Открити са 15 заболявания със симптом История на черепно-мозъчна травма. Можете да изключите ненужните, като въведете допълнителни симптоми и тестове в инструмента за проверка на симптомите

Възможни уточнения

Заболявания, свързани с този симптом

В момента се създава раздел „Симптоми“.

Диагноза по симптоми

Разберете вероятните си заболявания и при кой лекар да отидете.

Черепно-мозъчна травма

Черепно-мозъчна травма - увреждане на костите на черепа и/или меките тъкани (менинги, мозъчна тъкан, нерви, кръвоносни съдове). По естеството на нараняването се различават затворени и отворени, проникващи и непроникващи TBI, както и сътресение или контузия на мозъка. Клиничната картина на черепно-мозъчната травма зависи от нейния характер и тежест. Основните симптоми са главоболие, виене на свят, гадене и повръщане, загуба на съзнание, влошаване на паметта. Контузия на мозъка и интрацеребрален хематом са придружени от фокални симптоми. Диагнозата на черепно-мозъчна травма включва анамнестични данни, неврологичен преглед, рентгенова снимка на черепа, КТ или ЯМР на мозъка.

Черепно-мозъчна травма

Черепно-мозъчна травма - увреждане на костите на черепа и/или меките тъкани (менинги, мозъчна тъкан, нерви, кръвоносни съдове). Класификацията на TBI се основава на неговата биомеханика, вид, вид, природа, форма, тежест на увреждането, клинична фаза, период на лечение и резултат от нараняването.

Според биомеханиката се разграничават следните видове TBI:

• удароустойчив (ударната вълна се разпространява от мястото на получения удар и преминава през мозъка към противоположната страна с бързи спадове на налягането);
• ускорение-забавяне (движение и въртене на мозъчните полукълба по отношение на по-фиксиран мозъчен ствол);
• комбиниран (едновременен ефект на двата механизма).

По вид на щетите:

• фокални (характеризират се с локално макроструктурно увреждане на медулата, с изключение на зони на деструкция, малки и големи фокални кръвоизливи в зоната на удар, контра-шок и ударна вълна);
• дифузно (напрежение и разпространение чрез първични и вторични разкъсвания на аксони в полуовалния център, corpus callosum, субкортикални образувания, мозъчен ствол);
• комбиниран (комбинация от фокално и дифузно увреждане на мозъка).

Според генезиса на лезията:

• първични лезии: фокални натъртвания и наранявания на мозъка, дифузно увреждане на аксоните, първични вътречерепни хематоми, разкъсвания на ствола, множество интрацеребрални кръвоизливи;
• вторични лезии:

1. поради вторични вътречерепни фактори (забавени хематоми, цереброва течност и нарушения на хемоциркулацията поради интравентрикуларен или субарахноиден кръвоизлив, мозъчен оток, хиперемия и др.);
2. поради вторични екстракраниални фактори (артериална хипертония, хиперкапния, хипоксемия, анемия и др.)

Според вида си TBI се класифицират на: закрити – наранявания, които не са нарушили целостта на кожата на главата; фрактури на костите на черепния свод без увреждане на съседните меки тъкани или фрактура на основата на черепа с развита ликворея и кървене (от ухото или носа); отворена непроникваща TBI - без увреждане на твърдата мозъчна обвивка и отворена проникваща TBI - с увреждане на твърдата мозъчна обвивка. Освен това се разграничават изолирани (отсъствие на каквито и да било екстракраниални увреждания), комбинирани (екстракраниални увреждания в резултат на механична енергия) и комбинирани (едновременно излагане на различни енергии: механични и термични/радиационни/химични) черепно-мозъчни увреждания.

Според тежестта на TBI се разделя на 3 степени: лека, средна и тежка. Когато се съпоставя тази рубрикация със скалата на комата на Глазгоу, лекото травматично мозъчно увреждане се оценява на 13-15, умерено - на 9-12, тежко - на 8 точки или по-малко. Леката черепно-мозъчна травма съответства на леко сътресение и мозъчна контузия, умерена до умерена мозъчна контузия, тежка до тежка мозъчна контузия, дифузно увреждане на аксона и остра мозъчна компресия.

Според механизма на възникване на TBI биват първични (въздействието върху мозъка на травматична механична енергия не се предшества от мозъчна или извънмозъчна катастрофа) и вторични (въздействието на травматична механична енергия върху мозъка се предшества от мозъчна или екстрацеребрална катастрофа). TBI при един и същ пациент може да се появи за първи път или многократно (два пъти, три пъти).

Разграничават се следните клинични форми на TBI: сътресение, лека мозъчна контузия, умерена мозъчна контузия, тежка мозъчна контузия, дифузно увреждане на аксона, мозъчна компресия. Ходът на всеки от тях е разделен на 3 основни периода: остър, междинен и отдалечен. Времевата продължителност на периодите на хода на черепно-мозъчната травма варира в зависимост от клиничната форма на TBI: остра - 2-10 седмици, междинна - 2-6 месеца, отдалечена с клинично възстановяване - до 2 години.

Сътресение на мозъка

Най-честата травма сред възможните черепно-мозъчни наранявания (до 80% от всички TBI).

Клинична картина

Депресията на съзнанието (до ниво на ступор) по време на сътресение може да продължи от няколко секунди до няколко минути, но може да отсъства и напълно. За кратък период от време се развива ретроградна, конградна и антеградна амнезия. Веднага след черепно-мозъчна травма се появява еднократно повръщане, дишането се ускорява, но скоро се връща към нормалното. Кръвното налягане също се нормализира, освен в случаите, когато анамнезата се влошава от хипертония. Телесната температура по време на сътресение остава нормална. Когато пострадалия дойде в съзнание, има оплаквания от световъртеж, главоболие, обща слабост, поява на студена пот, зачервяване на лицето, шум в ушите. Неврологичният статус на този етап се характеризира с лека асиметрия на кожните и сухожилните рефлекси, фин хоризонтален нистагъм в крайните отвеждания на очите и леки менингеални симптоми, които изчезват през първата седмица. При сътресение на мозъка в резултат на черепно-мозъчна травма след 1,5 - 2 седмици се отбелязва подобрение на общото състояние на пациента. Възможно е да се запазят някои астенични явления.

Диагноза

Разпознаването на сътресение не е лесна задача за невролог или травматолог, тъй като основните критерии за диагностицирането му са компонентите на субективните симптоми при липса на обективни данни. Необходимо е да се запознаете с обстоятелствата около нараняването, като използвате информацията, налична от свидетелите на инцидента. От голямо значение е прегледът от отоневролог, с помощта на който се определя наличието на симптоми на дразнене на вестибуларния анализатор при липса на признаци на пролапс. Поради леката семиотика на сътресение и възможността за подобна картина в резултат на една от многото предтравматични патологии, динамиката на клиничните симптоми е от особено значение в диагнозата. Обосновката за диагнозата "сътресение" е изчезването на подобни симптоми 3-6 дни след получаване на черепно-мозъчна травма. При сътресение на мозъка няма фрактури на костите на черепа. Съставът на цереброспиналната течност и нейното налягане остават нормални. КТ на мозъка не показва вътречерепни пространства.

Лечение

Ако жертвата с черепно-мозъчна травма дойде на себе си, първо трябва да му се даде удобно хоризонтално положение, главата му трябва да бъде леко повдигната. На пострадалия с черепно-мозъчна травма, който е в безсъзнание, трябва да се даде т.нар. "Спасителна" позиция - положете го на дясната му страна, лицето му трябва да бъде обърнато към земята, огънете лявата ръка и крак под прав ъгъл в лакътните и коленните стави (ако са изключени фрактури на гръбначния стълб и крайниците). Тази позиция насърчава свободното преминаване на въздух в белите дробове, предотвратявайки прибирането на езика, навлизането на повръщане, слюнка и кръв в дихателните пътища. При кървящи рани по главата, ако има такива, нанесете асептична превръзка.

Всички пострадали с черепно-мозъчна травма задължително се транспортират в болница, където след потвърждаване на диагнозата се поставят на легло за период, който зависи от клиничните особености на хода на заболяването. Липсата на признаци на фокални лезии на мозъка при КТ и ЯМР на мозъка, както и състоянието на пациента, което позволява да се въздържат от активно лечение с лекарства, правят възможно решаването на въпроса в полза на изписването на пациента за амбулаторно лечение.

При сътресение на мозъка не използвайте прекалено активно лечение с лекарства. Основните му цели са нормализиране на функционалното състояние на мозъка, облекчаване на главоболието и нормализиране на съня. За да направите това, използвайте аналгетици, успокоителни (обикновено таблетки).

контузия на мозъка

Лека мозъчна контузия се открива при 10-15% от пострадалите с черепно-мозъчна травма. Натъртване със средна тежест се диагностицира при 8-10% от пострадалите, тежко натъртване - при 5-7% от пострадалите.

Клинична картина

Лека мозъчна травма се характеризира със загуба на съзнание след нараняване до няколко десетки минути. След възстановяване на съзнанието се появяват оплаквания от главоболие, виене на свят, гадене. Отбелязва се ретроградна, конградна, антероградна амнезия. Възможно е повръщане, понякога с повторения. Жизнените функции обикновено се запазват. Има умерена тахикардия или брадикардия, понякога увеличение кръвно налягане. Телесна температура и дишане без значителни отклонения. Леките неврологични симптоми регресират след 2-3 седмици.

Загубата на съзнание при умерена мозъчна травма може да продължи до 5-7 часа. Ретроградна, конградна и антероградна амнезия е силно изразена. Възможно е многократно повръщане и силно главоболие. Някои жизнени функции са нарушени. Определя се от брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея без дихателна недостатъчност, повишена температура до субфебрилна. Може би проявата на признаци на черупката, както и стволови симптоми: двустранни пирамидални признаци, нистагъм, дисоциация на менингеални симптоми по оста на тялото. Тежки фокални признаци: окуломоторни и зенични нарушения, пареза на крайниците, нарушения на говора и чувствителността. Регресират за 4-5 седмици.

Тежката мозъчна контузия е придружена от загуба на съзнание от няколко часа до 1-2 седмици. Често се комбинира с фрактури на костите на основата и свода на черепа, обилен субарахноиден кръвоизлив. Наблюдават се нарушения на жизнените функции: нарушение на дихателния ритъм, рязко повишено (понякога понижено) налягане, тахи- или брадиаритмия. Възможно запушване на дихателните пътища, интензивна хипертермия. Фокалните симптоми на увреждане на хемисферите често са маскирани зад стволови симптоми, които излизат на преден план (нистагъм, пареза на погледа, дисфагия, птоза, мидриаза, децеребрация ригидност, промени в рефлексите на сухожилията, поява на патологични рефлекси на краката). Могат да се определят симптоми на орален автоматизм, пареза, фокални или генерализирани епилептични припадъци. Възстановяването на загубени функции е трудно. В повечето случаи продължават грубите остатъчни двигателни разстройства и психични разстройства.

Диагноза

Методът на избор при диагностициране на мозъчна контузия е КТ на мозъка. При КТ се определя ограничена зона с ниска плътност, възможни са фрактури на костите на черепния свод, субарахноиден кръвоизлив. В случай на контузия на мозъка със средна тежест, КТ или спирална CT в повечето случаи разкрива фокални промени (некомпактно разположени зони с ниска плътност с малки участъци с повишена плътност).

При тежко натъртване КТ показва зони на нехомогенно увеличаване на плътността (редуване на области с повишена и намалена плътност). Перифокалният мозъчен оток е силно изразен. В областта на най-близката част на страничната камера се образува хиподензен път. Чрез него течността се изхвърля с продукти на разпад на кръвта и мозъчната тъкан.

Дифузно аксонално увреждане на мозъка

За дифузно аксонално увреждане на мозъка е характерна продължителна кома след черепно-мозъчна травма, както и изразени стволови симптоми. Комата е придружена от симетрична или асиметрична децеребрация или декортикация, както спонтанна, така и лесно провокирана от стимули (напр. болка). Промените в мускулния тонус са много променливи (хорметония или дифузна хипотония). Типична проява на пирамидално-екстрапирамидална пареза на крайниците, включително асиметрична тетрапареза. В допълнение към грубите нарушения на ритъма и дихателната честота се проявяват и вегетативни нарушения: повишаване на телесната температура и кръвното налягане, хиперхидроза и др. Характерна особеност на клиничното протичане на дифузното аксонално увреждане на мозъка е трансформацията на състоянието на пациента от продължителна кома в преходно вегетативно състояние. Началото на такова състояние се доказва от спонтанното отваряне на очите (без признаци на проследяване и фиксиране на погледа).

Диагноза

КТ картината на дифузна аксонална лезия на мозъка се характеризира с увеличаване на обема на мозъка, в резултат на което страничните и III вентрикули, субарахноидалните конвекситални пространства и цистерните на основата на мозъка са под компресия. Често се разкрива наличието на малки фокални кръвоизливи в бялото вещество на мозъчните хемисфери, corpus callosum, субкортикални и стволови структури.

Компресия на мозъка

Компресията на мозъка се развива в повече от 55% от случаите на черепно-мозъчна травма. Най-често вътречерепният хематом (интрацеребрален, епи- или субдурален) става причина за компресия на мозъка. Опасността за живота на пострадалия е бързо нарастващите фокални, стволови и церебрални симптоми. Наличието и продължителността на т.нар. „Светлинна празнина“ – разгърната или изтрита – зависи от тежестта на състоянието на жертвата.

Диагноза

На КТ се определя двойно изпъкнала, по-рядко плоско-изпъкнала, ограничена зона с повишена плътност, която е в непосредствена близост до черепния свод и е локализирана в рамките на един или два лоба. Въпреки това, ако има няколко източника на кървене, зоната с повишена плътност може да бъде със значителни размери и да има форма на полумесец.

Лечение на черепно-мозъчна травма

При постъпване в интензивно отделение на пациент с черепно-мозъчна травма трябва да се вземат следните мерки:

• Преглед на тялото на пострадалия, по време на който охлузвания, натъртвания, деформации на ставите, промени във формата на корема и гръдния кош, изтичане на кръв и/или течност от ушите и носа, кървене от ректума и/или уретрата, специфична миризма от устата се откриват или изключват.
• Цялостно рентгеново изследване: череп в 2 проекции, шиен, гръден и лумбален гръбначен стълб, гърди, тазови кости, горни и долни крайници.
• Ултразвук на гръдния кош, ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.
• Лабораторни изследвания: общ клиничен анализ на кръв и урина, биохимичен кръвен тест (креатинин, урея, билирубин и др.), кръвна захар, електролити. Тези лабораторни изследвания трябва да се извършват в бъдеще ежедневно.
• ЕКГ (три стандартни и шест гръдни отвеждания).
• Изследване на урина и кръв за съдържание на алкохол. Ако е необходимо, консултирайте се с токсиколог.
• Консултации на неврохирург, хирург, травматолог.

Компютърната томография е задължителен метод за изследване на пострадалите с черепно-мозъчна травма. Относителни противопоказания за прилагането му могат да бъдат хеморагичен или травматичен шок, както и нестабилна хемодинамика. С помощта на КТ се определят патологичният фокус и неговото местоположение, броят и обемът на хипер- и хиподензните зони, позицията и степента на изместване на средните структури на мозъка, състоянието и степента на увреждане на мозъка и черепа. определени. Ако се подозира менингит, са показани лумбална пункция и динамично изследване на цереброспиналната течност, което ви позволява да контролирате промените във възпалителния характер на неговия състав.

Неврологичният преглед на пациент с черепно-мозъчна травма трябва да се извършва на всеки 4 часа. За да се определи степента на нарушено съзнание, се използва скалата за кома на Глазгоу (състояние на речта, реакция на болка и способност за отваряне / затваряне на очи). Освен това се определя нивото на фокални, окуломоторни, зенични и булбарни нарушения.

На жертва с нарушено съзнание от 8 точки или по-малко по скалата на Глазгоу е показана интубация на трахеята, поради което се поддържа нормална оксигенация. Потискането на съзнанието до ниво на ступор или кома е индикация за асистирана или контролирана вентилация (най-малко 50% кислород). С негова помощ се поддържа оптимална церебрална оксигенация. Пациентите с тежка черепно-мозъчна травма (хематоми, открити при КТ, мозъчен оток и др.) изискват проследяване на вътречерепното налягане, което трябва да се поддържа на ниво под 20 mm Hg. За това се предписват манитол, хипервентилация и понякога барбитурати. Антибиотичната терапия с ескалация или деескалация се използва за предотвратяване на септични усложнения. За лечение на посттравматичен менингит се използват съвременни антимикробни средства, одобрени за ендолумбално приложение (ванкомицин).

Храненето на пациентите започва не по-късно от 3-3 дни след TBI. Обемът му се увеличава постепенно и в края на първата седмица, изминала от деня на черепно-мозъчната травма, трябва да осигури 100% от калорийните нужди на пациента. Начинът на хранене може да бъде ентерален или парентерален. За облекчаване на епилептичните припадъци се предписват антиконвулсанти с минимално титриране на дозата (леветирацетам, валпроат).

Показание за операция е епидурален хематом с обем над 30 cm³. Доказано е, че методът, който осигурява най-пълна евакуация на хематома, е транскраниалното отстраняване. Остър субдурален хематом с дебелина над 10 mm също подлежи на хирургично лечение. Пациентите в кома имат остър субдурален хематом, отстранен чрез краниотомия, запазване или премахване на костното клапи. Епидурален хематом по-голям от 25 cm³ също подлежи на задължително хирургично лечение.

Прогноза за черепно-мозъчна травма

Сътресението е предимно обратима клинична форма на черепно-мозъчна травма. Следователно в повече от 90% от случаите на сътресение на мозъка резултатът от заболяването е възстановяването на жертвата с пълно възстановяване на работоспособността. При някои пациенти след остър период на сътресение се отбелязват някои прояви на синдрома след сътресение: нарушени когнитивни функции, настроение, физическо благополучие и поведение. След 5-12 месеца след черепно-мозъчна травма тези симптоми изчезват или значително се изглаждат.

Прогностичната оценка при тежка черепно-мозъчна травма се извършва с помощта на скалата за изход на Глазгоу. Намаляването на общия брой точки по скалата на Глазгоу увеличава вероятността от неблагоприятен изход от заболяването. Анализирайки прогностичната значимост на фактора възраст, можем да заключим, че той оказва значително влияние както върху инвалидността, така и върху смъртността. Комбинацията от хипоксия и артериална хипертония е неблагоприятен прогностичен фактор.

Черепно-мозъчна травма - лечение в Москва

Справочник на болестите

Нервни заболявания

Последни новини

• © 2018 "Красота и медицина"

е само за информационни цели

и не е заместител на квалифицирана медицинска помощ.

Черепно-мозъчна травма

Съставител: к.м.н., доцент Мелников В.Л., чл. учител Матросов М.Г.

Черепно-мозъчната травма спада към категорията на най-честите наранявания и представлява >40% от общия им брой, смъртността при тежки наранявания на черепа и мозъка достига 70-80%. Механизмът на черепно-мозъчната травма може да бъде пряк и косвен. Пример за индиректен механизъм е черепно-мозъчна травма в резултат на падане от височина върху краката или таза. При кацане и спиране на движението на скелета, черепът, поради инерция, сякаш се поставя върху гръбначния стълб и може да се получи фрактура на основата на черепа. Ако това не се случи, черепът спира и мозъкът, продължавайки да се движи, удря основата и стоящите кости.

Класификация на черепно-мозъчната травма Табл.1.

1. Сътресение на мозъка

I. Увреждане на меките тъкани на главата без признаци на мозъчна травма

2. Контузия на мозъка (1, 2, 3 степен)

2. Увреждане на меките тъкани на главата с нарушена мозъчна функция (сътресение, натъртване, компресия).

3. Компресия на мозъка на фона на нараняването му.

3. Увреждане на меките тъкани на главата, костите на черепния свод и мозъка (натъртване, компресия) - проникващи и непроникващи.

4. Компресия на мозъка без съпътстващо нараняване.

4. Фрактура на основата на черепа (контузия и компресия).

5. Увреждане на костите на черепния свод и мозъка (контузия, компресия).

Синдроми: Хипертонична - повишено е налягането на цереброспиналната течност. Хипотензивно - налягането на цереброспиналната течност се понижава. Нормотензия - налягането на цереброспиналната течност не се променя.

Диагностика на черепно-мозъчна травма: Има четири основни групи клинични симптоми: мозъчни, локални, менингеални и стволови.

Церебрални симптоми. Образуването им се основава на функционални (обратими) промени в веществото на мозъка. Появявайки се след нараняването, тези признаци постепенно регресират и в крайна сметка изчезват безследно. Те включват:

1. Загуба на съзнание.Протича по стебловия тип и се характеризира с три форми на проявление: а) зашеметяващ - изразява се с краткотрайна дезориентация, последвана от лека сънливост. Специално внимание трябва да се обърне на тази форма на разстройство на съзнанието, тъй като жертвите остават на крака и не разглеждат състоянието на ступор като загуба на съзнание; б) ступор - по-тежка степен на нарушено съзнание, при която реакцията на груби стимули (болка, силен вик) все още се запазва под формата на координирани защитни движения, отварящи очите; в) кома - прострация с пълна загуба на възприятие за околния свят, задълбочаване, характеризиращо се с адинамия, атония, арефлексия, депресия на жизнените функции.

2. Загуба на паметта (амнезия).Може да бъде: ретрограден, когато пациентите не си спомнят събитията, непосредствено предхождащи нараняването; антероградна - загуба на памет за събития, настъпили след нараняването; анторетроградна - комбинирана форма на загуба на памет за събития преди и след нараняването.

главоболие.Има както дифузен, така и локален характер на болката, спукване или притискане на главата.

Световъртеж.Нестабилност в позицията на Ромберг.

Гадене, повръщане.В зависимост от вида и характера на нараняването, гаденето може да бъде краткотрайно с едно или две повръщания и продължително с често повтарящо се повръщане, до неукротимо.

Положителен симптом на Ман-Гуревич.Лекарят моли пациента да проследи с очите си, без да обръща главата си, всеки предмет в ръката си и прави няколко (3-5) осцилаторни движения на обекта във фронталната равнина. Ако здравето на пациента се влоши, мозъчните и вегетативните прояви се засилиха, появи се тахикардия, тогава симптомът се счита за положителен.

7. Вегетативни симптоми. Слабост, шум или звънене в ушите, бледност или хиперемия на кожата, повишената им влажност или сухота, лабилност на пулса и други вегетативни прояви.

Локални (те са фокални) симптоми. Причината за появата им се крие в органичната лезия на която и да е част от мозъка и загубата на функция в зоната на неговата инервация. Клинично определени локални признаци не са нищо повече от пареза, парализа, сетивни нарушения и нарушена функция на сетивните органи. Например: моторна или сензорна афазия, анизокария, гладкост на назолабиалната гънка, отклонение на езика, монопареза на крайниците, хемипареза и др.

Менингеални (черупкови) симптоми. Те са резултат от дразнене на менингите директно от травма (синини, разкъсвания), натиск от костни фрагменти, чужди тела, хематоми (твърдата мозъчна обвивка има барорецептори), кръв, инфекция и други съставки. Типично изразени менингеални симптоми могат да бъдат открити още при външен преглед на пациента. Той заема принудително положение, лежи на една страна с отметната назад глава и свити крака в коленните и тазобедрените стави (позиция "спусък"). Друга характерна черта е фотофобията. Жертвата се опитва да се обърне от източника на светлина или покрива лицето си с одеяло. Отбелязва се повишена възбудимост и конвулсивен припадък може да се превърне в екстремна реакция на груби стимули.

Пациентите се оплакват от интензивно главоболие, което се влошава при движение на главата. Локализация на болката - челни и тилни области с ирадиация към шията или очните ябълки. Често се смущава от болка в очните ябълки. При дразнене на мозъчните обвивки се наблюдават гадене и повръщане, като последното е многократно и изтощаващо.

Патогномонични менингеални характеристики са скованост на врата и положителни признаци на Керниг и Брудзински. Характерно е повишаване на телесната температура до 39-40 ° C, особено ако се присъедини инфекция.

Стволови симптоми. По своя генезис те не се различават от локалните, но увреждането засяга само мозъчния ствол и неговите жизненоважни функции регулиращи структури. Травмата на мозъчния ствол може да бъде първична или възниква в резултат на дислокация на мозъка и накърняване на мозъчния ствол в отвора на мозъчния ствол или в тилноцервикалната дурална фуния.

Симптомите на ствола се разделят на симптоми, които не са горни, долни и дислокационни.

Горно стъбло(мезодиенцефален синдром) се характеризира с нарушение на съзнанието под формата на зашеметяване или ступор. Респираторните нарушения са леки - тахипнея и "подредено дишане", когато продължителността на вдишването и издишването става еднаква. Сърдечно-съдовите нарушения се състоят в увеличаване на сърдечната честота до 120 в минута. и повишаване на кръвното налягане до 200/100 mm Hg.

Симптомите на горната част на ствола включват голям брой окуломоторни нарушения. Това е симптом на "плуващ поглед", дивергенция във вертикалната и хоризонталната равнина, конвергенция, пареза на погледа и т.н.

Мускулният тонус е висок, рефлексите са анимирани или повишени, появяват се двустранни патологични рефлекси от стъпалата (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Преглъщането не е нарушено. Телесната температура е висока.

Долно стъбло(булбарният) синдром се характеризира с по-тежко състояние. Липсва съзнание - кома. Респираторният дистрес достига изключителна степен, възникват патологични форми на дишане. Пулсът е слаб и често. Кръвното налягане пада до 70/40 mm Hg. и по-долу. Зениците са широки, реакцията на светлината е едва забележима. Преглъщането е силно нарушено. Терморегулацията е намалена.

Синдром на дислокация- това е бърз преход от синдрома на горния ствол към долния ствол в резултат на увреждане на мозъка.

Черепномозъчна травма можес повишена, нормална или намалено наляганецереброспинална течност, в зависимост от това кои хипер-, нормо- и хипотензивни синдроми се разграничават. Диагнозата на синдрома може да се извърши въз основа на клинични прояви и с помощта на помощни методи.

Синдромът на хипертония се среща при 65% от пациентите с черепно-мозъчна травма. Това се случва по-често при възрастни хора. Протича с избухващо главоболие, високо кръвно налягане, брадикардия. Отбелязва се положителен симптом на „повдигната глава“ (възглавница) - пациентите заемат принудително положение с повдигнат край на главата, тъй като издигнатата позиция намалява главоболието.

Черепно-мозъчна травма със синдром на хипотония се среща при 25% от жертвите. Намаляването на налягането на цереброспиналната течност се наблюдава по-често при млади хора, протича с компресивно главоболие, с нормално или ниско кръвно налягане и тахикардия. Изразени вегетативни признаци, често се проявяват с бледност, изпотяване. Отбелязват се повишена умора, летаргия, умствено изтощение. Положителен симптом на "главата надолу" - даването на пациента в позицията на Тренделенбург намалява главоболието.

При лумбална пункция в легнало положение на пациента, цереброспиналната течност изтича на капки с честота 60 в минута, а налягането, измерено с манометъра, е mm от водния стълб. Тези числа се считат за нормални. Увеличаването на честотата на капки и налягането на гръбначно-мозъчната течност се счита за хипертония, намаляването като хипотония.

Лумбална пункция трябва да се направи при всички пациенти със сътресение на мозъка и по-тежка TBI.

Допълнителни методи на изследване

Краниографията е най-разпространеният метод. При преглед на пациенти с черепно-мозъчна травма са необходими две прегледни краниограми: права и странична. .

Схеми на краниограми в обзорни проекции с обяснение са представени на фиг. един.

Ориз. 1. Схема на краниограми в директна (А) и странична (В) проекция:

(A) 1. Пирамида. 2. Малко крило на основната кост. 3. Мастоиден израстък. 4. Атлантоокципитален

става. 5. Атлантоаксиална става. 6. Фронтален синус. 7. Сагитален шев. 8. Ламбдоиден шев. 9. Коронален шев. 10. Максиларен синус.

(Б) 1. Пирамида. 2. Основна кост. 3. Турско седло. 4. Предна част на големите крила на основната кост. 5. Фронтален синус. 6. Коронален шев. 7. Ламбдоиден шев. 8, 9. Преден и заден клон на обвивната артерия, 10. Вътрешен и външен слухов канал. 11. Сянка на хрущяла на ушната мида. 12. Кости на носа. 13. Скулите. 14. Максиларен синус

Ехоенцефалографията е регистриране на положението на средните структури на мозъка (епифизната жлеза, III вентрикул, междухемисферна фисура и др.) чрез получаване на отразен ултразвуков сигнал (М-ехо) от тях. Методът се основава на способността на ултразвука да се разпространява в различни среди и да дава отражение на границата на структурни образувания с нехомогенно акустично съпротивление. Отразената от обекта ултразвукова вълна се записва на екрана на ехоенцефалографа под формата на пик, разположен по средната линия. При обемни процеси в черепната кухина (хематоми, хигроми, травматични кисти, абсцеси, тумори) средните структури на мозъка се изместват към здравото полукълбо. Това се разкрива на ехоенцефалограмата като изместване на М-ехото от средната линия с 3 mm или повече. При изразени обемни процеси, например при епи- и субдурални хематоми, изместването на М-ехото може да достигне 8-15 mm (фиг. 2).

Нормална ехограма (A). Изместване на средните структури и М-ехо при интракраниален хематом (В)

Каротидна ангиография. Този метод на изследване се основава на въвеждането в каротидната артерия на вещества, които имат способността да абсорбират рентгенови лъчи, което осигурява видимост на рентгеновата снимка на съдовете в различни фази на мозъчното кръвообращение. Чрез промяна на пълненето и местоположението на съдовете се преценява степента на мозъчните нарушения на кръвообращението и причините за това.

Компютърната томография е рентгенов метод за изследване с помощта на компютър, който дава възможност да се получат изображения на структурите на мозъка и костите на черепа както в холистична форма, така и на разрези с дебелина от 3 до 13 mm. Методът ви позволява да видите промени и увреждания на костите на черепа, структурите на субстанцията на главата, да идентифицирате интрацеребрални и вътречерепни кръвоизливи и много други.

Пациентите с черепно-мозъчна травма трябва да бъдат подложени офталмологични и оториноневрологичниизследване.

Прави се лумбална пункция, за да се изясни налягането на цереброспиналната течност, да се определи нейният състав и проходимостта на пътищата на цереброспиналната течност.

Манипулацията се извършва в положение на пациента, легнал на една страна, върху твърда маса със свити крака, подведени към стомаха. Гърбът е максимално огънат. Мястото на пункция е пролуката между III и IV лумбални прешлени. Кожата се третира с йодна тинктура, след това с алкохол, докато изчезнат следите от йод, чието навлизане в лумбалния канал е силно нежелателно. Мястото на пункция се анестезира с 1% разтвор на новокаин в количество 5-10 ml. Пункцията се извършва със специална игла с мандрина, насочвайки хода й строго сагитално и под ъгъл спрямо фронталната равнина. Ъгълът съответства на наклона на спинозните израстъци. Усещането за неизправност на иглата, като правило, съответства на наличието на иглата в субарахноидалното пространство. Когато мандрина се извади от иглата, започва да тече цереброспинална течност. Налягането се измерва с манометър, след което се взема цереброспинална течност в количество от 2 ml за изследване. В високо наляганецереброспиналната течност трябва да се отделя бавно, на капки, докато налягането на цереброспиналната течност се нормализира.

Обикновено цереброспиналната течност е бистра. При възрастен субарахноидалното пространство и вентрикулите съдържат ml цереброспинална течност, която се обновява напълно до 6 пъти на ден. Той се абсорбира и вместо това се произвежда главно от хороидните плексуси на вентрикулите.

Лабораторни изследвания: безцветна прозрачна течност, цитоза в 1 µl - 2-3; рН - 7,35-7,80; протеин - 0,15-0,33 g / l; глюкоза - 0,5-0,8 g / l.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НА ИНДИВИДУАЛ

НОЗОЛОГИЧНИ ФОРМИ НА ЧЕРЕПНО-МОЗЪЧНО УВРЕЖДАНЕ

Сътресение на мозъка

Причината за мозъчно сътресение е механично нараняване на пряко или непряко въздействие, последвано от развитие на мозъчни симптоми. Естеството на главоболието и положението в леглото зависят от налягането на CSF, а тежестта на клиничните прояви зависи от тежестта на нараняването.

Може да се появи нистагъм, лека асиметрия на лицето поради изглаждане на назолабиалната гънка и увисване на ъгъла на устата, отклонение на езика. Тези и други локални "микросимптоми" като правило се появяват в рамките на 1-2 дни. По-продължителното запазване на тези признаци показва наличието на мозъчна контузия.

Допълнителни методи за изследване на информация, надеждно потвърждаващи диагнозата, практически не дават. Изключение е лумбалната пункция, която може да се използва за установяване на промени в налягането на цереброспиналната течност.

При правилно лечение състоянието на пациента се подобрява до края на първата седмица, а след 2-4 седмици настъпва пълна регресия на клиничните признаци. Най-стабилни са главоболието и симптомът на Ман-Гуревич, които трябва да се използват за определяне на времето за почивка на легло. След като изчезне (стане отрицателен), на пациентите се позволява да седят в леглото и след това да стават и да се разхождат.

контузия на мозъка

Контузия на мозъка възниква поради прекия и косвен механизъм на действие. Пример за непряк механизъм на нараняване е контра-удар, когато вълна от „нарушена“ медула, състояща се от 80% вода, достига до противоположната стена на черепа и удря изпъкналите му части или се срива срещу плътно опънати области на твърдата обвивка матер.

Контузия на мозъка е органична лезия. В резултат на травма има зони на смачкване и некроза на мозъчната тъкан, груби съдови нарушения с явления на хеморагично омекване. Около мястото на мозъчната травма е зона на тежко молекулярно сътресение. Следващите патоморфологични промени се изразяват в енцефаломалация и лизис на част от медулата, нейната резорбция. Ако в този период се присъедини инфекция, тогава се образува абсцес на мозъка. При асептичен ход дефектът на мозъчната тъкан се заменя с белег от невроглия или се образуват мозъчни кисти.

Клиниката на мозъчната контузия е, че веднага след нараняването у пострадалите се развиват мозъчни и локални симптоми, а при тежки форми се присъединяват менингеални и стволови симптоми.

Има три степени на мозъчно увреждане.

/ степен (лека синина).Загуба на съзнание от няколко минути до 1 час. Чрез възстановяване на съзнанието се определят изразени мозъчни симптоми и локални, предимно микрофокални признаци. Последни запазени дни. Нарушенията на жизнените функции не са дефинирани.

Контузия на мозъка I степен може да бъде придружена от умерен субарахноиден кръвоизлив и фрактури на костите на свода и основата на черепа, които се откриват на краниограмите.

// степен (умерена).Изключването на съзнанието след нараняване достига 4-6 часа. В периода на кома, а понякога и в първите дни на възстановяване на съзнанието, се установяват умерено изразени нарушения на жизнените функции (горни стволови признаци) под формата на брадикардия, тахипнея, повишено кръвно налягане, нистагъм и др. По правило тези явления са преходни.

При връщане на съзнанието се отбелязва амнезия, интензивно главоболие и многократно повръщане. В ранния посткоматичен период могат да се наблюдават психични разстройства.

При преглед на пациент се установяват отчетливи локални симптоми, които продължават от 3-5 седмици до 6 месеца.

В допълнение към изброените признаци, при контузия на мозъка от II степен винаги се откриват изразени менингеални симптоми, могат да се открият фрактури на свода и основата на черепа и във всички случаи значителен субарахноиден кръвоизлив.

Допълнителни методи на изследване: по време на лумбална пункция се определя повишено налягане на цереброспиналната течност и значителна примес на кръв в нея. На краниограми - фрактури на костите на черепа. Ехоенцефалографията дава изместване на М-ехото не повече от 3-5 mm.

Аз ще степен.Загубата на съзнание след нараняване е продължителна - от няколко часа до няколко седмици. Състоянието е изключително тежко. На преден план излизат тежки нарушения на жизнените функции: промяна в сърдечната честота (брадикардия или тахикардия), артериална хипертония, нарушение на честотата и ритъма на дишане, хипертермия. Първичните стволови симптоми са ясно изразени: плаващи движения на очните ябълки, пареза на погледа, тоничен нистагъм, двустранна мидриаза или миоза и нарушения на гълтането. Ако пациентът е в ступор или в умерена кома, е възможно да се идентифицират локални симптоми под формата на пареза или парализа с нарушен мускулен тонус и рефлекси. Менингеалните симптоми се проявяват със схванат врат, положителни симптоми на Керниг и Брудзински.

Контузия на мозъка III степен, като правило, е придружена от фрактури на свода и основата на черепа и масивен субарахноиден кръвоизлив.

Електроенцефалография - когато мозъкът е натъртван и смачкан, в зоната на разрушаване се появяват делта вълни с висока амплитуда. При обширна конвекситална лезия се откриват зони на електрическа тишина, съответстващи на най-тежко засегнатата област.

КРЕСИЯ НА МОЗЪКА

Причините за церебрална компресия могат да бъдат: вътречерепни хематоми, костни фрагменти, чужди тела, хигроми, пневмоцефалия, хидроцефалия, субарахноиден кръвоизлив, оток и подуване на мозъка. Първите четири от тези причини причиняват локална компресия на мозъка и са истинските първопричини за вътречерепни катастрофи с доста типичен ход и чести трагични резултати. Останалите нозологични форми възникват в резултат на тези или други тежки наранявания на черепа и мозъка, или като естествен последващ етап на локална компресия на мозъка. Те водят до тотално увеличаване на обема на мозъка и с прогресирането на патологията могат да причинят дислокация и нарушение на мозъка в форамен магнум.

Компресиране на мозъка от костни фрагменти и чужди тела

Притискането на мозъка от костни фрагменти се получава при фрактури на свода на черепа с пролапс на фрагментите по-дълбоко от вътрешната костна плоча. Депресивните фрактури на свода на черепа са предимно два вида. Първият е, когато в резултат на механично действие фрагментите се изместват под ъгъл, чийто връх „гледа“ в черепната кухина, а периферните краища на фрагментите остават свързани с майчината кост. Такива фрактури се наричат ​​фрактури от отпечатък. Вторият тип фрактура (депресия) възниква, когато нараняването е нанесено с голяма сила, а увреждащият агент има малка контактна площ. Например, удар с чук, месингови кокалчета или подобен предмет. В резултат на нараняване се получава фенестрирана фрактура, чийто размер и форма повтарят нараняващия обект. Костната плоча, която затвори получения "прозорец", попада в черепната кухина и води до притискане на мозъка (фиг. 3).

Чужди тела навлизат в черепната кухина главно в резултат на огнестрелни (куршумни, шрапнелни) рани. Възможно е обаче проникващо увреждане на черепа и при хладни оръжия или предмети от бита, части от които, отчупвайки се, остават в черепната кухина.

Ориз. 3. Депресивни фрактури на свода на черепа: А - отпечатък; Б - депресия.

Предварителните данни позволяват да се диагностицира мозъчна контузия (с различна тежест), която всъщност придружава депресивни фрактури и чужди тела на черепа с мозъчна компресия. Окончателната диагноза се поставя след краниография, компютърна томография, ехоенцефалография, които разкриват вдлъбнати фрактури на черепа или чужди тела в него, и клиничните данни и резултатите от допълнителни методи на изследване върху топографията на местоположението на съставката, която причинява натиск върху мозъка тъканта трябва да съвпада.

Компресиране на мозъка от вътречерепни хематоми

Интракраниалните хематоми се срещат при 2-9% от общия брой на черепно-мозъчните наранявания. Има епидурални, субдурални, субарахноидни, интрацеребрални, интравентрикуларни хематоми (фиг. 4).

Фиг.4. Интракраниални хематоми: 1 - епидурална; 2 - субдурален; 3 - интрацеребрална; 4 - интравентрикуларен

Клиничните прояви на различните хематоми не са еднакви, но в хода им могат да се проследят редица закономерности, които ни позволяват да разглеждаме вътречерепните хематоми в една група. Схематично изглежда така: анамнеза за травма на главата със загуба на съзнание (често за кратък период от време). При връщане на съзнанието се разкриват мозъчни симптоми, въз основа на които може да се постави диагноза "Сътресение на мозъка". В най-добрия случай пациентът се хоспитализира и се предписва подходящо лечение: почивка, успокоителни и др. В някои случаи жертвите може да не потърсят помощ, тъй като кратка почивка на легло, като правило, облекчава мозъчните симптоми. Умерено главоболие и амнезия продължават. Състоянието на пациента се подобрява значително. Така разкъсването на вътречерепния съд в момента на нараняване поради липса на клинична картина на мозъчна компресия остава незабелязано. С увеличаване на компресията се появяват менингеални и след това локални симптоми (анизокария, моно- или хемипареза и др.). Настъпва разстройство на съзнанието по кортикален тип. Наблюдава се психомоторна и говорна възбуда, която по-късно преминава в потиснато съзнание (ступор), често с конвулсивни припадъци и последваща церебрална кома. Резултатът от компресия на мозъка при липса на лечение, като правило, е смърт. По този начин вътречерепният хематом се характеризира с трифазен ход: травма със загуба на съзнание - подобряване на състоянието („светла празнина“) - влошаване на състоянието с трагичен изход.

светлинна междинанарича се времето от връщането на съзнанието след първичната травма до появата на признаци на компресия на мозъка. Продължителността на светлинния интервал може да бъде от няколко часа до няколко дни, седмици и дори месеци. В зависимост от това хематомите се разделят на остри (светлинен интервал до 3 дни), подостри (от 4 до 21 дни) и хронични (повече от три седмици).

Какво определя продължителността на светлинния интервал?

Понастоящем е доказано, че хематомите се образуват главно през първите три часа, а обемът им, значително надвишаващ ml, не винаги прекъсва светлинната междина. Причината е, че мозъкът не е "притиснат" в черепа, а има определени пространства между него и мембраните с определено вътречерепно налягане. Образуваният хематом на ранен етап не причинява изразена компресия на мозъка, тъй като той, като всеки жив орган, се отдава до определена граница от обема си, като същевременно компенсира функционалното състояние. Постепенните съдови нарушения, хипоксия, нарастващ оток и след това подуване на мозъка водят до увеличаване на обема му и рязко повишаване на налягането върху зоната на контакт между хематома и мозъка. Настъпва срив на компенсаторните възможности на централната нервна система, което се изразява в края на светлинния интервал. По-нататъшното увеличаване на обема на мозъка води до изместване на средните структури и след това дислокация на мозъчния ствол в отвора на церебеларния сухожилие и тилноцервикалната дурална фуния.

Увеличаването на периода на светлинния интервал в острия стадий може да се дължи на абсорбцията на течната част от кръвта от хематома и намаляване на обема му. Продължителността на въображаемото благополучие се улеснява и от дехидратация, извършена в болница за пациенти с диагноза сътресение или контузия на мозъка, което не позволява развитието на изразен оток на мозъчната тъкан.

При подостри и хронични хематоми е възможно да се увеличи обемът им (поставен) поради притока на течност. Разлагането на изтичащата кръв и увеличаването на съдържанието на високомолекулни протеини повишават онкотичното налягане в хематома. Това причинява дифузия на CSF, докато се създаде осмотично равновесие между течното съдържание на хематома и цереброспиналната течност.

Не са изключени прекъсване на светлинната междина и повтарящи се кръвоизливи в епи- или субдуралното пространство, когато кръвен съсирек се откъсне от увреден съд. Това може да се случи при внезапно рязко спадане на артериалното и вътречерепното налягане – при кихане, кашляне, напъване и др.

По този начин продължителността на светлинния интервал зависи от много фактори, а не само от времето и интензивността на кървенето.

Епидурален хематом -това е ограничено натрупване на кръв между костите на черепа и твърдата обвивка на мозъка. Супрапахоличните кръвоизливи възникват в резултат на директния механизъм на нараняване при излагане на травматичен агент с малка площ на приложение на сила с различна интензивност и представляват 0,6-5% от всички черепно-мозъчни травми.

Източникът на образуване на епидурални хематоми най-често са увреждане на клоните на средната менингеална артерия, едноименната вена или гъбеста субстанция на счупена кост. Това обяснява факта, че епидуралните хематоми в 73-75% от случаите се намират във темпоралната област. Твърдата мозъчна обвивка е плътно прилепнала към костите на черепа, слята с тях по линията на шева, така че площта на епидуралните хематоми е ограничена и най-често е 6-8 см в диаметър.

Супрапахоличните хематоми обикновено имат полусферична форма с височина в централната част до 4 см. Количеството кръв, която се е изляла в епидуралното пространство, често е в рамките на ml, въпреки че локалното натрупване на кръв в обема води до притискане на мозъка .

Клиничната картина на острия епидурален хематом се характеризира с преобладаващо класическо протичане.

От анамнезата се установява наличието на нараняване на главата, придружено от загуба на съзнание. При връщане на съзнанието при пациента се откриват само церебрални симптоми.

В по-нататъшния клиничен ход на епидуралния хематом могат да се разграничат 4 етапа: светлинна празнина, етап на възбуждане, инхибиране и церебрална кома.

Светлинният интервал е кратък, от няколко часа до 1,5-2 дни, в повечето случаи не надвишава 24 часа. Този етап започва с връщане на съзнанието и се характеризира с наличието на вече описаните церебрални симптоми. През първите часове след нараняването тежестта на мозъчните симптоми отшумява. В покой изчезват виене на свят, повръщане, намаляват гаденето и главоболието. Пострадалият е адекватен, ориентиран във времето и пространството, критично оценява състоянието си.

В следващия етап пациентът развива безсъзнателна тревожност. Той е прекалено активен, склонен да променя позицията на крайниците, да сяда, да се изправя, да напуска отделението. Лицето е хиперемирано, в очите има отчуждение или страх. Пациентите не понасят ярка светлина, шум. Такава възбуда се дължи на засилване на главоболието, което има мъчителен, избухващ характер. Пострадалият покрива главата си с ръце, заема принудителна позиция, моли или изисква незабавна помощ, съгласява се и настоява за хирургично лечение.

Има упорито гадене, многократно повръщане, плашещо виене на свят - всичко плува пред очите ми. Пулсът се забавя, настъпва умерена брадикардия (51-59 удара в минута), кръвното налягане се повишава (от 140/80 до 180/100 mm Hg). Дишането се ускорява умерено (21-30 вдишвания в минута). На този етап могат да се появят фокални микросимптоми: лека анизокария - леко разширяване на зеницата от страната на хематома, изглаждане на назолабиалната гънка, умерено отклонение на езика. При перкусия на черепа могат да се разкрият области с повишена болка (обикновено над хематома), на които пациентът реагира с болезнена гримаса.

В стадия на инхибиране поведението на пациента се променя радикално. Вече не се ядосва и не иска нищо. Настъпва вторично разстройство на съзнанието, започващо със зашеметяване и преминаващо в ступор. Жертвата е безразлична към околната среда, погледът му е безсмислено насочен в далечината. Наблюдава се увеличение на брадикардия (41-50 удара в минута) и тахипнея (31-40 вдишвания в минута). Има асиметрия на кръвното налягане. На противоположната ръка от лезията кръвното налягане ще бъде 1000 mm Hg. по-високо, отколкото на ръката от страната на хематома. Нарастващи фокални симптоми. Сред тях основна диагностична роля играят: разширяване на зеницата от страната на хематома, гладкост на назолабиалната гънка, нарушения на усмивката, отклонение на езика, спастична хемипареза с преобладаващо поражение на ръката от противоположната половина на тялото. Разкриват менингеални признаци под формата на схванат врат и положителни симптоми на Керниг и Брудзински.

Последният стадий на нелекуван епидурален хематом е етапът на церебрална кома. Причинява се от изместване и увреждане на мозъка. Характеризира се с признаци на дислокация: преход на брадикардия в тахикардия (120 удара в минута и повече), тахипнея в патологични типове дишане, кръвното налягане започва постоянно да намалява, достигайки критични стойности (под 60 mm Hg), нарушение на гълтането, симптом на плаващ поглед, груба анизокария и дисоциация на менингеални симптоми, мускулен тонус и рефлекси по оста на тялото. В крайната фаза настъпва двустранна мидриаза без реакция на зеницата към светлина, арефлексия, мускулна атония и смърт.

Благоприятен изход при епидурален хематом е възможен при ранна диагноза и навременно адекватно лечение. В допълнение към клиничните признаци диагностична стойност имат краниографията, компютърната томография, ехоенцефалографията и каротидната ангиография, с помощта на които е възможно да се открият фрактури на костите на черепния свод, най-често люспите на темпоралната кост, зона с повишена плътност на плоско-изпъкнала или двойно изпъкнала форма в близост до черепа, изместване на средното М-ехо с 6-15 mm и изместване на интрацеребралните съдови структури.

При офталмологичен преглед се установява конгестия на очното дъно.

Субдурални хематоми

Субдуралният хематом е ограничено натрупване на кръв между твърдата и арахноидалната мембрани на мозъка. Честотата на тези кръвоизливи варира от 1 до 13% от всички черепно-мозъчни травми. Субдуралните хематоми често се появяват с индиректен механизъм на нараняване, като контраатака от страната, противоположна на прилагането на сила. Зоната на контакт с травматичния агент е голяма, така че на това място възникват значителни разрушения: фрактури на черепа, контузии на мозъка, субарахноидни кръвоизливи.

Източникът на образуване на субдурални хематоми най-често е увреждане на преходните вени в областта между повърхността на мозъка и сагиталните синуси в резултат на изместване на мозъчни или костни фрагменти. Друга причина е разкъсването на деликатни пиални съдове с рязко завъртане на главата и изместване на полукълба около вертикалната или хоризонталната ос. Същите тези съдове са повредени от натъртване на мозъка.

Субдуралните хематоми могат да достигнат ml, но по-често обемът им е ml. В 60% от случаите върху изпъкналата повърхност на мозъка се образуват хематоми под формата на наметало с дебелина 1-1,5 cm, покриващо 1-2 лоба в площ от 4 × 6 до 13 × 15 cm.

Клиничните прояви на субдуралните хематоми в класическия вариант са близки до хода на епидуралните кръвоизливи, но в същото време имат голям брой отличителни черти и признаци, които позволяват диференциална диагноза на тези нозологични форми на увреждане в острия период. (Таблица 2).

По този начин има доста признаци, които ви позволяват да различите клинична картинаепидурална от субдурален хематом.

Субдурална хигрома -това е ограничено натрупване на цереброспинална течност в пространството под твърдата мозъчна обвивка в резултат на травма.

Субдуралните хигроми са много по-рядко срещани от хематомите в подобна ситуация. Въпросът за патогенезата на хигромите не е окончателно разрешен. Причините за ограниченото натрупване на цереброспинална течност под твърдата мозъчна обвивка се считат за увреждане на арахноида от вида на клапата, който позволява на цереброспиналната течност да се движи само в една посока - от субарахноидалното към субдуралното пространство. Хигроми могат да възникнат и поради промени в съдовете на твърдата мозъчна обвивка, които създават условия за изтичане на кръвна плазма в субдуралното пространство, или в резултат на тежко увреждане на мозъка, когато има съобщения между интратекалните пространства, страничните вентрикули.

Клиничните прояви на субдуралните хигроми са разнородни, тъй като те могат да се появят както изолирано, така и в комбинация с много нозологични форми на черепно-мозъчна травма, най-често придружена от тежка мозъчна контузия.

Ако хигромата е възникнала изолирано, тогава нейната клиника е много подобна на тази на субдуралния хематом, особено на трифазния поток. По правило след нараняване с краткотрайна загуба на съзнание настъпва луциден интервал, по-често продължаващ 1-3 дни и с типични мозъчни симптоми. Тогава главоболието се засилва, появява се и се засилва ступор, появяват се менингеални и локални симптоми под формата на пареза на лицевия нерв, моно- или хемипареза и нарушения на чувствителността.

Въпреки това, в класическата клиника на вътречерепния хематом могат да се забелязват някои характеристики, типични за субдуралната хигрома, или признаци, които са най-често срещани при нея. Това е голям светлинен интервал (1-10 дни) - хигромите често имат подостър ход. Главоболието е пароксизмално, излъчващо се към очните ябълки, шийно-тилната област. Характеризира се с фотофобия и локална болка при перкусия на черепа. Общото състояние на пациентите се влошава бавно, както и признаците на мозъчна компресия, които нарастват относително по-меко и постепенно. Често се наблюдават психични разстройства според вида на фронталния синдром (намаляване на критиката към състоянието, еуфория, дезориентация, апатично-абулични симптоми), появяват се хоботни и хващателни рефлекси. Често се развива психомоторна възбуда.

Пареза на крайниците от спастичен тип с хипертонус и ревитализиране на рефлексите. Доста често пациентите с хигроми имат конвулсивни припадъци, които започват от мускулите на лицето или от контралатералната страна. Субдуралните хигроми се характеризират с постепенно, вълнообразно задълбочаване на вторичните нарушения на съзнанието. Така че в ранните етапи, след конвулсивен припадък, съзнанието се възстановява и можете да осъществите контакт с пациента.

За остри хигроми е характерно отсъствието на анизокария, а ако е така, тогава, за разлика от хематомите, реакцията на зеницата към светлина се запазва.

Интрацеребрален хематом -Това е посттравматичен кръвоизлив в веществото на мозъка с образуване на кухина, пълна с кръв в него. Честотата на образуване на интрацеребрални кръвоизливи е приблизително 5-7% от всички вътречерепни хематоми. Любимата локализация е фронтотемпоралният лоб. Размерът на интрацеребралните хематоми е сравнително малък и е 1-3 cm в диаметър, но може да достигне 7-8 cm.

Източник на мозъчни кръвоизливи са увредените съдове на мозъчната субстанция при натъртване или други видове черепно-мозъчна травма.

Клиниката на изолираните интрацеребрални кръвоизливи има тенденция към трифазни и остри, подостри и хронични стадии на протичането. Последните зависят от обема на хематома и реакцията на мозъка към нараняване, изразяващо се с оток и подуване.

При острия ход на хематома при половината от пациентите се наблюдава лека празнина, при останалите липсва или е в изтрита форма. След първичната загуба на съзнание, която може да продължи от няколко минути до няколко дни, започва период на въображаемо благополучие, който се различава от менингеалните хематоми по своята кратка продължителност (не повече от 6 часа), наличието, освен мозъчните , менингеални и груби фокални симптоми под формата на хемипареза и плегия. Трябва да се подчертае, че парезите и парализата при пациенти с интрацеребрални хематоми винаги се развиват контралатерално, докато разширяването на зеницата при 50% от пострадалите се случва от страната на хематома, докато при останалите се получава от противоположната страна. Светлият интервал, като правило, се прекъсва с внезапно влизане в кома. Вегетативно-стволови симптоми се появяват рано под формата на дихателна недостатъчност, сърдечно-съдова

дейности. Често се развива синдром на хорметония, характеризиращ се със силно тонично напрежение в мускулите на крайниците и тялото с преобладаване на екстензорите. Понякога има епилептични припадъци. Всички симптоми са склонни да се увеличават.

Компютърна томография, ЕхоЕГ, ангиография и пневмоенцефалография могат да улеснят диагностицирането, с помощта на които е възможно съответно да се идентифицира област с променена плътност в мозъчното вещество, М-ехо изместване, изместване на съдовите и средните структури на Мозъкът.

Интравентрикуларни хематоми -Това са посттравматични кръвоизливи в кухината на страничните, III и IV вентрикули на мозъка. Този вид кръвоизлив възниква само на фона на тежка мозъчна контузия и практически не се случва изолирано.

Интравентрикуларните хематоми представляват 1,5 до 4% от всички интрацеребрални кръвоизливи. Причината за тяхното възникване е разкъсването на хороидните плексуси на вентрикулите в резултат на хидродинамично въздействие в момента на нараняване. По-често страда една от страничните вентрикули. В него могат да се излеят дори 100 мл кръв.

Клиниката на интравентрикуларен хематом зависи от скоростта на кървене в вентрикула и тежестта на съпътстващата мозъчна травма. Кръвното налягане върху стените на вентрикула, дразненето на вградените в тях рефлексогенни зони не само изостря тежестта на нараняването, но и придава на клиничната картина известна оригиналност. Има нарушение на съзнанието под формата на ступор или кома. Буквално след нараняването се появяват и бързо се увеличават вегетативно-стволови нарушения. На фона на прогресираща вътречерепна хипертония, съчетана с артериална хипертония, настъпва хипертермия, достигаща 38-41 ° C. Лицето и шията на пострадалия са хиперемирани със симптоми на хиперхидроза.

Изразено двигателно възбуждане с наличието на хорметония се счита за характерно за интравентрикуларните хематоми. Екстензорните конвулсии могат да бъдат провокирани от външни стимули, дори от техники за неврологичен преглед. Понякога се комбинират с епилептични припадъци.

Неврологичните симптоми при интравентрикуларните хематоми обикновено са двустранни.

Доста рано се появяват нарушения на регулацията на дишането под формата на тахипнея (30-70 вдишвания в минута), която упорито прогресира, достигайки патологични форми (Чейн-Стокс, Биота). Впоследствие се появяват признаци на дислокация на мозъка (преход на брадикардия в тахикардия, достигаща до 160 или повече удара в минута с двустранна мидриаза, поява на патологични рефлекси от стъпалата.

При пациенти с интравентрикуларни хематоми двигателно-тоничните явления често се откриват под формата на автоматизирани жестове, стереотипни движения на ръцете („драскане“, „поглаждане“, „дърпане на одеялото“), както и орална и ръчна хиперкинеза на субкортикалната област. тип (сукане и мляскане на устните, тремор на крайниците), които се проявяват от началния период и могат да се задържат до агоналното състояние.

Лумбалната пункция разкрива обилна примес на кръв в цереброспиналната течност.

Субарахноиден кръвоизлив -това е посттравматично натрупване на кръв в субарахноидалното пространство, което не дава локална компресия на мозъка. Този вътречерепен кръвоизлив не се среща изолирано, а е спътник на черепно-мозъчни наранявания, главно контузия на мозъка. Субарахноидалните кръвоизливи се срещат при 15-42% от всички черепно-мозъчни травми, а при тежки форми достигат 79%. Още по-високи цифри дават съдебните лекари, които наблюдават субарахноидни кръвоизливи в 84-92% от случаите, а някои в 100% от всички черепно-мозъчни травми.

Източникът на субарахноидален кръвоизлив са разкъсаните съдове на мембраните, които ограничават субарахноидалното пространство, или увеличаването на съдовата пропускливост в резултат на нараняване. Изтичащата кръв се разпространява върху големи площи (от 50 до 300 cm 2 или повече), като придобива ламелен характер. Впоследствие по-голямата част от кръвта се абсорбира в субдуралното пространство и по-нататък в кръвоносните съдове на твърдата мозъчна обвивка, останалите еритроцити се разпадат. Установено е, че кръвта и нейните токсични продукти на разпад (билирубин, серотонин) дразнят мозъчните обвивки и причиняват нарушение на мозъчното кръвообращение, ликворната динамика, рязко колебание на вътречерепното налягане с нарушение на мозъчните функции.

Патогномично за субарахноидалните кръвоизливи е, че загубата на съзнание след първичната травма се заменя със състояние на ступор, дезориентация и често - психомоторна възбуда. Възстановяването на съзнанието е придружено от ретро- и антероградна амнезия на увреждане на паметта по астеничен тип и травматичен амнестичен синдром на Корсаков.

При жертви със субарахноиден кръвоизлив до края на първия ден се развива менингеален синдром в отговор на дразнене на мембраните с кръв. Характеризира се с интензивно главоболие в тилната и предната област, болка в очните ябълки и врата, фотофобия, гадене и многократно повръщане, схванат врат и положителен синдром на Керниг. Синдромът се увеличава, достигайки пик на 7-8 дни, след което отшумява и изчезва с всеки изминал ден.

В резултат на дразнене на кръвта на рецидивиращия клон на тригеминалния нерв (1 клон) възниква синдром на мозъчна оклузия, проявяващ се чрез фотофобия, инжектиране на конюнктивални съдове, сълзене и бързо мигане. Тъй като притока на прясна кръв в цереброспиналната течност намалява, синдромът отшумява и напълно изчезва за 6-7 дни.

Продуктите на разпад на кръвта и мозъчния детрит инхибират кортикалната част на моторния анализатор. Поради това от 2-3 дни се наблюдава отслабване на сухожилните и периосталните рефлекси (особено колянните), които изчезват напълно до 5-6 дни. До 8-9, понякога дни и дори на по-късна дата, рефлексите се възстановяват и се нормализират.

За 7-14 дни след нараняването телесната температура се повишава с 1,5-2 градуса над нормата.

Достоверен признак за субарахноидален кръвоизлив е наличието на кръв в цереброспиналната течност.

ФРАКТУРИ НА КОСТИ НА ЧЕРЕПА

Счупвания на черепапредставляват до 10% от фрактурите на всички кости на скелета и принадлежат към категорията на тежките наранявания, тъй като са немислими без увреждане на основните структури - мембраните и веществото на мозъка. 18-20% от всички тежки черепно-мозъчни травми са придружени от фрактури на черепа. Правете разлика между фрактури на лицевия и мозъчния череп, а при увреждането на мозъчния череп се разграничават фрактури на дъгата и основата.

Фрактури на основата на черепа

Фрактурите на основата на черепа възникват основно от индиректния механизъм на нараняване при падане от височина върху главата, таза, долните крайници поради удар през гръбначния стълб, а също и като продължение на фрактури на свода.Ако фрактурата е единична, тогава линията на фрактурата може да премине през една от черепните ямки на основата: средна или задна, което впоследствие ще определи клиничната картина на нараняването. Последното има характерни прояви и поради това, че фрактурата на основата на черепа е придружена от разкъсване на интимно споена с нея твърда мозъчна обвивка и често образува комуникация между черепната кухина и външната среда. По този начин картината на фрактура на основата на черепа се състои от клинични прояви на съпътстващо мозъчно увреждане (контузия с различна тежест) и симптоми, които са патогномонични за нарушения на целостта на предната, средната или задната черепна ямка.

В първия случай се появяват кръвоизливи в параорбиталната тъкан (симптом на "очила") и изтичане на цереброспинална течност с примес на кръв от носните проходи. Трябва да се отбележи, че при черепно-мозъчни наранявания са възможни множество натъртвания на меките тъкани на главата с образуване на голям брой различни размери и локализация на натъртвания и кървене от носа, ушните канали и др. Необходимо е да можете да разграничите синини и кървене в резултат на директен механизъм на нараняване от симптома на "очила" и ликворея.

Травматичните "очила" се появяват след часове или повече от момента на нараняване, често симетрични. Цветът на синината е хомогенен, не излиза извън орбитата. Палпацията е безболезнена. Няма следи от механично въздействие - рани, охлузвания, наранявания на очите. Фрактурата на основата на черепа може да бъде придружена от екзофталм (кръвоизлив в ретробулбарната тъкан) и подкожен емфизем в случай на увреждане на въздушните кухини.

При директна травма веднага след удара се появяват синини. Те не са симетрични и често излизат извън орбитата, болезнени при палпация. Има признаци на пряко механично въздействие: ожулвания на кожата, рани, кръвоизливи в склерата, натъртвания с нееднаквен цвят и др.

Кръв с примес на цереброспинална течност върху бяла памучна тъкан дава петно ​​под формата на два пръстена с различни цветове. В центъра цветът е по-интензивен поради образуваните елементи на кръвта, а в периферията има здравословен цвят, образуван от излишък на течната част.

При фрактура на средната черепна ямка като характерни признаци трябва да се считат синини в задната фарингеална стена и ликворея от слуховите канали.

Фрактурата на задната черепна ямка е придружена от тежки булбарни нарушения (увреждане на мозъчния ствол) и натъртване в подкожната тъкан на мастоидния израстък. Трябва да се отбележи, че всички синини в случай на фрактура на основата на черепа се появяват като симптом на "очила" не по-рано от часове след нараняването. Водеща при диагностицирането на фрактури на основата на черепа е клиниката, тъй като при първични рентгенови снимки при стандартно полагане увреждането на костите може да бъде открито само при 8-9% от пострадалите. Свързано е със сложността анатомична структуракости, които образуват дъното на черепа, и не по-малко сложен ход на линията на счупване, избирайки дупки в най- слаби местаосновата на черепа. За надеждна диагноза е необходим специален стил, който не винаги може да се приложи поради тежестта на състоянието на пациента.

Фрактури на калвария

Фрактурите на калвариума са резултат от директен механизъм на нараняване, когато точката на приложение на силата и мястото на нараняване съвпадат. Възможен е и косвен механизъм, когато сферичният череп е компресиран, счупването се получава в точката на пресичане на силовите линии с трансценденталното натоварване, а не в зоната на налягане.

Фрактурите на черепния свод се разделят на линейни (пукнатини), депресирани (отпечатък и депресия) и раздробени.

Изключително трудна е клиничната диагностика на затворени фрактури на свода на черепа, които съставляват около 2/3 от всичките му фрактури. Субпериостални и субгалеални хематоми, силна болка затрудняват палпацията, която вече трябва да бъде изключително нежна, за да се избегне

изместване на раздробена фрактура и травма към подлежащите образувания. Идеята за възможна фрактура може да бъде подсказана от историята на тежестта на механичното нараняване и симптома на аксиално натоварване - компресия на главата в сагиталната и фронталната равнина. В този случай болката се излъчва към мястото на фрактурата. За изясняване на диагнозата е необходимо да се направи краниография при стандартно полагане, но въпреки това според данните от съдебномедицинската аутопсия около 20% от фрактурите остават неразпознати.

Най-голямата трудност при диагностицирането представляват линейните фрактури, които често се бъркат за съдов модел. Последният се различава от линейната фрактура по това, че има дървовидна форма с по-широка основа и тънък връх. Освен това от ствола се отклоняват извити клони, които от своя страна имат същите клони, но по-тънки.

Ориз. 5. Рентгенови признаци на фрактура на черепния свод:

А - нормален съдов модел; Б - симптом на просветление и зигзаг;

B - симптом на двойна линия (симптом на "лед")

Линейни фрактуриимат редица отличителни черти:

1. Симптом на прозрачност (линейно просветление) -свързано с костна фрактура и често е ясно, но понякога може да се дължи на съдовия модел или контура на черепните шевове.

разделен симптом -по пукнатините в някои области линията се раздвоява и след това отново става единична. Бифуркацията възниква при проходни пукнатини, когато лъч, минаващ под ъгъл спрямо линията на счупване, може отделно да отразява ръбовете на външната и вътрешната плочи на арката. Създава се илюзия, че по линията на счупване се издълбават островчета от кост, поради което този симптом се нарича симптом на "лед". Симптомът на бифуркация абсолютно потвърждава диагнозата за фрактура.

Зигзагообразен симптом(мълния) - изразява се чрез зигзагообразна линия на просветление. Отнася се до надеждни признаци на фрактура, които имат абсолютна диагностична стойност (фиг. 5).

Понякога заедно с пукнатини има разминаване на шевовете.

Лечение на пациенти с черепно-мозъчна травма

Лечението на пациенти с черепно-мозъчна травма е сложен и обширен набор от медицински мерки, изборът на които във всеки отделен случай зависи от вида, тежестта и прогресията на нараняването, етапа, в който е започнала терапията, възрастта, съпътстващите заболявания и много повече.

Помощта на пострадалите с черепно-мозъчна травма може да бъде разделена на три периода: помощ на доболничен етап, лечение в болница (болничен етап) и последваща помощ в амбулаторни условия (амбулаторен етап) или под наблюдението на семеен лекар.

Помощта на доболничен етап е както следва:

Дайте на пациента хоризонтална позиция. Създайте спокойствие с импровизирани средства: възглавница, ролки, дрехи.

Проверете и при необходимост освободете дихателните пътища от повръщане, прибиране на езика и др.

Спрете външното кървене, като натиснете ръбовете на раната с пръсти или превръзка.

Дайте кислородна инхалация.

По показания се използват: аналептици (кордиамин, цититон, лобелин), сърдечни гликозиди (строфантин К, коргликон).

При спешни случаи транспортирайте пациента (задължително в легнало положение) до медицинско заведение.

Всички пациенти с черепно-мозъчна травма подлежат на хоспитализация! Лечението в болница може да бъде консервативно или оперативно. Безкръвните методи на лечение се използват много по-често, докато хирургичните интервенции се извършват по строги показания.

Консервативно се лекуват пациенти със сътресение, контузия на мозъка, затворени фрактури на свод на черепа, фрактури на основата на черепа, субарахноидни кръвоизливи.

На всички пациенти, независимо от вида на увреждането, се предписват:

Строга почивка на легло.Продължителността му зависи от тежестта на нараняването. Така че, при сътресение на мозъка от 1-ва степен, строгата почивка на легло продължава 5-7 дни, 2-ра степен - дни. При мозъчна контузия I степен дни, II степен седмици и III степен - най-малко 3-4 седмици. За да се определи прекратяването на строгата почивка на легло, освен определени срокове, използвайте симптома на Ман-Гуревич. Ако е отрицателен, пациентът може да седне в леглото и след адаптация да стане и да ходи под наблюдението на персонала.

Студено до главата.Нанесете пакети с лед, увити в кърпа, за да предотвратите измръзване. За охлаждане на главата бяха предложени каски с различни дизайни (със система от постоянно циркулираща студена вода, със система от термоелементи и др.). За съжаление нашата индустрия не произвежда тези устройства, необходими за лечение на пациенти. Излагането на хипотермия на главата зависи от тежестта на нараняването. При леки наранявания (сътресение и контузия на мозъка 1-ва степен) ефектът му е ограничен до 2-3 часа, а при тежки наранявания експозицията продължава 7-8 часа или повече, до 1-2 дни. Но трябва да се помни, че при продължителна употреба на студ на всеки 2-3 часа се прави почивка за 1 час.

Целта на използването на студ е да се нормализират съдовите нарушения, да се намали производството на цереброспинална течност, да се предотврати мозъчен оток, да се намали нуждата от мозъчна тъкан от кислород и да се намали главоболието.

3. Успокоителни(натриев бромид, бромкамфор, корвалол) и t ранквиланти(елениум, седуксен, тазепам).

4. Приспивателни(фенобарбитал, барбамил, етаминал натрий). Строга почивка на легло, назначаване на транквиланти, успокоителни и хипнотици - това е набор от мерки, насочени към създаване на почивка за увредения орган, т.е. мозък. Лекарствата отслабват външните дразнители, удължават физиологичния сън, което има благоприятен ефект върху функциите на централната нервна система.

5. Антихистамини(дифенхидрамин, фенкарол, диазолин).

В резултат на съдови нарушения и хипоксия на мозъка, разрушаване и резорбция на вътречерепни кръвоизливи, разпадане на унищоженото мозъчно вещество, се образува маса от хистаминоподобни вещества (серотонин и др.), така че назначаването на антихистамини е задължително.

По-нататъшният избор на терапевтични назначения зависи от височината на налягането на CSF на пациента. При повишено налягане на цереброспиналната течност (синдром на хипертония) лечението трябва да бъде както следва: положение в леглото по Fowler - с повдигнат край на главата, диета N 7 с ограничение на солта и течностите.

За намаляване на мозъчния оток се използва дехидратация. Концентрирани хипертонични разтвори се прилагат интравенозно за повишаване на осмотичното налягане в съдовото легло и предизвикване на изтичане на течност от интерстициалните пространства на мозъка. За осмотерапия се използват 40% разтвор на глюкоза, 40% разтвор на натриев хлорид, 25% разтвор на магнезиев сулфат, 15% разтвор на манитол в размер -1-1,5 на 1 kg телесно тегло. Последните две лекарства имат изразени диуретични свойства. От диуретиците най-често се използва фуросемид (Lasix) за дехидратация на тъканите. Почистващите клизми допринасят за отстраняването на течността от тялото.

Разтоварващите лумбални пункции директно намаляват налягането на цереброспиналната течност, когато след лумбалната пункция бавно се отделят 8-12 ml цереброспинална течност.

При синдром на хипотония се предписва: диета N 15, положение в леглото по Тренделенбург - с повдигнат край на крака. Интравенозно се прилагат разтвори с ниска концентрация на соли (изотоничен Ringer-Locke, 5% разтвор на глюкоза). Добър терапевтичен ефект се осигурява от подкожни инжекции на кофеин-натриев бензоат, 1 ml 10% разтвор и вагосимпатикови новокаинови блокади.

В някои случаи става необходимо да се предписват определени групи лекарства и лекарства. Така че, при открити наранявания, когато има заплаха от развитие на инфекциозни усложнения, се използват антисептици, антибиотици и сулфонамиди.

При нарушение на жизнените функции се прилагат аналептици, които стимулират дихателния център и съдовия тонус (кордиамин, лобелин хидрохлорид, цититон), адреномиметични вещества (адреналин хидрохлорид, норепинефрин хидротартарат, мезатон) се използват за нормализиране на кръвното налягане в цялото съдово легло. . Слабостта на сърдечния мускул се спира със сърдечни гликозиди (строфантин К, коргликон).

Черепномозъчната травма често е част от политравма, придружена от шок и кръвозагуба. В комплекса от противошокова терапия се преливат кръвни и плазмозаместващи разтвори (реополиглюцин, желатинол, ацесол), прилагат се аналгетици (морфинов хидрохлорид, промедол, аналгин), хормони (хидрокортизон) и други лекарства.

Хирургичното лечение на пациенти с остра черепно-мозъчна травма е неизбежно при открити наранявания и при наличие на признаци на мозъчна компресия. При открити наранявания се извършва първично хирургично лечение. Раната се затваря със стерилен материал. Косата около нея е обръсната. Кожата се измива със сапунена вода, избърсва се със салфетки и се третира два пъти с разтвор от 5% йодна тинктура. Местната инфилтрационна анестезия се извършва с 0,25% разтвор на новокаин с добавяне на антибиотици. След анестезия раната се измива обилно с антисептичен разтвор (фурацилин, водороден прекис, риванол) и се изследва. Ако са увредени само меките тъкани, тогава нежизнеспособните тъкани се изрязват. При разширени рани със смачкани ръбове е по-добре да ги изрежете на ширина 0,3-0,5 см до костта. Кървенето се спира и раната се зашива.

Ако се открие фрактура по време на ревизията на раната, тогава е необходимо внимателно да се отстранят всички малки свободно лежащи фрагменти с пинсети и да се изследва твърдата мозъчна обвивка. При липса на повреди, нормален цвят, запазена пулсация, черупката не се отваря. Краищата на костната рана се изрязват с телени резачки на ширина 0,5 см. Извършва се хемостаза и раната се зашива.

Ако твърдата мозъчна обвивка е увредена, т.е. има проникваща рана на черепа, след което първичното хирургично лечение се извършва, както е описано по-горе, но с икономично изрязване на ръбовете на черупката. За по-добра ревизия на субдуралното пространство раната на твърдата мозъчна обвивка се разширява. Разхлабени костни фрагменти, мозъчен детрит, кръв се измиват с водороден прекис и топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. След спиране на кървенето, твърдата мозъчна обвивка се зашива, ако е възможно, и се нанасят слоести конци върху меките тъкани на обвивката на черепа.

Притискането на мозъка, независимо от причините, които са го причинили, трябва да се елиминира веднага след поставянето на диагнозата.

При депресирани затворени фрактури на свода на черепа се прави разрез на меките тъкани на костта с очакване да се разкрие мястото на фрактурата. До него се поставя дупка от дюза, през която се опитват да повдигнат вдлъбнатия фрагмент с леватор. Ако фрагментите са били повдигнати, което е много рядко, и те не се движат, тогава операцията може да бъде завършена с това, след като се уверите, че няма индикации за продължителна операция. Ако фрагментите не могат да бъдат повдигнати, тогава се извършва резекция на депресираната област на костта от страната на дупката. По-нататъшният ход на интервенцията е същият като при първичното хирургично лечение, но без ексцизия на твърдата мозъчна обвивка.

Когато мозъкът е притиснат от хематоми или хигрома, може да се извърши резекция или остеопластична хирургия. Първата версия на операцията е, че в проекцията на предполагаемия хематом се прилага отвор за търсене. Ако се открие хематом, дупката се разширява чрез постепенна резекция на костта до желания размер (6x6, 7x7 cm). Чрез създадения прозорец се извършва интервенция върху мозъка и мембраните. Операцията завършва със зашиване на меките тъкани, оставяйки голям дефект в костите на черепа. Такава операция създава добра декомпресия на мозъка, особено когато компресията на мозъка е съчетана с тежка контузия. Но резекция трепанация има отрицателни страни. След него е необходима още една интервенция за затваряне на черепния дефект със синтетичен материал (стерактил) или автокос, взет от реброто. Ако това не се направи, ще се развие посттрепанационен синдром. Промените във вътречерепното налягане, причинени от физическо натоварване (напъване, кашляне, кихане и др.), водят до чести измествания на медулата в „прозореца“ на дефекта на черепа. Травматизацията на мозъка на ръба на дупката причинява развитието на фиброзен процес в тази област. Между мозъка и мембраните, костите и обвивките на черепа се образуват сраствания, които причиняват локални и главоболия, а по-късно и епилептични припадъци. Остеопластичната трепанация не оставя дефекти на черепа, изискващи последваща пластика. Направете полуовален основен разрез надолу от меката тъкан до костта. По линията на разреза, без да се отделя клапата на меките тъкани, се пробиват пет дупки - два в основата на клапата и три по дъгата. С помощта на проводник трион Gigli се прокарва през две дупки и костният мост се изрязва. Стъпка по стъпка свържете всички дупки в един и клапата на меката кост на крака за хранене се обръща надолу. По-нататъшният ход на операцията зависи от вида на нараняването. След приключване на интервенцията в черепната кухина, костното ламбо се поставя на място и меките тъкани се зашиват на пластове.

Контролна задача за самообучение на тема "Транио-мозъчна травма"

Механизми на черепно-мозъчна травма.

Класификация на черепно-мозъчната травма.

Избройте общите симптоми.

Назовете локалните симптоми.

Избройте менингеалните симптоми.

Назовете симптомите на ствола.

Какво е синдром на хипер-, хипо- и нормотензия и как да го определим?

Как се диагностицира сътресение?

На какво се основава диагнозата на мозъчно увреждане?

Градация на тежестта на нараняването, клинична разлика в степените на тежест.

Причини за мозъчна компресия.

Клиника на компресия на мозъка от костни фрагменти и чужди тела, за разлика от контузия на мозъка.

Клиника на церебрална компресия от интрацеребрални и интравентрикуларни хематоми.

Клинична картина на церебрална компресия от епи- и субдурални хематоми, за разлика от мозъчна контузия.

Какво е субдурална хигрома?

Разликата между клиниката на сътресение, контузия и компресия от епи- и субдурални хематоми.

Клиника на субарахноиден кръвоизлив.

Фрактура на основата на черепа, диагноза.

Травматични очила и ликворея, тяхната диагноза. Признаци на увреждане на предната, средната и задната черепни ямки.

Счупвания на свода на черепа, диагноза, тактика.

Първа помощ при черепно-мозъчна травма.

Консервативно лечение на остра черепно-мозъчна травма, дават патогенетична обосновка.

Консервативно лечение на мозъчно увреждане в периода на възстановяване.

Хирургично лечение на черепно-мозъчна травма (ЧМТ): пункция, трефинация, трепанация.

Техника различни видоветрепанация, необходимите инструменти.

Какво е посттрепанационен синдром, неговото лечение.

Резултати и дългосрочни последици от TBI.

За да продължите да изтегляте, трябва да съберете снимката.

■ Неяснота и субективизъм в интерпретацията на неврологичната картина.

■ Преходността на неврологичните симптоми.

■ Преобладаването на церебралните симптоми над фокалните.

■ Липса на менингеални симптоми при малки деца със субарахноиден кръвоизлив.

■ Относителна рядкост на вътречерепните хематоми.

■ Често развитие на мозъчен оток.

■ Добра регресия на неврологичните симптоми.

Затворените TBI включват мозъчно сътресение, лека, умерена и тежка контузия на мозъка и мозъчна компресия, която често се отбелязва на фона на натъртване. Причината за компресия на мозъка най-често е вътречерепен хематом, по-рядко - фрагменти от черепа с така наречената депресивна фрактура.

Диагнозата на TBI се основава на идентифицирането на следните признаци.

■ Фактът на удар в главата или по главата в историята.

■ Визуално определено увреждане на меките тъкани на главата, костите на черепа.

■ Визуално разпознаваеми признаци на фрактура на основата на черепа.

■ Нарушение на съзнанието и паметта.

■ Симптоми на увреждане на черепните нерви.

■ Признаци на фокални лезии на мозъка.

■ Оболни симптоми.

Нарушаване на съзнанието. При лека TBI (сътресение или лека контузия) загубата на съзнание при деца в предучилищна възраст е рядка. В момента е възприета следната градация на нарушения на съзнанието.

■ Ясно съзнание: детето е напълно ориентирано, адекватно и активно.

■ Умерено зашеметяване: детето е в съзнание, частично ориентирано, отговаря съвсем правилно на въпросите, но неохотно и едносрично, сънливо.

■ Силен ступор: детето е в съзнание, но очите са затворени, дезориентирано, отговаря само на прости въпроси, едносрично, а не веднага, само след многократни молби, изпълнява прости команди, сънливо.

■ Сопор: дете в безсъзнание, затворени очи. Отговаря само на болка и повикване чрез отваряне на очите; обаче не може да се установи контакт с пациента. Добре локализира болката: изтегля крайника по време на инжектиране, защитава се. Доминиращи флексионни движения в крайниците.

■ Умерена кома: детето е в безсъзнание – „несъбудено“, реагира на болка с обща реакция (потръпва, показва безпокойство), но не локализира болката, не се защитава. Жизнените функции са стабилни, с добри параметри.

■ Дълбока кома: детето е в безсъзнание – „несъбудено“, не реагира на болка. Мускулна хипотония. Тонът на екстензора доминира.

■ Възмутителна кома: детето е в безсъзнание – „несъбуждащо се“, не реагира на болка. Понякога прави спонтанни екстензорни движения. Мускулна хипотония и арефлексия. Жизнените функции са силно нарушени: няма спонтанно дишане, кръвното налягане е 70 mm Hg. и по-долу.

Нарушения на паметта Нарушения на паметта се отбелязват при пострадали с умерени и тежки мозъчни контузии, при деца с продължителна загуба на съзнание. Ако детето не помни събитията, настъпили преди нараняването, се установява ретроградна амнезия, след нараняването - антероградна амнезия.

Главоболието се среща при почти всички жертви, с изключение на деца под 2-годишна възраст. Болката има дифузен характер и при леко нараняване не е мъчителна, отшумява в покой.

Повръщането, подобно на главоболие, се среща при почти всички пострадали, но ако при леко нараняване обикновено е единично, то при тежко се повтаря.

Симптоми на увреждане на черепните нерви

■ Нарушения на инервацията на зениците: летаргия на реакцията на светлина, с тежка травма на главата - липсата й, зениците могат да бъдат равномерно разширени или стеснени, анизокорията може да показва мозъчна дислокация с вътречерепен хематом или тежка базална контузия.

■ Отклонение на езика, асиметрия на лицето при кривогледство, оголване. Постоянната асиметрия на лицето показва умерена или тежка TBI.

Рефлекси и мускулен тонус. Корнеалните рефлекси или намаляват, или изчезват. Мускулният тонус е променлив: от умерена хипотония с лека травма до повишен тонус в екстензорите на тялото и крайниците при тежки наранявания.

пулс и телесна температура. Честотата на пулса може да варира значително. Брадикардията показва прогресираща вътречерепна хипертония - притискане на мозъка от хематом.

Характеристики на диагностицирането на TBI при деца от първата година от живота. Острият период се характеризира с кратка продължителност, преобладаване на мозъчни симптоми, а понякога и липса на церебрални и фокални симптоми. Основните симптоми за диагноза:

■ висок писък или кратка апнея в момента на нараняване;

■ поява на двигателни автоматизми (сукане, дъвчене и др.);

■ регургитация или повръщане;

■ вегетативни нарушения (хиперхидроза, тахикардия, треска);

Диагностика на тежестта на TBI

■ Сътресение на мозъка.

Краткотрайна загуба на съзнание (до 10 минути). Ако са минали повече от 15 минути от момента на нараняването до пристигането на екипа на линейката, тогава детето вече е в съзнание.

Ретроградна, рядко антероградна амнезия.

Повръщане (обикновено 1-2 пъти).

Липса на фокални симптоми.

■ Контузия на мозъка (един признак е достатъчен за поставяне на диагноза).

Загуба на съзнание за повече от 30 минути или нарушено съзнание по време на прегледа, ако времето от момента на нараняване до момента на пристигането на екипа е по-малко от 30 минути.

Наличието на фокални симптоми.

Видими фрактури на черепа.

Подозрение за фрактура на основата на черепа (симптом на "очила", ликворея или хемоликворея).

■ Компресия на мозъка.

Притискането на мозъка, като правило, се комбинира с неговата контузия. Основните причини за церебрална компресия са вътречерепни хематоми, депресивни фрактури на черепа, мозъчен оток и субдурални хигроми.

Основните клинични симптоми на мозъчна компресия са пареза на крайниците (контралатерална хемипареза), анизокория (хомолатерална мидриаза) и брадикардия. Характерно е наличието на "лек" интервал - подобряване на състоянието на детето след травма с последващо влошаване. Продължителността на "светлия" период е от няколко минути до няколко дни.

Провежда се при мозъчни тумори, хидроцефалия, мозъчни аневризми, възпалителни заболявания на мозъка и неговите мембрани, отравяния, кома при захарен диабет.

■ Управление на системата ABC; започнете кислородна терапия (60-100% кислород), приложете шийна яка, ако подозирате травма на шийния отдел на гръбначния стълб.

■ При дълбока и трансцендентна кома - трахеална интубация след интравенозно приложение на 0,1% разтвор на атропин 0,1 ml / година, но не повече от 1 ml.

■ IVL при дълбока кома в случаи на признаци на хипоксемия.

■ При трансцендентална кома - IVL в режим на умерена хипервентилация.

■ Корекция на хемодинамичната декомпенсация чрез инфузионна терапия с понижаване на систоличното кръвно налягане под 60 mm Hg. (вижте раздел "Инфузионна терапия на доболничен етап").

■ Профилактика и лечение на мозъчния оток се извършва при установяване на диагноза мозъчна контузия. Въведете дексаметазон 0,6-0,7 mg/kg или преднизолон 5 mg/kg интравенозно или интрамускулно (само при липса на артериална хипертония). Фуросемид в доза

1 mg / kg интравенозно или интрамускулно се прилага само при липса на артериална хипотония и данни за церебрална компресия.

■ Ако пострадалият има конвулсивен синдром, психомоторна възбуда, хипертермия и др.

■ Хемостатична терапия: етамзилат (дицинон*) 1-2 ml интравенозно или интрамускулно.

■ За анестезия, ако е необходимо, използвайте лекарства, които не потискат дихателния център (трамадол - 2-3 mg / kg интравенозно, метамизол натрий (аналгин *) - 50% разтвор от 0,1 ml / година интравенозно). При задължителна механична вентилация могат да се прилагат лекарства, потискащи дихателния център (наркотични аналгетици) [тримеперидин (промедол*) - 0,1 ml/годишно интравенозно].

■ Всички симптоми при деца с TBI са променливи, което налага внимателно наблюдение. Следователно всички деца със съмнение за TBI, дори ако има само анамнестични индикации за нараняване без клинични прояви, подлежат на задължителна хоспитализация в болница с неврохирургични и интензивни отделения.

Черепно-мозъчна травма

Черепно-мозъчна травма - увреждане на костите на черепа и/или меките тъкани (менинги, мозъчна тъкан, нерви, кръвоносни съдове). По естеството на нараняването се различават затворени и отворени, проникващи и непроникващи TBI, както и сътресение или контузия на мозъка. Клиничната картина на черепно-мозъчната травма зависи от нейния характер и тежест. Основните симптоми са главоболие, виене на свят, гадене и повръщане, загуба на съзнание, влошаване на паметта. Контузия на мозъка и интрацеребрален хематом са придружени от фокални симптоми. Диагнозата на черепно-мозъчна травма включва анамнестични данни, неврологичен преглед, рентгенова снимка на черепа, КТ или ЯМР на мозъка.

Черепно-мозъчна травма

Черепно-мозъчна травма - увреждане на костите на черепа и/или меките тъкани (менинги, мозъчна тъкан, нерви, кръвоносни съдове). Класификацията на TBI се основава на неговата биомеханика, вид, вид, природа, форма, тежест на увреждането, клинична фаза, период на лечение и резултат от нараняването.

Според биомеханиката се разграничават следните видове TBI:

• удароустойчив (ударната вълна се разпространява от мястото на получения удар и преминава през мозъка към противоположната страна с бързи спадове на налягането);
• ускорение-забавяне (движение и въртене на мозъчните полукълба по отношение на по-фиксиран мозъчен ствол);
• комбиниран (едновременен ефект на двата механизма).

По вид на щетите:

• фокални (характеризират се с локално макроструктурно увреждане на медулата, с изключение на зони на деструкция, малки и големи фокални кръвоизливи в зоната на удар, контра-шок и ударна вълна);
• дифузно (напрежение и разпространение чрез първични и вторични разкъсвания на аксони в полуовалния център, corpus callosum, субкортикални образувания, мозъчен ствол);
• комбиниран (комбинация от фокално и дифузно увреждане на мозъка).

Според генезиса на лезията:

• първични лезии: фокални натъртвания и наранявания на мозъка, дифузно увреждане на аксоните, първични вътречерепни хематоми, разкъсвания на ствола, множество интрацеребрални кръвоизливи;
• вторични лезии:

1. поради вторични вътречерепни фактори (забавени хематоми, цереброва течност и нарушения на хемоциркулацията поради интравентрикуларен или субарахноиден кръвоизлив, мозъчен оток, хиперемия и др.);
2. поради вторични екстракраниални фактори (артериална хипертония, хиперкапния, хипоксемия, анемия и др.)

Според вида си TBI се класифицират на: закрити – наранявания, които не са нарушили целостта на кожата на главата; фрактури на костите на черепния свод без увреждане на съседните меки тъкани или фрактура на основата на черепа с развита ликворея и кървене (от ухото или носа); отворена непроникваща TBI - без увреждане на твърдата мозъчна обвивка и отворена проникваща TBI - с увреждане на твърдата мозъчна обвивка. Освен това се разграничават изолирани (отсъствие на каквито и да било екстракраниални увреждания), комбинирани (екстракраниални увреждания в резултат на механична енергия) и комбинирани (едновременно излагане на различни енергии: механични и термични/радиационни/химични) черепно-мозъчни увреждания.

Според тежестта на TBI се разделя на 3 степени: лека, средна и тежка. Когато се съпоставя тази рубрикация със скалата на комата на Глазгоу, лекото травматично мозъчно увреждане се оценява на 13-15, умерено - на 9-12, тежко - на 8 точки или по-малко. Леката черепно-мозъчна травма съответства на леко сътресение и мозъчна контузия, умерена до умерена мозъчна контузия, тежка до тежка мозъчна контузия, дифузно увреждане на аксона и остра мозъчна компресия.

Според механизма на възникване на TBI биват първични (въздействието върху мозъка на травматична механична енергия не се предшества от мозъчна или извънмозъчна катастрофа) и вторични (въздействието на травматична механична енергия върху мозъка се предшества от мозъчна или екстрацеребрална катастрофа). TBI при един и същ пациент може да се появи за първи път или многократно (два пъти, три пъти).

Разграничават се следните клинични форми на TBI: сътресение, лека мозъчна контузия, умерена мозъчна контузия, тежка мозъчна контузия, дифузно увреждане на аксона, мозъчна компресия. Ходът на всеки от тях е разделен на 3 основни периода: остър, междинен и отдалечен. Времевата продължителност на периодите на хода на черепно-мозъчната травма варира в зависимост от клиничната форма на TBI: остра - 2-10 седмици, междинна - 2-6 месеца, отдалечена с клинично възстановяване - до 2 години.

Сътресение на мозъка

Най-честата травма сред възможните черепно-мозъчни наранявания (до 80% от всички TBI).

Клинична картина

Депресията на съзнанието (до ниво на ступор) по време на сътресение може да продължи от няколко секунди до няколко минути, но може да отсъства и напълно. За кратък период от време се развива ретроградна, конградна и антеградна амнезия. Веднага след черепно-мозъчна травма се появява еднократно повръщане, дишането се ускорява, но скоро се връща към нормалното. Кръвното налягане също се нормализира, освен в случаите, когато анамнезата се влошава от хипертония. Телесната температура по време на сътресение остава нормална. Когато пострадалия дойде в съзнание, има оплаквания от световъртеж, главоболие, обща слабост, поява на студена пот, зачервяване на лицето, шум в ушите. Неврологичният статус на този етап се характеризира с лека асиметрия на кожните и сухожилните рефлекси, фин хоризонтален нистагъм в крайните отвеждания на очите и леки менингеални симптоми, които изчезват през първата седмица. При сътресение на мозъка в резултат на черепно-мозъчна травма след 1,5 - 2 седмици се отбелязва подобрение на общото състояние на пациента. Възможно е да се запазят някои астенични явления.

Диагноза

Разпознаването на сътресение не е лесна задача за невролог или травматолог, тъй като основните критерии за диагностицирането му са компонентите на субективните симптоми при липса на обективни данни. Необходимо е да се запознаете с обстоятелствата около нараняването, като използвате информацията, налична от свидетелите на инцидента. От голямо значение е прегледът от отоневролог, с помощта на който се определя наличието на симптоми на дразнене на вестибуларния анализатор при липса на признаци на пролапс. Поради леката семиотика на сътресение и възможността за подобна картина в резултат на една от многото предтравматични патологии, динамиката на клиничните симптоми е от особено значение в диагнозата. Обосновката за диагнозата "сътресение" е изчезването на подобни симптоми 3-6 дни след получаване на черепно-мозъчна травма. При сътресение на мозъка няма фрактури на костите на черепа. Съставът на цереброспиналната течност и нейното налягане остават нормални. КТ на мозъка не показва вътречерепни пространства.

Лечение

Ако жертвата с черепно-мозъчна травма дойде на себе си, първо трябва да му се даде удобно хоризонтално положение, главата му трябва да бъде леко повдигната. На пострадалия с черепно-мозъчна травма, който е в безсъзнание, трябва да се даде т.нар. "Спасителна" позиция - положете го на дясната му страна, лицето му трябва да бъде обърнато към земята, огънете лявата ръка и крак под прав ъгъл в лакътните и коленните стави (ако са изключени фрактури на гръбначния стълб и крайниците). Тази позиция насърчава свободното преминаване на въздух в белите дробове, предотвратявайки прибирането на езика, навлизането на повръщане, слюнка и кръв в дихателните пътища. При кървящи рани по главата, ако има такива, нанесете асептична превръзка.

Всички пострадали с черепно-мозъчна травма задължително се транспортират в болница, където след потвърждаване на диагнозата се поставят на легло за период, който зависи от клиничните особености на хода на заболяването. Липсата на признаци на фокални лезии на мозъка при КТ и ЯМР на мозъка, както и състоянието на пациента, което позволява да се въздържат от активно лечение с лекарства, правят възможно решаването на въпроса в полза на изписването на пациента за амбулаторно лечение.

При сътресение на мозъка не използвайте прекалено активно лечение с лекарства. Основните му цели са нормализиране на функционалното състояние на мозъка, облекчаване на главоболието и нормализиране на съня. За да направите това, използвайте аналгетици, успокоителни (обикновено таблетки).

контузия на мозъка

Лека мозъчна контузия се открива при 10-15% от пострадалите с черепно-мозъчна травма. Натъртване със средна тежест се диагностицира при 8-10% от пострадалите, тежко натъртване - при 5-7% от пострадалите.

Клинична картина

Лека мозъчна травма се характеризира със загуба на съзнание след нараняване до няколко десетки минути. След възстановяване на съзнанието се появяват оплаквания от главоболие, виене на свят, гадене. Отбелязва се ретроградна, конградна, антероградна амнезия. Възможно е повръщане, понякога с повторения. Жизнените функции обикновено се запазват. Има умерена тахикардия или брадикардия, понякога повишаване на кръвното налягане. Телесна температура и дишане без значителни отклонения. Леките неврологични симптоми регресират след 2-3 седмици.

Загубата на съзнание при умерена мозъчна травма може да продължи до 5-7 часа. Ретроградна, конградна и антероградна амнезия е силно изразена. Възможно е многократно повръщане и силно главоболие. Някои жизнени функции са нарушени. Определя се от брадикардия или тахикардия, повишено кръвно налягане, тахипнея без дихателна недостатъчност, повишена температура до субфебрилна. Може би проявата на признаци на черупката, както и стволови симптоми: двустранни пирамидални признаци, нистагъм, дисоциация на менингеални симптоми по оста на тялото. Тежки фокални признаци: окуломоторни и зенични нарушения, пареза на крайниците, нарушения на говора и чувствителността. Регресират за 4-5 седмици.

Тежката мозъчна контузия е придружена от загуба на съзнание от няколко часа до 1-2 седмици. Често се комбинира с фрактури на костите на основата и свода на черепа, обилен субарахноиден кръвоизлив. Наблюдават се нарушения на жизнените функции: нарушение на дихателния ритъм, рязко повишено (понякога понижено) налягане, тахи- или брадиаритмия. Възможно запушване на дихателните пътища, интензивна хипертермия. Фокалните симптоми на увреждане на хемисферите често са маскирани зад стволови симптоми, които излизат на преден план (нистагъм, пареза на погледа, дисфагия, птоза, мидриаза, децеребрация ригидност, промени в рефлексите на сухожилията, поява на патологични рефлекси на краката). Могат да се определят симптоми на орален автоматизм, пареза, фокални или генерализирани епилептични припадъци. Възстановяването на загубени функции е трудно. В повечето случаи продължават грубите остатъчни двигателни разстройства и психични разстройства.

Диагноза

Методът на избор при диагностициране на мозъчна контузия е КТ на мозъка. При КТ се определя ограничена зона с ниска плътност, възможни са фрактури на костите на черепния свод, субарахноиден кръвоизлив. В случай на контузия на мозъка със средна тежест, КТ или спирална CT в повечето случаи разкрива фокални промени (некомпактно разположени зони с ниска плътност с малки участъци с повишена плътност).

При тежко натъртване КТ показва зони на нехомогенно увеличаване на плътността (редуване на области с повишена и намалена плътност). Перифокалният мозъчен оток е силно изразен. В областта на най-близката част на страничната камера се образува хиподензен път. Чрез него течността се изхвърля с продукти на разпад на кръвта и мозъчната тъкан.

Дифузно аксонално увреждане на мозъка

За дифузно аксонално увреждане на мозъка е характерна продължителна кома след черепно-мозъчна травма, както и изразени стволови симптоми. Комата е придружена от симетрична или асиметрична децеребрация или декортикация, както спонтанна, така и лесно провокирана от стимули (напр. болка). Промените в мускулния тонус са много променливи (хорметония или дифузна хипотония). Типична проява на пирамидално-екстрапирамидална пареза на крайниците, включително асиметрична тетрапареза. В допълнение към грубите нарушения на ритъма и дихателната честота се проявяват и вегетативни нарушения: повишаване на телесната температура и кръвното налягане, хиперхидроза и др. Характерна особеност на клиничното протичане на дифузното аксонално увреждане на мозъка е трансформацията на състоянието на пациента от продължителна кома в преходно вегетативно състояние. Началото на такова състояние се доказва от спонтанното отваряне на очите (без признаци на проследяване и фиксиране на погледа).

Диагноза

КТ картината на дифузна аксонална лезия на мозъка се характеризира с увеличаване на обема на мозъка, в резултат на което страничните и III вентрикули, субарахноидалните конвекситални пространства и цистерните на основата на мозъка са под компресия. Често се разкрива наличието на малки фокални кръвоизливи в бялото вещество на мозъчните хемисфери, corpus callosum, субкортикални и стволови структури.

Компресия на мозъка

Компресията на мозъка се развива в повече от 55% от случаите на черепно-мозъчна травма. Най-често вътречерепният хематом (интрацеребрален, епи- или субдурален) става причина за компресия на мозъка. Опасността за живота на пострадалия е бързо нарастващите фокални, стволови и церебрални симптоми. Наличието и продължителността на т.нар. „Светлинна празнина“ – разгърната или изтрита – зависи от тежестта на състоянието на жертвата.

Диагноза

На КТ се определя двойно изпъкнала, по-рядко плоско-изпъкнала, ограничена зона с повишена плътност, която е в непосредствена близост до черепния свод и е локализирана в рамките на един или два лоба. Въпреки това, ако има няколко източника на кървене, зоната с повишена плътност може да бъде със значителни размери и да има форма на полумесец.

Лечение на черепно-мозъчна травма

При постъпване в интензивно отделение на пациент с черепно-мозъчна травма трябва да се вземат следните мерки:

• Преглед на тялото на пострадалия, по време на който охлузвания, натъртвания, деформации на ставите, промени във формата на корема и гръдния кош, изтичане на кръв и/или течност от ушите и носа, кървене от ректума и/или уретрата, специфична миризма от устата се откриват или изключват.
• Цялостно рентгеново изследване: череп в 2 проекции, шиен, гръден и лумбален гръбначен стълб, гърди, тазови кости, горни и долни крайници.
• Ултразвук на гръдния кош, ултразвук на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство.
• Лабораторни изследвания: общ клиничен анализ на кръв и урина, биохимичен кръвен тест (креатинин, урея, билирубин и др.), кръвна захар, електролити. Тези лабораторни изследвания трябва да се извършват в бъдеще ежедневно.
• ЕКГ (три стандартни и шест гръдни отвеждания).
• Изследване на урина и кръв за съдържание на алкохол. Ако е необходимо, консултирайте се с токсиколог.
• Консултации на неврохирург, хирург, травматолог.

Компютърната томография е задължителен метод за изследване на пострадалите с черепно-мозъчна травма. Относителни противопоказания за прилагането му могат да бъдат хеморагичен или травматичен шок, както и нестабилна хемодинамика. С помощта на КТ се определят патологичният фокус и неговото местоположение, броят и обемът на хипер- и хиподензните зони, позицията и степента на изместване на средните структури на мозъка, състоянието и степента на увреждане на мозъка и черепа. определени. Ако се подозира менингит, са показани лумбална пункция и динамично изследване на цереброспиналната течност, което ви позволява да контролирате промените във възпалителния характер на неговия състав.

Неврологичният преглед на пациент с черепно-мозъчна травма трябва да се извършва на всеки 4 часа. За да се определи степента на нарушено съзнание, се използва скалата за кома на Глазгоу (състояние на речта, реакция на болка и способност за отваряне / затваряне на очи). Освен това се определя нивото на фокални, окуломоторни, зенични и булбарни нарушения.

На жертва с нарушено съзнание от 8 точки или по-малко по скалата на Глазгоу е показана интубация на трахеята, поради което се поддържа нормална оксигенация. Потискането на съзнанието до ниво на ступор или кома е индикация за асистирана или контролирана вентилация (най-малко 50% кислород). С негова помощ се поддържа оптимална церебрална оксигенация. Пациентите с тежка черепно-мозъчна травма (хематоми, открити при КТ, мозъчен оток и др.) изискват проследяване на вътречерепното налягане, което трябва да се поддържа на ниво под 20 mm Hg. За това се предписват манитол, хипервентилация и понякога барбитурати. Антибиотичната терапия с ескалация или деескалация се използва за предотвратяване на септични усложнения. За лечение на посттравматичен менингит се използват съвременни антимикробни средства, одобрени за ендолумбално приложение (ванкомицин).

Храненето на пациентите започва не по-късно от 3-3 дни след TBI. Обемът му се увеличава постепенно и в края на първата седмица, изминала от деня на черепно-мозъчната травма, трябва да осигури 100% от калорийните нужди на пациента. Начинът на хранене може да бъде ентерален или парентерален. За облекчаване на епилептичните припадъци се предписват антиконвулсанти с минимално титриране на дозата (леветирацетам, валпроат).

Показание за операция е епидурален хематом с обем над 30 cm³. Доказано е, че методът, който осигурява най-пълна евакуация на хематома, е транскраниалното отстраняване. Остър субдурален хематом с дебелина над 10 mm също подлежи на хирургично лечение. Пациентите в кома имат остър субдурален хематом, отстранен чрез краниотомия, запазване или премахване на костното клапи. Епидурален хематом по-голям от 25 cm³ също подлежи на задължително хирургично лечение.

Прогноза за черепно-мозъчна травма

Сътресението е предимно обратима клинична форма на черепно-мозъчна травма. Следователно в повече от 90% от случаите на сътресение на мозъка резултатът от заболяването е възстановяването на жертвата с пълно възстановяване на работоспособността. При някои пациенти след остър период на сътресение се отбелязват някои прояви на синдрома след сътресение: нарушени когнитивни функции, настроение, физическо благополучие и поведение. След 5-12 месеца след черепно-мозъчна травма тези симптоми изчезват или значително се изглаждат.

Прогностичната оценка при тежка черепно-мозъчна травма се извършва с помощта на скалата за изход на Глазгоу. Намаляването на общия брой точки по скалата на Глазгоу увеличава вероятността от неблагоприятен изход от заболяването. Анализирайки прогностичната значимост на фактора възраст, можем да заключим, че той оказва значително влияние както върху инвалидността, така и върху смъртността. Комбинацията от хипоксия и артериална хипертония е неблагоприятен прогностичен фактор.

Черепно-мозъчна травма - лечение в Москва

Справочник на болестите

Нервни заболявания

Последни новини

• © 2018 "Красота и медицина"

е само за информационни цели

и не е заместител на квалифицирана медицинска помощ.

История на TBI

Честотата на черепно-мозъчните наранявания непрекъснато нараства, главно поради нарастването на пътно-транспортните произшествия. В икономически развитите страни заболеваемостта е приблизително 8000 случая на милион души годишно, от които около половината от жертвите се нуждаят от хоспитализация. Приблизително 2,5-5% от пациентите се нуждаят от допълнителна рехабилитация.

В зависимост от тежестта се разграничават следните видове черепно-мозъчни травми:

Натъртване на меките тъкани на главата без увреждане на мозъка (включително при липса на признаци на сътресение); в такива случаи обикновено е необходимо лечение,

сътресение на мозъка (може да бъде придружено от фрактура на костите на черепа),

Контузия на мозъка (не винаги придружена от фрактура на костите на черепа и в изключителни случаи може да протече без явления на сътресение),

Проникваща рана: открито директно нараняване на веществото на мозъка, винаги придружено от фрактура на костите на черепа,

Ранни и късни усложнения на черепно-мозъчна травма, по-специално компресия на мозъка.

Не винаги е лесно да се очертаят ясни граници между контузия на меките тъкани на главата и сътресение на мозъка, както и между сътресение и контузия на мозъка. Наличието или отсъствието на фрактура на костите на черепа не е критерий за тежестта на увреждането на самия мозък.

При изясняване на обстоятелствата на нараняването трябва да се обърне специално внимание на:

Точното време, вид и посока на увреждащия ефект,

Защита на главата по време на нараняване (например наличието на шапка),

Собствените спомени на пациента за как се е случило нараняването

Наличието и продължителността на ретроградна амнезия (събития, настъпили непосредствено преди нараняването),

Продължителност на аптроградната амнезия (събития след травмата)

Наличие на гадене и повръщане.

При преглед на пациент с "прясна" черепно-мозъчна травма трябва да се обърне специално внимание на следното:

Външни наранявания, особено в областта на главата,

Изтичане на кръв или CSF от носа, ушите, фаринкса,

Нараняване на шийните прешлени

Наличието на периорбитален хематом (симптом на "очила") и / или рстроаурикуларен хематом,

Общо състояние, особено състоянието на сърдечно-съдовата система (може да се развие шок!), Неврологичен статус (състояние на зениците, зрението, слуха, наличието на нистагъм, пареза, пирамидални признаци),

При пациенти в безсъзнание рентгенографията на шийния отдел на гръбначния стълб е задължителна.

Рентгенова снимка на черепа: Може да се наложи невроизобразяване (за предпочитане КТ), за да се изключи вътречерепен кръвоизлив. CT сканиране на главата, извършено малко след нараняване, често разкрива повече щети, отколкото през първите часове. ЯМР може да се използва за диагностициране на инфратенториално увреждане. В допълнение, Т2-претеглените ЯМР изображения могат да покажат доказателства за дифузно аксонално увреждане („нараняване на рязане“), най-често в corpus callosum и в субкортикалното бяло вещество на челните лобове.

Материали, подготвени и публикувани от посетителите на сайта. Нито един от материалите не може да се приложи на практика без консултация с лекуващия лекар.

Материали за поставяне се приемат на посочения пощенски адрес. Администрацията на сайта си запазва правото да променя всяка от изпратените и публикувани статии, включително пълното премахване от проекта.

0027 Отворена черепно-мозъчна травма.

Основни раздели

1. Фамилия, име, отчество на пациента:
2. Възраст: 25 години
3. Пол Мъж
4. Място на работа и длъжност:
5. Домашен адрес:
6. Дата на приемане в клиниката: 13.11.06, 13 22
7. Дата на издаване:
8. Диагноза по време на хоспитализация: Отворена черепно-мозъчна травма. Мозъчна травма.
9. Клинична диагноза: Отворена черепно-мозъчна травма. Фрактура на основата на черепа вдясно. Мозъчна травма. Посттравматичен неврит на лицевия нерв вдясно.
10. Съпътстващи заболявания: не
11. Усложнения: не

При постъпване и по време на проследяването пациентът се оплаква от умерена пронизваща постоянна болка в дясната темпорална област, усилваща се при заемане на вертикално и полувертикално положение, прекратена с прием на аналгетици; върху постоянното увисване на десния горен клепач, десния ъгъл на устата, слабост на мимическите мускули вдясно, загуба на слуха в дясното ухо.

История на настоящото заболяване

Пострадал е на 20 октомври 2006 г. в резултат на пътнотранспортно произшествие: блъснат е от кола в нетрезво състояние. Събития в момента на нараняване и в рамките на 24 часа след него не си спомня. През това време е откаран в Централна районна болница, където му е диагностицирана открита черепно-мозъчна травма: фрактура на основата на черепа вдясно, тъпа коремна травма и е извършена спленектомия. Появата на оплаквания от главоболие, загуба на слуха вдясно - след възстановяването на съзнанието, приблизително 1 седмица след нараняването, пациентът отбелязва появата и постепенното увеличаване на асиметрия на лицето и слабост на мимическите мускули вдясно. Нямаше значителна динамика на тези оплаквания във връзка с лечението в Централната районна болница (на пациента е трудно да назове лекарствата), което стана причина за насочване на пациента към неврохирургичното отделение на Запорожската областна клинична болница.

Анамнеза на живота без особености.

Обективното състояние на пациента

Състоянието на пациента е средно тежко, позицията е активна, съзнанието е ясно. Физиката е хиперстенична, пропорционална.

Глава с нормална форма и размер.

Кожата е бледа, умерено влажна, с множество белези, вкл. и на скалпа, видими лигавици без особености. Тилните, зад ухото, подчелюстните, задните шийни, предните шийни, супраклавикуларните, подключичните, аксиларните, улнарните, подколенните лимфни възли не се палпират.

Сърдечно-съдова система: при преглед и палпация без особености, с перкусия, границите на сърдечна тъпота са в нормалните граници. Аускултаторните сърдечни тонове са ясни, няма шумове. Пулс със задоволително пълнене и напрежение.

Дихателна система: дишането през носа е свободно. При преглед и палпация гръдният кош е без черти, с перкусия по цялата повърхност на белите дробове се чува ясен белодробен звук. Аускултативно по цялата повърхност на белите дробове везикуларно дишане, без хрипове.

Храносмилателна система: на предната коремна стена - следоперативен белег по бялата линия на корема. При палпация коремът е мек, болка по протежение на червата не се определя. Столът е нормален. Размерът на черния дроб според Курлов е 9 * 8 * 6 см.

BP 125/80 mm Hg

Пулс 78 в минута.

Дихателната честота е 18 в минута.

Отбелязва постоянно главоболие в дясната темпорална област. Епизод на пред- и ретроградна амнезия поради травма и операция.

Изследване на черепно-мозъчни нерви: VII двойка. При преглед на лицето - увисването на десния горен клепач, дясната назолабиална гънка и десния ъгъл на устата. Повдигането и намръщенето на веждите, примижаването на очите е отслабено вдясно, вляво е нормално. Когато се помоли да се усмихне, да покаже зъби, има значително намаляване на обхвата на движенията на мимическите мускули вдясно.

Има намаление на слуха в дясното ухо.

Данни от допълнителни методи на изследване

М-ехо офсет. Нередовна вътречерепна хипертония.

15/11/06. Изследване на електрическата проводимост.

Десен лицев нерв за II ток I, II, III век - норма

за P-ток I, II, III в. - намален

контрактура през II век.

15/11/06. Окулистичен преглед

VisOD=1.0, VisOS=0.2 (ниска от детството)

13.11.06. ЯМР на мозъка

Заключение: контузия на кортикалните участъци на лявата фронтотемпорална област.

Въз основа на горните оплаквания, анамнеза, данни от обективен и допълнителен преглед на пациента може да се формулира клинична диагноза:

Отворена черепно-мозъчна травма. Фрактура на основата на черепа вдясно. Мозъчна травма. Посттравматичен неврит на лицевия нерв вдясно.

„Открита черепно-мозъчна травма“: обоснована с индикация в анамнезата за злополука, писмено потвърждение от прегледа в Централна районна болница (като се вземе предвид възрастта на началото на заболяването), наличие на белези по скалпа, развитие на клинична картина на контузия на мозъка.

„Счупване на основата на черепа вдясно“ - обосновано с индикация в анамнезата на злополука, потвърдена писмено от информация за прегледа в Централна районна болница (като се вземе предвид възрастта на началото на заболяването).

"Натъртване на мозъка" - обосновано с индикация в анамнезата на злополука, документирана информация за фрактура на костите на черепа, образуване на постоянни фокални симптоми (локално главоболие, загуба на слуха вдясно) непосредствено след нараняването, данни от ехоЕГ изследване на изместването на М-ехото, заключение на ЯМР мозък.

"Посттравматичен неврит на лицевия нерв вдясно" - се потвърждава от горните данни за фрактура на костите на основата на черепа, в каналите на които преминава лицевия нерв, оплаквания и данни от неврологичен преглед. на слабостта на мимическите мускули вдясно, данни от изследване на електрическата проводимост на десния лицев нерв.

При всички черепно-мозъчни травми се предписва почивка на легло и пълна почивка за 5-6 дни в леките случаи и до няколко седмици при по-тежките. Можете да поставите студен компрес на главата. При кървене от носа или ушите не трябва да се прибягва до измиване и плътно опаковане, трябва да се поставят стерилни превръзки.

Наличието на ликворея създава риск от инфекция на мозъка. В тези случаи се предписва интензивна антибиотична терапия. За спиране на кървенето калциев хлорид се прилага перорално (10% разтвор от 1 чаена лъжичка или супена лъжица 3 пъти на ден). При понижаване на сърдечната дейност се предписват камфор, кофеин, кордиамин (възрастови дози), с респираторни нарушения - лобелин (1 ml 1% разтвор), цититон (0,5-1 ml интрамускулно), вдишване на кислород с въглероден диоксид. Те се борят с отока и подуването на мозъка с помощта на дехидратиращи средства: интрамускулно 1-3 ml 25% разтвор на магнезиев сулфат (ежедневно), интравенозно 40% разтвор на глюкоза и на всеки 10 ml добавете 1 капка 3% разтвор на ефедрин, преднизолон. Салуретиците (фуроземид в доза 0,5-1 mg / kg на ден) се предписват на първия ден след нараняване (в същото време се прилагат панангин, оротат или калиев хлорид за предотвратяване на хипокалиемия). С развитието на клинична картина на нарастваща вътречерепна хипертония, дислокация и компресия на мозъка поради неговия оток се използват осмотични диуретици (манитол, глицерин) в доза 0,25-1 g / kg. Многократна или продължителна употреба на салуретици и осмотични диуретици е възможна при внимателно наблюдение на състоянието на водно-електролитния баланс. За подобряване на венозния отток от черепната кухина и намаляване на вътречерепното налягане е препоръчително пациентът да се постави в позиция с повдигната глава. Впоследствие можете да назначите фоново оборудване - 0,04 g / kg (дневна доза).

При психомоторна възбуда, конвулсивни реакции се използват седативни и антиконвулсивни лекарства (сибазон, барбитурати и др.). При шок е необходимо да се елиминират болковите реакции, да се попълни дефицитът на обема на циркулиращата кръв и др. (виж Травматичен шок). Извършването на медицински и диагностични манипулации, включително пациенти в кома, трябва да се извършва в условия на блокада на болковите реакции, тъй като те причиняват увеличаване на обемния кръвен поток и вътречерепното налягане.

В случаите, когато горните методи не премахват вътречерепната хипертония, персистиращи конвулсивни и тежки вегетативно-висцерални реакции, а резултатите от клинични и инструментални изследвания позволяват да се изключи наличието на вътречерепни хематоми, в интензивните отделения се използват барбитурати или натриев оксибутират на специализирани болници на фона на механична вентилация при внимателен контрол вътречерепно и артериално налягане. Като един от методите за лечение на вътречерепна хипертония и мозъчен оток се използва дозирано отвеждане на цереброспиналната течност с помощта на катетеризация на страничните вентрикули на мозъка.

При тежки натъртвания и наранявания на мозъка със силен оток се използват антиензимни лекарства - протеазни инхибитори (kontrykal, gordox и др.). Препоръчително е също така да се използват инхибитори на липидната пероксидация-антиоксиданти (токоферол ацетат и др.). При тежка и средна черепно-мозъчна травма по показания се използват вазоактивни лекарства - еуфилин, кавинтон, сермион и др. Интензивната терапия включва и поддържане на метаболитните процеси чрез ентерално (тръбно) и парентерално хранене, корекция на киселинно-алкално и водно-електролитно нарушения на баланса, нормализиране на осмотичното и колоидно налягане, хемостазна система, микроциркулация, терморегулация, профилактика и лечение на възпалителни и трофични усложнения. За нормализиране и възстановяване на функционалната активност на мозъка се предписват ноотропни лекарства (пирацетам, аминалон, пиридитал и др.), лекарства, които нормализират метаболизма на невротрансмитерите (галантамин, леводопа, наком, мадопар и др.).

Мерките за грижи за пациенти с черепно-мозъчна травма включват предотвратяване на рани от залежаване на хипостатична пневмония (често обръщане на пациента, банки, масаж, тоалетна на кожата и др.), пасивна гимнастика за предотвратяване образуването на контрактури в ставите на паретични крайници . При пациенти в състояние на сопор или кома, с нарушено преглъщане, намаляване на кашличния рефлекс, е необходимо да се следи проходимостта на дихателните пътища и с помощта на засмукване да се освободи устната кухина от слюнка или слуз и саниране на лумена на трахеобронхиалното дърво по време на трахеална интубация или трахеостомия. Следете физиологичното отравяне. Предприемат се мерки за предпазване на роговицата от изсушаване (вливане на вазелиново масло в очите, затваряне на клепачите с тиксо и др.). Правете редовно тоалетна на устната кухина.

До лумбална пункция се прибягва само при изразени симптоми на вътречерепна хипертония и при тежки стволови симптоми. По време на пункция не трябва да се отделя повече от 5 ml цереброспинална течност поради опасност от заклинване на малкия мозък в foramen magnum. При наличие на кръв (субарахноиден кръвоизлив) са показани ежедневни пункции с отделяне на 3-5 ml цереброспинална течност. Намаляването на мозъчния оток се улеснява и от назначаването на 0,015-0,03 g димедрол на прах 2-3 пъти на ден и 0,1-0,15 ml 0,1% разтвор на атропин подкожно.

При отворена черепно-мозъчна травма и развитие на инфекциозни и възпалителни усложнения се предписват антибиотици, които проникват добре през кръвно-мозъчната бариера (полусинтетични аналози на пеницилин, цефалоспорини, хлорамфеникол, аминогликозиди и др.). Назъбените рани на меката обвивка на черепа, проникващи по-дълбоко от апоневрозата, изискват първично хирургично лечение и задължителна профилактика на тетанус (прилагат се тетаничен токсоид, тетаничен токсоид).

Оптимално време за първично хирургично лечение от момента на нараняване. В някои случаи първичната хирургична обработка на раната се извършва с налагане на слепи конци на третия ден след нараняването. Първичната хирургична обработка на рани на кожата на черепа се извършва под локална анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин. Косата на главата около раната се обръсва. Смачканите, неравни ръбове на раната се изрязват до пълната дебелина, като се отклоняват от ръба с 0,3-0,5 см. В съмнителни случаи, вместо зашиване, раната се дренира. Локално в раната в суха форма, можете да приложите антибиотици.

Реанимационните мерки при тежка черепно-мозъчна травма започват на доболничен етап и продължават в болнични условия. За да се нормализира дишането, горните дихателни пътища се осигуряват със свободна проходимост (освобождаването им от кръв, слуз, повръщане, въвеждане на въздушен канал, трахеална интубация, трахеостомия), използва се вдишване на кислородно-въздушна смес и, ако е необходимо, се извършва изкуствена вентилация на белите дробове.

Прогнозата за възстановяване е неблагоприятна, тъй като мозъчната контузия е придружена от образуване на фокален макроморфологичен дефект в мозъчното вещество, поради което е невъзможна пълна регресия на фокалните симптоми.

Прогнозата за живота може да се счита за благоприятна, тъй като периодът, когато вероятността от развитие на животозастрашаващи усложнения е най-висока, вече е изминал и жизнените центрове на мозъка не са увредени. Прогнозата за работоспособност е благоприятна, но е необходимо преместване на друга работа, която не е свързана със значителен физически и психо-емоционален стрес.

Този пациент, като преживял черепно-мозъчна травма, подлежи на продължително диспансерно наблюдение. По показания се провежда рехабилитационно лечение. Наред с методите на физиотерапия, физиотерапия и трудотерапия, метаболитни (пирацетам, аминалон, пиридитол и др.), вазоактивни (кавинтон, сермион, цинаризин и др.), антиконвулсантни (фенобарбитал, бензонал, дифенин, пантогам и др.) , витаминни (B1, B6, B15, C, E и др.) и резорбируеми (алое, стъкловидно тяло, FiBS, лидаза и др.) препарати.

За да се предотвратят епилептични припадъци, често развиващи се при пациенти след черепно-мозъчна травма, на този пациент трябва да се предписват лекарства, съдържащи фенобарбитал. Показана е тяхната дългосрочна (в рамките на 1-2 години) еднократна доза през нощта. Терапията се избира индивидуално, като се вземат предвид естеството и честотата на епилептичните пароксизми, тяхната възрастова динамика, преморбидност и общото състояние на пациента.

За да се нормализира общото функционално състояние на централната нервна система и да се ускори скоростта на възстановяване, трябва да се използват вазоактивни (кавинтон, сермион, цинаризин, ксантинол никотинат и др.) и ноотропни (пирацетам, пиридитал, аминалон и др.) лекарства, които се използват за приемане на лекарства. трябва да се комбинират, като се предписват на редуващи се двумесечни курсове (на интервали от 1-2 месеца) в продължение на 2-3 години. Препоръчително е тази основна терапия да се допълни със средства, които влияят върху тъканния метаболизъм; аминокиселини (церебролизин, глутаминова киселина и др.), биогенни стимуланти (алое, стъкловидно тяло и др.), ензими (лидаза, лекозим и др.). При психични разстройства задължително се включва психиатър в наблюдението и лечението на пациента.

Внимателно разбиране на историята болестии анамнеза на живота, лекарят получава необходимата информация, която позволява още преди рентгеновото изследване да предложи диагноза. Получените данни трябва да помогнат за точното установяване на механизма на нараняване, да дадат впечатление за енергията на травмиращата сила, да предупредят лекаря за свързани наранявания, да идентифицират соматични заболявания и други медицински проблеми, свързани със случая.

Ако се вземе анамнеза труденили невъзможно поради тежкото състояние на пострадалия, по-подробното изясняване и детайлизиране на информацията трябва да се отложи до подобряване на състоянието или да се получи от други налични източници.

Анамнезаможе да бъде особено важно при съставянето на план за лечение на открити фрактури, тъй като предоставя информация за източника и степента на замърсяване, за времето, изминало от нараняването, а също така ви позволява да изясните първоначалната ситуация във връзка с визуализацията на костта фрагменти в раната.

Ако данните не съвпадат историяи степента на увреждане, може да се подозира или патологична фрактура, или вероятност от интоксикация. Здраво дете под две години не може да получи фрактура на бедрото, докато играе, дори и активно, с друго дете или родители. Възрастните хора обикновено не си разбиват главите бедрена костпри смяна на позицията в леглото.

Докато в злокачествени новообразувания или метаболитни нарушения, патологичните фрактури са предвидими и могат да бъдат предшествани от локална чувствителност, след това при асимптоматично заболяване фрактурите възникват спонтанно и са първата проява на патологично състояние. Множество фрактури, открити при детето на различни етапи на консолидация, показват малтретиране и изискват оказване на подходяща помощ, насочена към спасяването на живота му.

Оплаквания от болкаили влошаването на функцията на крайника изисква внимателно изследване, за да се изключи фрактура или увреждане на стави, нерви, мускули или кръвоносни съдове.
протоколна проверка ATLS(поддръжка на живота на пострадалите в първите часове след нараняването) предполага систематичен подход за оценка на пациента и минимум пропуснати наранявания. В тази връзка е излишно да споменаваме необходимостта от постоянно и внимателно водене на записи на всички резултати от проучването. Трудно е да се оцени динамиката на процеса без повторен преглед на пациента и правилна медицинска история.

В жертви с тежки нараняваниялокалната болка в областта на фрактурата може да не е ясно изразена или да липсва напълно. Фрактурите и дислокациите в долните крайници почти винаги водят до деформация, подуване или и двете, въпреки че подуването може да се появи отново по-късно, особено ако пациентът е в хиповолемично състояние. Недиагностицираните фрактури са изключително редки.

При изместване те водят до скъсяване на дълги тръбни кости, непълна ротация и ъглова деформация. Незабавното намаляване и обездвижване в гипс намалява болката и загубата на кръв и често възстановява циркулацията при липса на пулсация в съдовете на крайника. Типичен признак за изкълчване е принудителното положение на крайника, но когато изкълчването се комбинира с фрактура, последната може да прикрие симптомите на изкълчване.

В вътреставни нараняваниянад ставата се образува оток, който няма ясни контури и често се появява хемартроза поради разкъсани връзки. Патологичната подвижност и промените във функцията са важни диагностични критерии, но повишената чувствителност в областта на увредената става затруднява идентифицирането на тези симптоми, така че изследването трябва да се извърши след анестезия. Намаляването на дислокацията се извършва по спешност, особено ако има очевидни признаци на нарушения на кръвообращението.

отоки болкаса типични прояви на синдрома на субфасциална хипертония, които трябва да се помни при всички случаи на нараняване долен крайник. Сензорните и двигателните нарушения се присъединяват в по-късните стадии на този синдром и са свързани с некротични промени. Клинично, компартмент синдромите обикновено се появяват няколко часа след нараняване или по-късно, преди или след лечението, и могат да бъдат причинени и от прекомерно плътно прилягане на гипсова превръзка или превързочен материал с нарастващ оток на крайниците.

Незабавно елиминиранемеханичната компресия може да бъде достатъчна за получаване на терапевтичен ефект. Компартмент синдромът се открива успешно от опитен специалист. Диагнозата се поставя главно въз основа на клиничните симптоми. При пациент под действието на транквиланти контролът на налягането в субфасциалните пространства се извършва с помощта на артериални канюли или специални устройства. При нормално ниво на съзнание оплакванията от непрестанна болка, усещане за пълнота и значително увеличаване на обема на крайника карат човек да подозира компартмент синдром.

В такива случаи е необходимо спешно доставяне търпеливкъм операционната и отворете всички междуфасциални легла (три в бедрото, четири в подбедрицата, девет в стъпалото). Непълната фасциотомия и ограничаването на дължината на разреза при пациенти с травма като цяло са неприемливи.

Клинична оценка на кръвообращениетои инервацията на увредения крайник при тежко състояние на пострадалия или сериозно нараняване на крайника може да бъде много трудно. Увреждането на кръвоносните съдове може да доведе до катастрофални последици, така че тяхното откриване и оказване на помощ предполага активно терапевтично и диагностично търсене.

капилярно пълненесамо по себе си не е достатъчен клиничен параметър, по който може да се прецени липсата на увреждане на васкулатурата, разположена над мястото на изследване. Периферният пулс може да продължи след значително увреждане на артериалните съдове. Най-известната, очевидно, е нараняване на подколенната артерия, причинено от изкълчване на подбедрицата или периартикуларни фрактури. При такова нараняване, първоначално не придружено от оклузия, тромбозата в по-дълъг период може да доведе до загуба на крайник. В такива ситуации често е необходимо да се оцени пулса в артериите на стъпалото.

Всяка промяна пулсв тази област се налага най-малкото доплерово определяне на вътресъдовото налягане. Оценката на систоличното налягане на стъпалото е важно допълнение към физическия преглед. Ако налягането е по-малко от 90% от систоличното налягане на рамото или на противоположния долен крайник, тогава е необходима спешна намеса от съдови хирурзи. Ако пулсът е слаб, може да помислите за цветен доплер или контрастна артериография. Въпросът за спешна консултация с травматолог е извън съмнение.
рискови фактори в уважениенежизнеспособността на крайниците са отложена операция, артериална контузия, последвана от тромбоза и най-важното, неуспешна реваскуларизация.

Преди окончателно лечениее необходимо по възможност да се въведат в медицинската история данните от неврологичен преглед на увредения крайник. При тежка травма оценката на инервацията, както и на кръвообращението, може да бъде ненадеждна. Хипестезията може да е резултат от остра исхемия или нараняване на самия нерв, или може да е от психогенен произход. Липсата на чувствителност в зоните на инервация на определен нерв предполага увреждането му. Ограниченията в движението могат да бъдат причинени от болка и нестабилност, нараняване на периферните нерви или нараняване на гръбначния мозък.

Увреждане на нервната багажникахарактерни за определени наранявания. При задните дислокации на тазобедрената става може да се нарани седалищният нерв, обикновено неговият перонеален клон. Изкълчвания на подбедрицата или подобни наранявания в подколенната ямка могат да засегнат общите перонеални и/или тибиални нерви, което поражда подозрение за съпътстващо артериално увреждане. Компресирането с шина или гипс може да причини нараняване на перонеалния нерв, който се увива около главата на фибулата в колянната става.

Беглец оценка на открити фрактуритрябва да се извърши незабавно при постъпване в приемния отдел. Раната трябва да бъде защитена с марля, напоена с нисък физиологичен или бетадин разтвор. За да се избегне по-нататъшно замърсяване и нараняване на меките тъкани, изследването на раната трябва да се извършва в операционната зала. Не трябва да се прави опит за изследване на раната или откриване на открита кост в условията на спешното отделение. Почти винаги, при кървене, дори от ампутационна рана, се оказва помощ чрез налагане на превръзка под налягане. Използването на турникет има за цел да спре друго неконтролирано кървене.

До голяма степен процентслучаи на увреждане не се диагностицират при първоначалния преглед, особено увреждания, свързани с долните крайници и големите стави. Ето защо е толкова важно да се провеждат повторни прегледи, особено след стабилизиране на състоянието и възможност за контакт с пациента. Поне един преглед, но извършен с „тройно” внимание, играе важна роля във всеки случай на диагностичен преглед на тежко пострадал човек.

Рентгеново изследване на наранявания на долния крайник

от ATLSСъгласно протокола едновременно с първоначалния преглед и реанимация на пострадалите трябва да се извършат предно-задна обзорна рентгенография на гръдния кош и таза и адекватна рентгенография на шийните прешлени в страничната проекция. Kanery et al. показа, че задължителната рентгенография на таза при всички случаи на тъпа травма е икономически оправдана. Рентгеновото изследване на увредения крайник е от много по-малко значение и се извършва с допълнителни прегледи на пострадалия. Кракът се покрива с превръзка и се имобилизира в шина. Във всеки случай е недопустимо забавянето и прекъсването на реанимацията, за да се направи снимки на крайника.

Рентгенографияможе да се извърши в края на спешна операция, извършена във връзка с други животозастрашаващи обстоятелства. При пациенти с хемодинамично увреждане животоспасяващите интервенции трябва да се извършват паралелно, а не последователно. Това означава, че рентгеновото изследване и стабилизирането на фрактурата могат да се извършват едновременно с реанимация и хирургични интервенции като лапаротомия или торакотомия. Ако е възможно правилно да се проведе рентгенова снимка на крайника и това не пречи на други необходими медицински и диагностични грижи, тогава това изследване може да бъде от съществено значение при изготвянето на план за приоритетни мерки.

История на заболяването (anamnesis morbi)

Внимателно и компетентно събраната анамнеза, заедно с изяснените оплаквания на пациента, е основа за по-нататъшно медицинско и диагностично търсене. Известно е, че този, който пита добре, правилно определя диагнозата. „Изкуството на събиране на анамнеза се крие в умелото отхвърляне на всичко фалшиво, вторично и разпределянето на достоверни факти, които допринасят за правилната диагноза“ (R. R. Vreden, 1938). В същото време лекарят не е следовател и не може да настоява за получаване на данни, които жертвата иска да скрие. Анамнезата се събира единствено с цел предоставяне на максимална медицинска помощ.

Трябва да се обърне внимание на следните аспекти:

1. Каквои къде се случи?Обстоятелствата на нараняването до голяма степен определят посоката на диагностичното търсене. В същото време се изясняват обстоятелствата на нараняването, както и обемът и съдържанието на първото

помощ, естеството на обездвижването на крайника и особеностите на транспортиране на пациента до лечебно заведение имат не само медицинско, но и правно значение. Всички тези данни, получени от думите на пострадалия или от лицата, които го придружават, се записват в медицинската история. Информацията, съобщена на лекаря за трудова злополука, пътнотранспортно произшествие и номера на автомобили при пътнотранспортно произшествие, имената или знаците на хората, причинили нараняването, понякога са много важни за определяне на степента на отговорност на длъжностни лица или отделни граждани и възлагане на материал помощ на пострадалия. Събирането на такава информация и записването й в медицинските досиета е отговорност на медицинския персонал, за което трябва да се третира отговорно.

2. Как се е случило увреждането?Изясняването на механизма на нараняване и продължителността на посттравматичния период определят тактиката на изследване на пациента. Лекарят има възможност да се запознае подробно с това как е паднал пострадалия, какво е почувствал, успял е да стане сам. При разпит на пострадалия е необходимо да се обърне внимание на силата на травматичния ефект, позицията на пациента към момента на нараняването, състоянието на неговата психика и съзнание след нараняването; нараняването е било пряко или непряко.

Съществуват редица типични механизми на нараняване, въз основа на които може да се подозира един или друг вариант на увреждане, често се откриват. Почти всяка анатомична област на мускулно-скелетната система има свой типичен механизъм на нараняване. Познаването на типичните механизми на нараняване дава възможност за правилно ориентиране на диагностичното търсене и избягване на много грешки.

3. дататаи време на нараняване.Познаването на времето, изминало от нараняването, може значително да улесни диагностицирането и разработването на тактики за лечение. Така че информацията за това дали изразеното подуване на стъпалото се е развило „светкавично“ в рамките на половин час след нараняването или постепенно се е увеличило в продължение на една седмица, вече ни позволява да оценим тежестта на нараняването. Дълго време (повече от две седмици), изминало от момента на нараняване, значително влияе, например, върху оценката на възможността за затворено намаляване на дислокациите, репозиция на фрактури и изпълнението на първичния шев на нервите и сухожилията.

4. Естеството на предоставената преди това медицинска помощ или лечение.Оказването (или неоказването) на медицинска помощ на пострадалия в първите минути и часове след нараняването оказва значително влияние върху клиничната картина. При неадекватна или късна първа помощ могат да се появят симптоми, които вече са свързани с развитието ранни усложнения- нарушения на периферното кръвоснабдяване и инервация поради компресия от неправилно поставена шина, превръзка, образуване на епидермални мехури (конфликт) поради нарастващ оток, перфорация на кожата на костни фрагменти с неуспех на имобилизацията и др. Навременно лечение на дислокация, точното преместване на костните фрагменти може значително да промени естеството на оплакванията на пациента, да намали или намали почти до нищо интензивността на болката.

Важно е да имате пълно разбиране за това как пациентът е бил лекуван преди, за да се поддържа последователността на лечението или да се коригира.

История (анамнеза биография)

Традиционно се събират задължителни данни, независимо от естеството на патологията (дата на раждане, развитие, предишни заболявания, алергична история, лоши навици, условия на труд и живот и др.).

В същото време при преглед на пациенти с ортопедичен и травматологичен профил трябва да се обърне специално внимание на:

За здравословното състояние и заболявания, които водят или могат да доведат до нарушения и промени в репаративната способност (захарен диабет, тиреотоксикоза, колагенози, туберкулоза, хормонална терапия, менопауза, бременност, професионални рискове)

Лошите навици (особено системната употреба на алкохол, наркотици) могат да доведат до развитие на остеопороза, психични и неврологични разстройства и други подобни;

Предишни наранявания, техните последствия, функционални резултати след края на лечението;

Условия на труд и живот (спортиране), свързани с микротравми, повишени или значително намалени физически и функционални натоварвания на опорно-двигателния апарат;

Алергични реакции, причинени от общи и локални аналгетици, антибиотици (като лекарства, които се използват най-често при травматолози), както и кожни заболявания (екзема, контактен дерматит);

Прехвърлени операции, кръвопреливане;

Туберкулоза, вирусен хепатит, HIV инфекция.

Трудова анамнеза - ако пациентът е неработоспособен, трябва да му бъде издаден отпуск по болест; ако продължи да бъде инвалид, отбележете продължителността на отпуска по болест, промяна в условията на труд поради нараняване или наличие на увреждане. Важно е да се установи и социалният статус на пациента, от който зависи съзнателното сътрудничество на пациента с лекаря по време на лечебния процес, мотивацията за възстановяване или поддържане на работоспособността и качеството на живот. Препоръчително е да се проучат медицинските документи, с които разполага пациентът предишни заболяванияи операции.

Състояние на пациента (status praesens)

Общ преглед и физикален прегледВ началото на прегледа трябва да се отбележат особеностите на поведението на пациента, неговото външен вид, изражение на лицето, походка, фигура, пропорции на тялото. оценявам:

Общо състояние (задоволително, умерено, тежко, терминално)

Нивото на съзнание и степента на умствена адекватност (обърнете внимание на възможна наркотична или алкохолна интоксикация - при съмнение за такава ситуация се извършва подходящ клинично-лабораторен преглед и се съставя акт)

Естеството на физиката и особеностите на телесното тегло (нормостеничен, астеничен, хиперстеничен тип, кахексия, затлъстяване);

Описание на органите по системи (кожа и подкожна тъкан, дишане, кръвообращение, храносмилане, пикочо-полова, ендокринна, нервна система).

Ако някоя от изброените системи е повредена, нейното описание се поставя в описанието на мястото на повреда. (местно състояние).

Оглед и оглед на мястото на повредата (местно състояние)

Задълбочен и систематичен преглед помага да се избегнат много диагностични грешки. Според общия вид и положение на пациента, изражението на лицето му, цвета на кожата може да се оцени тежестта на общото състояние на пациента и преобладаващата локализация на огнището на патологията. Според типичната поза, характерната позиция на крайника, опитен лекар може да постави диагноза "с един поглед". Но това не изключва необходимостта от пълен преглед. Пасивното положение на крайника може да бъде резултат от клане, фрактура, пареза, парализа. Наблюдава се принудително положение с изразен болков синдром (щадяща инсталация) в областта на фрактурата, огнището на възпаление, с нарушена подвижност в ставите (дислокация, контрактура), в резултат на компенсация за скъсяването на крайник (изкривен таз, сколиоза).

При преглед се установяват нарушения на формата и контурите на крайниците, ставите и части на тялото. Нарушаването на оста на сегмента на крайника, ъгловата и ротационна деформация показват фрактура. Пациент с „остра травма” може да бъде прегледан в изправено, седнало или легнало положение в зависимост от естеството на нараняването и общото му състояние. Не забравяйте да сравните симетричните части на багажника и крайниците. Прегледът може да се счита за завършен, ако е извършен с напълно експониран пациент.

Позицията на болния или увреден сегмент по време на изследването може да бъде активна, пасивна или принудителна. Активната позиция показва, като правило, относително благополучие, когато увреждането не е повлияло значително върху функцията на опорно-двигателния апарат. Пасивната позиция означава пълна неподвижност и най-често показва тежко увреждане на мозъка (кома) или гръбначния мозък (парализа). Пасивната позиция на отделен сегмент е толкова характерна, че обикновено се разглежда в редица типични симптомитова или онова нараняване (например пасивна позиция на стъпалото в случай на увреждане на перонеалния нерв - "конски крак"). Пациентът заема принудително положение на цялото тяло или отделен сегмент, съзнателно или несъзнателно, за да намали или спре болката.

Има принудително положение, което може да бъде причинено от:

Синдром на болка - "щадяща инсталация" (например позицията на горния крайник при изкълчване на рамото, полуседнала позиция и ограничения за екскурзия на гръдния кош при фрактури на ребрата)

Морфологични промени в тъканите (контрактури, неправилно зараснали фрактури, големи кожни белези)

Компенсаторни и патологични състояния, които често са далеч от засегнатата област (хиперлордоза на лумбалния гръбначен стълб с флексионна контрактура тазобедрена става, изкривен таз с неправилно слята фрактура на костите на крака).

Изследването на кожата се извършва в сравнение с непокътнати части на тялото, като се обръща внимание на наличието на увреждания (рани, ожулвания, язви, фистули, белези, епидермални мехури, травматично отделяне на кожата), синини (например параорбитален хематом може се появяват при тежка черепно-мозъчна травма, хематоми в перинеалната област - с увреждане на таза), кожни обриви (например петехиални обриви с мастна емболия, асиметрия на кожните гънки.

При някои костни фрактури, особено при тези, разположени повърхностно, разпространението и локализацията на кръвоизлива са толкова типични, че от тях почти безпогрешно може да се установи естеството на фрактурата.

Палпацията е много важен и информативен метод за изследване. Извършва се с цялата четка, с върховете на пръстите на едната или двете ръце, с върха на единия пръст. Особено внимание трябва да се обърне на наличието на болка при палпация. В някои случаи болката при палпация ви позволява да определите локализацията на увреждането по време на клиничен преглед. Болката може да бъде локална или дифузна, изразена или незначителна, постоянна или свързана с определено положение на тялото или сегмента. С помощта на палпация в някои случаи е възможно да се определи наличието на костни фрагменти под кожата, естеството на тяхното изместване, наличието на патологична подвижност и да се контролира ефективността на репозицията. Чрез изместване на отделни костни издатини или ставни краища е възможно да се разреши въпросът за наличието и характера на костните измествания, които не се определят по време на изследването и не се палпират през дълбокото му положение. Наличието на локална болка в костите след нараняване кара клинициста да подозира фрактура дори при липса на рентгенови доказателства. Палпацията на ставите и параартикуларните тъкани позволява да се определи наличието на течност в ставата (хидратроза), да се идентифицират промените в контурите на ставата и връзката на анатомичните ориентири.

Важна е и информацията за приема на болкоуспокояващи на доболничния етап.

От голямо значение е идентифицирането на крепита, чиято природа и интензитет се различават значително при различните състояния.

Причините за крепитус могат да бъдат:

Триене на костни фрагменти помежду си при фрактури;

Възпалителни и цикатрициални промени в сухожилните обвивки и ставните капсули (тендовагинит, бурсит)

Деформираща артроза на ставите, наличие на вътреставни лезии и чужди тела;

Наличието на въздух в подкожната тъкан - подкожен емфизем (нараняване на гръдния кош с увреждане на белите дробове, газова гангрена).

Намаляването или липсата на предаване на ударен звук към фонендоскопа по време на аускултация и перкусия върху костта може да показва фрактура. Въпреки това, с появата на съвременни високоинформативни методи на изследване (предимно радиологични), аускултацията и перкусията при диагностицирането на фрактури се използват много ограничено. Тези методи са изключително важни за диагностициране на усложнения от хемопневмоторакс, пневмония, наличие на свободна течност в коремната кухина и др.

Клинични признаци на фрактури.Има надеждни (абсолютни) и косвени (относителни) признаци на костни фрактури, които се определят от лекаря при клиничен преглед на пострадалия.

Надеждните (абсолютни) признаци включват признаци, които са характерни само за фрактури, които не могат да бъдат отбелязани без него:

Патологична подвижност на фрагменти в областта на предполагаемото увреждане;

Крепитация на костни фрагменти;

Патологична деформация на оста на дълга тръбна кост с промяна в нейната дължина;

Палпация на костни фрагменти под кожата;

Изпъкване на костни фрагменти в раната с открити фрактури.

Наличието на поне един надежден (абсолютен) признак е достатъчно за потвърждаване на диагнозата на фрактура. Трябва да се помни, че изкуственото предизвикване на патологична подвижност, крепитацията на костни фрагменти може да причини допълнително нараняване на тъканите, да увеличи болката и да причини редица сериозни усложнения - увреждане на периферните съдове и нерви. Следователно такива симптоми могат да се появят само неволно по време на прегледа на пациент в състояние на припадък, неговия

съхранение или при полагане на транспортни гуми и транспорт. Специално причинява симптоми на крепитус, патологична подвижност на костни фрагменти, за да се установи диагноза неприемливо!

Косвени (относителни) признаци могат да бъдат причинени не само от фрактура, но и от други наранявания или заболявания.

Диагнозата на фрактура може да се постави само въз основа на комбинация от няколко косвени (относителни) признака на фрактури, които най-често се откриват:

Локална болка (в покой, по време на движения или функционално натоварване, по време на палпация или перкусия)

дисфункция;

Промяна в контурите на сегмента, оток на меките тъкани (подуване), обезцветяване на кожата, локална хипертермия, наличие на епидермални мехури (конфликт)

Наличието на рани, ожулвания, натъртвания, подкожни и интрадермални хематоми;

Нарушения на периферното кръвообращение и инервация;

Асиметрия на тялото (може да бъде свързана не само с увреждане, но и с болезнена патологична обстановка).

Симптомът на аксиално натоварване (локална болка в областта на предполагаемата фрактура с леко натоварване, насочено по оста на костта), въпреки че се среща най-често при фрактури, също се отнася до косвени признаци, тъй като може да възникне и при локални патологични процеси (тумор, остеомиелит).

При изкълчвания и фрактури (комбинация от фрактура с изкълчване) в ставите могат да се определят симптоми на еластично съпротивление при опит за движение в ставата, натрупване на течност в ставната кухина (хидратроза, хемартроза), както и нарушаване на симетрията на външните ориентири.

Всяка локализация на увреждане има свои характерни симптоми, които ще бъдат описани в съответните раздели на учебника. В този случай се използват следните техники: оценка на хода, анатомични контури, палпация, перкусия, аускултация, изследване на периферното кръвоснабдяване и инервация на крайниците, определяне на деформациите и обхвата на движение в ставите.