при патологията на глезенната става - хипотрофия на мускулите на отбелязва се подбедрицата.

Мускулната хипотрофия до 5% се класифицира като лека, 5-9% - умерена, 10% или повече - тежка.

Хипотрофията на мускулите на долните крайници, отразяваща до известна степен състоянието на мускулната система, има известен ефект върху структурата на ходенето, по-специално върху продължителността на фазите на опора и преместване на крайника, както и с умерена и тежка хипотрофия, се наблюдава изразено нарушение на времевите параметри.

Намаляването на силата на мускулите на флексорите и екстензорите на бедрото, подбедрицата или стъпалото на засегнатия крайник с 40% в сравнение със здравия се счита за леко, до 70% - за умерено, повече от 70 % - както се произнася. В допълнение към посочените по-горе клинични показатели за нарушена функция на засегнатата става са важни ограничаване на подвижността в ставата, тежестта и вида на контрактурата, чиито показатели зависят от нивото на лезията.

Поради факта, че тежестта на контрактурата в тазобедрената става в различни равнини варира в зависимост от нозологичната форма и етиологията на лезията, а комбинацията от ограничения на движението в различни равнини засяга функцията на ставата, нейната общ резултатчесто причинява затруднения. Поради това оценката на контрактурата във всяка равнина се прави отделно по тристепенна скала, а леката, умерена и тежката степен на артрогенна контрактура се определят от сбора от точки, което отразява тежестта на функционалните нарушения (Таблица 1).

Таблица 1. Характеристики на тежестта на контрактурата

Посока движения	Ъглова характеристика на мобилността (градуси)	Ограничение на мобилността (посочете с колко е настъпило намалението)
		1 точка градус	2 точки град.	3 точки град.
огъване	70	20	21-35	36 или повече
Удължаване	195	25	26-40	41 и повече
водя	50	15	16-30	31 и повече
Кастинг	40	15	16-30	31 и повече
Външна ротация	40	10	11-25	26 и повече
Вътрешна ротация	30	10	11-20	21 и повече

/ 22.03.2018

Клинични методи за изследване на нарушения на равновесието и походката. Нарушаване на стабилността и ходене. Видове нарушение на походката

Ходенето е едно от най-важните сензомоторни действия за ежедневието, което изисква интегрирането на почти всички части на нервната система. Нарушенията при ходене са често срещани при неврологични заболявания, особено при пациенти в напреднала възраст, и са честа причина за търсене на медицинска помощ. Нарушенията при ходене обикновено имат многофакторен характер и възникването им е свързано с намаляване на качеството на живот, риск от падания и преждевременна смърт. За да се разработи тактика на терапевтичните мерки, е необходимо да се определи подвидът на нарушенията при ходене. Цялостното лечение, включително медицински и рехабилитационни интервенции, в повечето случаи позволява да се постигне значително подобрение. Рецензията представя съвременен интердисциплинарен подход за диагностика и лечение на нарушения на походката след инсулт и други неврологични заболявания.

Ходенето е една от най-важните сензомоторни дейности за ежедневието, която спомага за интегрирането на практически всички жизненоважни елементи на нервната система. Нарушеното ходене е по-широко при неврологични заболявания, особено при пациенти в лятна възраст, и е честа причина за спешна медицинска помощ. Увреденото ходене звучи като многофакторна природа и появата им е свързана с намаляване на качеството на живот, риск от падане и ранна смърт. За да проучим тактиката на веселите посещения, трябва да определим вида на разстройството при ходене. Цялостното лечение, което включва медицински и рехабилитационни интервенции, в повечето случаи ви позволява да получите пълно лечение. Прегледът представя актуалната интердисциплинарна диагностика преди диагностика и лечение на увреждане на ходене след инсулт и с други неврологични заболявания.

Ходенето е едно от най-важните сензомоторни действия в ежедневието, което изисква интегриране на почти всички части на нервната система. Нарушенията при ходене са често срещани при неврологични заболявания, особено при възрастните хора, и са честа причина за търсене на медицинска помощ. Смущенията при ходене обикновено са многофакторни и появата им е свързана с понижено качество на живот, риск от падане и преждевременна смърт. За да се разработи тактика на терапевтичните мерки, трябва да се определи подвидът на нарушенията при ходене. Цялостното лечение, включително медикаментозни и рехабилитационни интервенции, в повечето случаи позволява да се постигне значително подобрение. Рецензията представя съвременен интердисциплинарен подход към диагностиката и лечението на нарушенията при ходене след инсулт и при други неврологични заболявания.

Ключови думи

ходене, походка, нарушения при ходене, инсулт, неврологични заболявания, интердисциплинарен подход, неврорехабилитация.

ходене, ходене, нарушено ходене, инсулт, неврологични заболявания, интердисциплинарни заболявания, неврорехабилитация.

ходене, походка, смущения при ходене, инсулт, неврологични заболявания, интердисциплинарен подход, неврорехабилитация.

Въведение

възможност за обучение само в специални образователни институции или по специални програми у дома поради тежки психопатологични разстройства с мнестико-интелектуален спад, разстройство на говора (моторна афазия, дизартрия), загуба на слуха на двете уши (тежка загуба на слуха, глухота) и други разстройства.

Например: последствията от менингоенцефалит с лека дясна хемипараза, изразен мнестико-интелектуален спад

значителни промени в психиката (деменция), говорни нарушения (тотална афазия) и други нарушения на нервната система, водещи до затруднения в ученето.

Например: последствията от тежка черепно-мозъчна травма (мозъчна контузия III степен, субарахноиден паренхимен кръвоизлив) с тежка дясна хемипареза, хипертония-ликвор, вегетативно-съдови нарушения, моторна афазия, значително изразен психоорганичен синдром (пост-трауматичен синдром деменция).

Ограничаване на работоспособността

с лека или умерена хипертония - алкохолни, двигателни, вестибуларни и други нарушения, които причиняват намаляване на квалификацията или намаляване на обема на производствената дейност, при пациенти може да възникне невъзможност за извършване на работа по професията. Например: остеохондроза на лумбалния гръбначен стълб с умерена болка, статико-динамични нарушения. Последици от пост-грипен арахноидит с умерени вегетативно-съдови, хипертонично-ликворни нарушения, астено-органичен синдром

с изразени двигателни, речеви, зрителни, вегетативно-съдови, психопатологични и други нарушения трудовата дейност е възможна само при специално създадени условия с помощта на помощни средства или специално оборудвано работно място и (или) с помощта на други лица.

Например: последствията от енцефалит с преобладаваща лезия на диенцефалната област с чести и тежки вегетативно-съдови пароксизми, умерени метаболитни и ендокринни нарушения, тежък астеничен синдром. Последици от токсична полиневропатия с тежка отпусната пареза на левия горен и двата долни крайника

със значително изразени двигателни (тетраплегия, атактични, хиперкинетични, амиостатични и други нарушения), говорни (тотална афазия) и други нарушения (3-та степен на ограничение).

Например: атеросклероза на мозъчните съдове. Дисциркулаторна енцефалопатия 3 супени лъжици. Последиците от повтарящи се остри нарушения на мозъчното кръвообращение в системата на лявата вътрешна каротидна артерия (1990 г.), дясната средна артерия (1992 г.) със значително изразена тетрапареза, двигателна, сензорна афазия, изразени органични промени в психиката. Последици от травматични лезии на цервикалния гръбначен мозък със значителна пареза на горните крайници и долна параплегия.

Ограничение на ориентацията

с умерени нарушения на зрителните и слуховите функции, чиято независима ориентация се извършва с помощта на помощни средства (специална корекция, тифло-средства, слухови апарати и др.).

Например: последствията от менингоенцефалит с умерено хипертонично-ликворно разстройство, двустранен кохлеарен неврит с умерена загуба на слуха

с тежки нарушения на висшите кортикални функции (визуална агнозия и др.), при които е възможна ориентация с помощта на други лица.

Например: атеросклероза на мозъчните съдове. Дисциркулаторна енцефалопатия 2-3 супени лъжици. последствия от мозъчно-съдов инцидент в вертебробазиларната система с нарушение на периферното зрение (концентрично стесняване на зрителното поле до 20 градуса), нарушение на висшите зрителни функции (визуална агнозия, агнозия на лицата)

значителни нарушения на висшите кортикални функции (мнестико-интелектуален спад без критика) и други нарушения, които причиняват пълна загуба на способността за ориентиране в околната среда (дезориентация). Например: церебрална атеросклероза. Дисциркулаторна енцефалопатия 3 супени лъжици. с тежка артериална хипертония с тенденция към повтарящи се нарушения на мозъчното кръвообращение с псевдобулбарни нарушения, със значително изразени органични промени в психиката (деменция).

Ограничена способност за общуване

с леки или умерени нарушения на говора (моторна, амнестична афазия, дизартрия), слухови нарушения (лека и умерена двустранна загуба на слуха) и други нарушения.

Например: пристъпно-ремитентна множествена склероза с умерени говорни нарушения (дизартрия), атактични нарушения

при тежка или тежка загуба на слуха и на двете уши, комуникацията е възможна с използването на помощни устройства. При тежки нарушения на говора (моторна афазия, чести миастенични кризи на говорните мускули) и други нарушения е възможна комуникация на пациенти с помощта на други лица.

Например: сирингобулбия с тежки булбарни нарушения (говор, преглъщане, фонация), нарушения на чувствителността

значително изразени говорни нарушения (тотална афазия, анартрия), психо-органични разстройства със значително намаляване на мнестико-интелектуалната активност, с липса на критика и др.

Например: церебрална атеросклероза. Дисциркулаторна енцефалопатия 3 супени лъжици. последици от мозъчно-съдов инцидент в системата на вътрешната каротидна артерия със значително изразени нарушения на говора под формата на тотална афазия (моторна, сензорна, амнестична), с умерена дясностранна хемипареза, изразени психични промени с мнестико-интелектуален спад.

Ограничена способност да контролирате поведението си

частично намаляване на способността за независим контрол на поведението се отбелязва при пациенти с епилептиформни, синкопни пароксизми с краткотрайни затъмнения на съзнанието и др.

Например: дългосрочни последици от черепно-мозъчна травма (мозъчна контузия 2-ра степен, субарахноиден кръвоизлив) с полиморфни епилептиформни (големи конвулсивни, малки) пароксизми със средна честота, умерени вегетативно-съдови нарушения, астеничен синдром

изразени нарушения в сферата на висшите кортикални функции (мислене, памет, интелект, съзнание и др.), когато възникне нужда от помощ от външни лица.

Например: дългосрочни ефекти на енцефалит с чести пристъпи на диенцефална епилепсия, синкопални пароксизми, дезориентация в пространството, изразен апатико-абуличен синдром

значително увреждане на висшите кортикални функции.

2. Изразена степен на дисфункция: флексия само до ъгъл от 150, екстензия - по-малко от 140°, изразена контрактура - ограничаване на движенията до 5-8° или анкилоза.

Ограниченията в живота на хората с увреждания с умерено ограничение на функцията на колянната става се свеждат до намаляване на способността за извършване на движения, т.е. бягайте, ходете, преодолявайте препятствия и се изкачвайте по стълби, движете се - ставайте, седнете, легнете и коленичи. Освен това се наблюдава намаляване на способността да се контролира тялото под формата на намаляване на способността да се грижиш за себе си, т.е. облечете се и обуйте чорапи, завържете връзките на обувките.

С изразено нарушение на функцията на ставата при хора с увреждания, към гореспоменатите ограничения на живота се присъединява намаляване на способността за използване на транспорт, извършване на ежедневна домакинска работа и миене в банята.

В социален план хората с увреждания с умерена ставна дисфункция имат намалена подвижност и ограничена способност за извършване на професионални дейности.

При хората с увреждания с тежки социални увреждания се добавят ограничения за физическата независимост.

^ глезенна става

1. Умерена степен на дисфункция: ограничение на подвижността: флексия до 120-134°, екстензия до 95°.

2. Тежка степен на нарушение на двигателната функция - ограничение на подвижността (флексия под 120°, екстензия повече от 95).

3. Значително изразена степен на дисфункция: рязко ограничение на подвижността до 5 градуса или анкилоза.

Порочна позиция на крака:

А) стъпало на петата - ъгълът между оста на подбедрицата и оста на калканеуса е по-малък от 90 °;

Б) еквинус крак – стъпалото е фиксирано под ъгъл над 125° или движение в сектор от 125° или повече;

В) валгусно стъпало - ъгълът между областта на опората и напречната ос на стъпалото е повече от 30°, отворен навътре.

Умерената степен на двигателни нарушения в глезенната става причинява главно ограничения в живота под формата на намаляване на способността за извършване на движения: ходене, бягане. При двустранно увреждане на ставите способността за контрол на тялото намалява при решаване на ежедневни задачи като: използване на личен или обществен транспорт, поддържане на самостоятелно съществуване (пазаруване и др.).

При хора с увреждания с изразено увреждане на двигателните функции ограниченията в живота се свеждат до още по-голямо намаляване на способността за извършване на движения под формата на трудност при преодоляване на препятствия или изкачване на стълби, водене на самостоятелно съществуване и извършване на ежедневна домакинска работа.

Тежестта на ограниченията се свежда до „дейности с помощта на помощни средства“.

5.2. Характеристики на степента на дисфункция на долните крайници при деца

Разкриват се следните нарушения на статико-динамичните функции на долните крайници при деца:

• 
  незначителни нарушения: намаляване на мускулната сила до 4 точки с пълен набор от активни движения; скъсяване на крайника с 2-4 см, мускулна хипотрофия до 5% от дължимото, леко повишаване на тонуса (с церебрална парализа) от спастичен тип, дискоординация на движенията в хиперкинетична форма, които не влияят значително на модела на ходене; електромиографско изследване - намаляване на интегрираната (обща) активност при ходене с 10-25%;
• 
  умерени нарушения: разкриват се затруднения в самостоятелното движение, продължителността на ходене без умора е ограничена, времето, прекарано в ходене, се увеличава, което се дължи на: умерено (до 3 точки) намаляване на мускулната сила (за глутеалния и гастрокнемиуса до 3 + точки); мускулна хипотрофия с 5-9% от дължимите, ограничаване на амплитудата на активните движения в тазобедрените, коленните и глезенните стави (15-20); умерено повишаване на мускулния тонус според спастичния тип или мускулна хипотония с патологични (флексия, екстензор, адуктор) инсталации в ставите при вертикализация и ходене, дискоординация на движенията в хиперкинетична форма, но с възможност за разчитане на крайник без помощни устройства; намаляване (преразпределение) на биоелектричната активност на мускулите при ходене с 25-50%; умерено (с 30-40%) намаляване на дължината на крачката, темпото на ходене и коефициента на ритъма; наличието на скъсяване на крайника от 4 до 6 см, недостатъчност на костно-ставната система, което налага използването на специални ортопедични устройства, които подобряват статодинамичните способности на засегнатия крайник. При умерени функционални нарушения е възможна допълнителна опора върху бастун;
• 
  изразени нарушения - ходенето, като правило, е възможно или с външна помощ, или с използването на специални ортопедични устройства, което се дължи на: скъсяване на крайника с 7-9 см или повече; ограничаване на активните движения в тазобедрените (7-10%), коленните (8-12%), глезенните (6-8%) стави с изразено намаляване на мускулната сила до 2 точки; изразено повишаване (или намаляване на вялата пареза) на тонуса, водещо до патологични нагласи и деформации (флексия, флексия-абдукция или адукторна контрактура на тазобедрената става над 15-20, екстензор под ъгъл над 160; флексия- екстензионна контрактура на колянната става над 30; анкилоза KS в порочна позиция на варус, валгус над 20-25; еквинусна деформация на стъпалото под ъгъл над 120, калканеална деформация на стъпалото под ъгъл под 85 ); тежка дискоординация при хиперкинеза. Способността за ходене с помощта на сложни ортопедични устройства и допълнителна опора на патерици, "ходилки" или с външна помощ, докато има намаляване на биоелектричната активност при ходене с повече от 55-75%, намаляване на дължината на стъпката с повече от 50- 60%, темп на ходене над 70%, коефициент на ритъм над 40-50%;
• 
  значителна дисфункция, причинена от вяла или спастична парализа, значителни (над 50-60) контрактури на ставите, тяхната анкилоза в порочни позиции, вертикализиране на пациента и самостоятелно ходене с външна помощ и използването на съвременни ортопедични изделия е невъзможно; провеждането на електромиографски и биомеханични изследвания е неподходящо. Такъв пациент може да се нуждае от комплексна ортопедична помощ, която при благоприятен изход ще му позволи да вертикализира и подобри стато-локомоторните си възможности.

^ 5.3. Оценка на двигателните нарушения на долните крайници

При определяне на дисфункцията на засегнатата става на долния крайник трябва да се използва комплекс от допълнителни клинични, функционални и рентгенологични показатели.

Обективни клинични показатели са: ограничена подвижност в ставата, вид контрактура, скъсяване на крайник и намалена мускулна сила.

Наличието на скъсяване на засегнатия долен крайник значително влияе върху структурата на ходене и стабилността при изправяне. Установено е, че нарушението на структурата на ходене е пропорционално на величината на скъсяването и се проявява в промяна на коефициента на симетрия, продължителността на фазите на опора и пренасяне на крайника.

Стабилността при изправено положение, характеризираща се с амплитудата на трептенията на общия център на масата (MCM), е леко нарушена с леко и умерено скъсяване. Дори при изразено скъсяване се забелязва леко и умерено нарушение на стабилността. Няма изразено нарушение на колебанията на CCM, което показва ефективността на компенсационните механизми, насочени към поддържане на стабилност.

Скъсяването с 2-4 см се счита за леко, с 4-6 см - за умерено, със 7-9 см - за изразено.

Скъсяванията с повече от 7 см водят до значителни промени в статико-динамичната функция. По биомеханични данни изкривяването на таза в посока на скъсяване е повече от 15 при изпънати и изправени двата долни крайника (ДО). При регулиране в тазобедрената става от здравата страна може да има лека флексия до 8-12 с ротация в скъсената страна. В стабилограмата се наблюдава силен тремор на напрежение, непрекъснато големи вълни на люлеене и множество пикови вълни на пробив на подкрепа, както и бързи вълни на уравновесяване поради мускулно напрежение на двата NK. В гониограмите на тазобедрената става скъсената хиперлуксация на ЛК достига 23-25% от нормата и до 40% от колянната става. Силна амортисьорна вълна в цялата NC.

При незасегнатия NK ъгловите параметри надвишават 10-12% от нормата. В ихнограмата има силно, 2-2,5 пъти, удължаване на стъпката към скъсената страна и засилено завъртане на стъпалото с 2-2,5 пъти. Ударното изтласкване на калканеала е акцентирано 2,3 пъти от нормата, често е многократно при съкратен NK и задното метатарзално избутване също е увеличено с 50% от нормата. От същата страна периодът на поддръжка ще се забави с 30-35%. Скоростта на движение не надвишава 3,5 km/h поради значителното изместване на GCM по всички оси и претоварването на съкратената NK.

При патологията на тазобедрената става страдат мускулите на бедрото и седалищните мускули, при патологията на колянната става - мускулите на бедрото и подбедрицата, а при патологията на глезенната става - хипотрофия на мускулите на отбелязва се подбедрицата.

Мускулната хипотрофия до 5% се класифицира като лека, 5-9% - умерена, 10% или повече - тежка.

Хипотрофията на мускулите на долните крайници, отразяваща до известна степен състоянието на мускулната система, има известен ефект върху структурата на ходенето, по-специално върху продължителността на фазите на опора и преместване на крайника, както и с умерена и тежка хипотрофия, се наблюдава изразено нарушение на времевите параметри.

Намаляването на силата на мускулите на флексорите и екстензорите на бедрото, подбедрицата или стъпалото на засегнатия крайник с 40% в сравнение със здравия се счита за леко, до 70% - за умерено, повече от 70 % - както се произнася. В допълнение към посочените по-горе клинични показатели за нарушена функция на засегнатата става са важни ограничаване на подвижността в ставата, тежестта и вида на контрактурата, чиито показатели зависят от нивото на лезията.

Поради факта, че тежестта на контрактурата в тазобедрената става в различни равнини варира в зависимост от нозологичната форма и етиологията на лезията, а комбинацията от ограничения на движението в различни равнини засяга функцията на ставата, цялостната й оценка често е трудна . Следователно оценката на контрактурата във всяка равнина се прави отделно по тристепенна скала, а леката, средната и тежката степен на артрогенна контрактура се определят от сбора от точки, което отразява тежестта на функционалните нарушения (Таблица 1).

Таблица 1. Характеристики на тежестта на контрактурата

Посока движения	Ъглова характеристика на мобилността (градуси)	Ограничение на мобилността (посочете с колко е настъпило намалението)
		1 точка градус	2 точки	3 точки
огъване	70	20	21-35	36 или повече
Удължаване	195	25	26-40	41 и повече
водя	50	15	16-30	31 и повече
Кастинг	40	15	16-30	31 и повече
Външна ротация	40	10	11-25	26 и повече
Вътрешна ротация	30	10	11-20	21 и повече

МАТЕРИАЛ ОТ АРХИВА

Класификация на нарушенията при ходене

Основано основно на феноменология J. Jancovic et al. (2000)отделен 14 видапатологична походка:

Хемипаретичен
парапаретичен
пляскане
стъпка
petits pas
практичен
пропулсивен (или ретропулсивен)
атактичен (мозъчен мозък)
дистоничен
хореичен
анталгичен
"сензорна" (с чувствителна атаксия)
вестибулопатичен
истеричен ()

Дж. Нът (1997), въз основа на патофизиологични данни, идентифицирани 6 виданарушения при ходене, причинени съответно от:

Разстройство на чувствителността
нарушение на ориентацията (поради нарушена обработка на първичната сензорна информация и образуването на вътрешна схема на тялото и околното пространство)
мускулна слабост(парализа)
нарушение на пропорционалността на мускулните усилия (например при паркинсонизъм и церебеларна атаксия)
нарушаване на организацията и инициирането на постурални и локомоторни синергии
нарушена адаптация на синергията към условията на околната среда и вътрешните цели

Но най-успешният опит трябва да бъде признат като J. Nutt et al. (1993) за изграждане на структурна класификация на разстройствата при ходене, базирана на идеите на H.Jackson за нивата на увреждане на нервната система. Те свързват увреждането на походката с три нива на лезии на нервната система.

Нарушенията от по-ниско ниво включват нарушения при ходене, причинени от увреждане на опорно-двигателния апарат и периферните нерви, както и соматосензорни, зрителни и вестибуларни нарушения.

Разстройствата на средно ниво включват нарушения при ходене, причинени от увреждане на пирамидните пътища, церебеларна атаксия и екстрапирамидни нарушения.

Разстройствата на високо ниво включват сложни, интегративни нарушения на моторния контрол, които не могат да бъдат обяснени със синдроми на средно и по-ниско ниво или комбинация от двете. Те са свързани с увреждане на челните лобове, базалните ганглии, средния мозък, таламуса и техните връзки. Тези нарушения на походката могат да бъдат обозначени като „първични“, тъй като са пряко причинени от дефект в процесите на селекция и иницииране на локомоторни и постурални синергии, а не от тяхното осъществяване и не зависят от друга неврологична патология (напр. смущения, пареза или повишен мускулен тонус).

J. Nutt et al. (1993) идентифицира 5 основни синдрома на походка от най-високо ниво:

Предпазлива походка
нарушение на фронталната походка
челен дисбаланс
субкортикален дисбаланс
изолирано нарушение на започването на походка

Тази класификация не може да се нарече идеална. Някои от синдромите са идентифицирани въз основа на локален подход (например „нарушение на фронталната походка“), други чисто феноменологично („изолирано нарушение на започване на походка“). Феноменологичните граници на синдромите са доста размити - всъщност те образуват единен спектър.

Наблюдавани с едни и същи заболявания, те често се комбинират помежду си или се заменят с напредването на мозъчната лезия.

При много заболявания нарушенията от по-високо ниво се наслагват върху синдроми на средно и по-ниско ниво, което значително усложнява цялостната картина на двигателните нарушения.

Изолирането на отделните синдроми е трудно поради липсата на техните обективни неврофизиологични маркери.

В същото време трябва да се признае, че предложената класификация позволява по-диференциран подход към лечението и рехабилитацията на пациентите и е добра отправна точка за по-нататъшни изследвания.

Нарушенията при ходене от най-високо ниво са много по-променливи и зависят от ситуацията, емоционалните и когнитивните фактори, отколкото нарушенията на по-ниско и средно ниво, но в по-малка степен, отколкото могат да бъдат коригирани поради компенсаторни механизми, чиято неадекватност е именно тяхната характерна черта..

Нарушенията от по-високо ниво са особено груби в преходни ситуации.:

В началото на ходенето
завои
ставане и т.н.,
когато една двигателна програма трябва да бъде заменена с друга и следователно отразява дефект при планиране.

Деавтоматизацията на двигателните функции изисква по-значително напрежение в механизмите на волевата регулация, включително, наред с други неща, когнитивните функции, преди всичко вниманието. Този ресурс на компенсация обаче при пациенти с по-високо ниво на разстройства е значително ограничен поради съпътстващо увреждане на фронтално-субкортикалните връзки, участващи в регулацията на когнитивните функции. Съответно, всяко допълнително когнитивно натоварване по време на ходене (например, решаване на проблеми или просто отклоняване на вниманието към нов стимул) може да доведе до непропорционално сериозно влошаване на двигателните функции (напр. замръзване). Същият ефект може да има и неочаквана емоционална реакция.

Поразително е, че дисоциацията между нарушената способност за ходене и запазването на двигателните способности на краката в легнало и седнало положение, както и връзката с когнитивните увреждания, служи като предпоставка за определяне на нарушения на ходене от по-високо ниво като „апраксия при ходене“ .

J. Nutt et al. (1993) повдигнаха възражения срещу това определение, като посочва, че класическите невропсихологични тестове обикновено не откриват апраксия в крайниците при „апраксия на походката“, а пациентите с двустранна апраксия на крайниците по правило нямат нарушения на походката.

В същото време има доказателства, че движенията на тялото, от които до голяма степен зависи ходенето, се регулират от други (макар и вероятно успоредни) пътища, освен движенията на крайниците. Следователно, според някои автори, торбалната (или аксиалната) апраксия може да се наблюдава отделно от апраксия на крайниците.

Освен това, според Х.Й. Фройнд (1992), във връзка с появата на бипедализъм при хората, има преразпределение на част от функциите от стволово-гръбначните структури към челната кора, което прави възможно развитието на апраксия на багажника и апраксия на ходене (като негов вариант) с увреждане към кората, кортико-субкортикалните и (или) кортико-стволови връзки.

По-удобна в клиничната практика е модифицираната класификация на J. Nutt et al. (1993). В съответствие с него се разграничават 6 основни категории нарушения при ходене:

1. Нарушения при ходене с увреждане на опорно-двигателния апарат(артроза, артрит, рефлексни синдроми на остеохондроза на гръбначния стълб, сколиоза, ревматична полимиалгия и др.)

2. Нарушения при ходене с дисфункция на вътрешните органи и системи(ортостатична хипотония, тежка сърдечна и дихателна недостатъчност, облитериращи нарушения на артериите на долните крайници).

3. Нарушения при ходене при дисфункция на аферентната система(чувствителна, вестибуларна, зрителна атаксия, нарушения при ходене с мултисензорна недостатъчност).

4. Нарушения при ходене, причинени от други двигателни нарушения:

Мускулна слабост (миопатия, миастения гравис и др.)
отпусната парализа (моно- и полиневропатии, радикулопатия, лезии на гръбначния мозък)
ригидност поради патологична активност на периферните моторни неврони (невромиотония, синдром на ригидната личност и др.)
пирамидален синдром (спастична парализа)
церебеларна атаксия
хипокинезия и ригидност (с паркинсонизъм)
екстрапирамидна хиперкинеза (дистония, хорея, миоклонус, ортостатичен тремор и др.)

5. Нарушения при ходене, които не са свързани с други неврологични заболявания(интегративни или "първични" нарушения при ходене):

Старческа дисбазия (съответства на "предпазливата походка" според класификацията на J. Nutt et al.)
субкортикална астазия (съответстваща на "подкортикален дисбаланс")
фронтална (субкортикално-фронтална) дисбазия (съответстваща на "изолирано разстройство на започване на ходене" и "разстройство на челното ходене")
фронтална астазия (съответстваща на "челен дисбаланс")

6. Психогенни разстройства при ходене(психогенна дисбазия при истерия, астазобазофобия, депресия и други психични разстройства).

Общи принципи за диагностициране на нарушения на походката

Двигателните и сетивните нарушения, характерни за определено заболяване на нервната система, и опитите за тяхното компенсиране често образуват специфична походка, която е вид "визитна картичка" на заболяването, което позволява да се постави диагноза при разстояние.

При наблюдение на пациента трябва да се обърне внимание на следното:

Как прави първата крачка?
каква е скоростта му на ходене
дължина и честота на крачка
независимо дали вдига краката си напълно от пода или се бърка
Как се променя ходенето при завиване?
преминаване през тесен проход
преодоляване на препятствия
способността за произволна промяна на скоростта
височина на повдигане на крака
и други параметри на ходене.

Клинична оценка на нарушения на равновесието и походката

1. Равновесие (статично):

Ставане от стол и легло (поправяне на синергиите)
стабилност в изправено положение с отворени и затворени очи на равна и неравна повърхност, в нормална или специална поза, например издърпване на едната ръка напред (поддържащи синергии)
стабилност в случай на спонтанен или предизвикан дисбаланс, например с очаквано или неочаквано тласък назад, напред, настрани (реактивни, спасителни и защитни синергии)

2. Ходене (движение):

Започване на ходене, наличие на забавяне на старта, замръзване
модел на ходене (скорост, ширина, височина, редовност, симетрия, ритъм на стъпки, повдигане на краката от пода, опорна зона, свързани движения на торса и ръцете)
способността за извършване на завои по време на ходене (завои с едно тяло, замръзване, тъпчене и др.)
възможността за произволна промяна на темпото на ходене и параметрите на стъпката
тандемно ходене и други специални тестове (ходене назад, ходене със затворени очи, ходене през ниски прегради или стъпала, тест пета-коляно, движения на краката в седнало и легнало положение, движения на тялото)

Задължителен компонент на неврологичното изследване е оценката на постуралните синергии. Пациентите и техните близки трябва да бъдат попитани за наличието на падания и обстоятелствата, при които те се случват. При преглед трябва да се отбележи как пациентът става от седнало или легнало положение, как седи на стол, колко стабилен е в позицията на Ромберг с отворени и затворени очи, с ръце спуснати и изпънати напред, при ходене на пръстите на краката и петите, тандемно ходене, при бутане напред. назад и отстрани.

За тестване на постурална стабилностлекарят обикновено застава зад пациента и го бута за раменете към себе си. Обикновено пациентът бързо възстановява равновесието чрез рефлекторно повдигане на пръстите на краката си, накланяне на торса напред или като прави една, по-рядко две бързи коригиращи стъпки назад. При патологията той почти не изравнява баланса. прави няколко малки, неефективни стъпки назад (ретропулсия) или пада без никакъв опит да поддържа баланс. Освен това пациентът трябва да бъде помолен да имитира ритмични локомоторни движения в легнало или седнало положение, да нарисува определен номер или фигура с пръстите на стъпалото или да извърши друго символично действие с крака (например смачкане на фас от цигара или удари топка).

Важен е анализът на съпътстващите прояви, което може да означава поражение:

Мускулно-скелетна система
на сърдечно-съдовата система
сетивни органи
периферни нерви
гръбначен мозък
мозък
психични разстройства

Необходимо е не само да се идентифицират определени нарушения, но и да се измери тяхната тежест с естеството и тежестта на нарушенията при ходене. Например наличието на пирамидални признаци, дълбоки сензорни нарушения или артроза на тазобедрените стави не могат да обяснят походката със затруднено започване на ходене и честа скованост.

Важно е да се установи историята на лекарството : нарушенията при ходене могат да се влошат от бензодиазепини и други успокоителни, както и лекарства, които причиняват ортостатична хипотония. Острите нарушения на ходенето и равновесието могат да бъдат причинени или рязко засилени от недостатъчност на вътрешните органи, нарушение на водно-електролитния баланс, интеркурентни инфекции. В този случай те се появяват на фона на объркване, астериксис и други симптоми. Изследването на постуралната стабилност с помощта на постурография (стабилография) и използването на инструментални методи за кинематичен анализ на ходенето може значително да улесни диагностиката и избора на мерки за рехабилитация.

С помощта на невроизобразяващи методи (CT и MRI)възможно е да се диагностицират съдови лезии на мозъка, нормотензивна хидроцефалия, тумори и някои невродегенеративни заболявания. Въпреки това е необходимо да се тълкува с повишено внимание умерената атрофия на мозъка, често открита при възрастни хора, тънка перивентрикуларна ивица на левкоареоза или единични лакунарни огнища, които често се срещат при практически здрави възрастни хора.

Ако подозирате нормотензивна хидроцефалияпонякога прибягват до ликвородинамичен тест - отстраняването на 30-50 ml CSF може да доведе до подобряване на ходенето, което предсказва положителен ефект от байпасната операция.

В около 10% от случаите дори след задълбочено клинично и параклинично изследване не може да се установи причината за разстройството при ходене (идиопатични форми). В такива случаи очевидно има първоначални прояви на невродегенеративни заболявания и понякога диагнозата може да бъде установена чрез динамично наблюдение на пациента, когато се появят по-характерни признаци на дадено заболяване.