Koronárna oklúzia. Cievna oklúzia: príčiny, symptómy a liečba. Príznaky a liečba mezenterickej trombózy

Blokovanie lúmenu koronárnej artérie, ktorá napája myokard, sa nazýva koronárna oklúzia. Keď je prietok krvi úplne zablokovaný, vytvorí sa srdcový záchvat, pri čiastočnom zúžení cievy sa u pacientov vyvinie angina pectoris. Najčastejšou príčinou blokád sú aterosklerotické plaky a krvné zrazeniny. Chronická oklúzia prispieva k rozvoju obtokových ciest krvného obehu, sú slabšie ako hlavné, preto v priebehu času dochádza k zlyhaniu srdca.

📌 Prečítajte si v tomto článku

Dôvody oklúzie koronárnych artérií

V 98% prípadov je základom pre zastavenie alebo spomalenie koronárneho prietoku krvi. Zostávajúcich 1,5% je spôsobených trombózou, embóliou alebo kŕčom, čo opäť vyvoláva porušenie metabolizmu tukov a poškodenie steny tepny. Zriedkavými príčinami koronárnej oklúzie sú vaskulárne ochorenia autoimunitného pôvodu, krvná patológia, nádory a traumy.

Nasledujúce faktory vedú k rozvoju aterosklerózy:

• v krvi porušenie pomeru medzi lipoproteínmi s vysokou a nízkou hustotou;
• fajčenie;
• obezita;
• nedostatok fyzickej aktivity;
• narušený metabolizmus uhľohydrátov (diabetes mellitus, prediabetes);
• zvýšená zrážanlivosť krvi;
• ochorenie štítnej žľazy.

Predisponujúce podmienky pre progresiu aterosklerotických lézií tepien sú genetickou predispozíciou k vaskulárnym ochoreniam, mužskému pohlaviu a starším pacientom. U žien sa hrozba ischemickej choroby srdca zvyšuje v menopauze.

Príznaky vaskulárnej blokády

Klinické prejavy závisia od stupňa a rýchlosti oklúzie tepny. Akútne zastavenie krvného obehu môže viesť k náhlemu zastaveniu kontrakcií. Pacient stratí vedomie, zastaví sa dýchanie, pulz prestane byť detekovaný v krčných a stehenných tepnách, srdcové zvuky slabnú a nie je ich počuť, neexistuje žiadna reakcia zrenice na svetlo. Koža pacientov sa stáva bledou a slanou.

Zhoršenie stavu nastáva v situáciách, keď je potrebné zvýšenie prietoku krvi a upchatá cieva nemôže poskytnúť zvýšenú potrebu srdca na výživu. Takto sa to vyvíja. U pacientov s fyzickou aktivitou alebo stresovým stresom sú zaznamenané nasledujúce:

• bolesť za hrudnou kosťou, prechádzajú do ramena, pod lopatkou;
• pocit tlaku v oblasti srdca;
• namáhavé dýchanie;
• kardiopalmus;
• prerušenia rytmu;
• všeobecná slabosť;
• mdloby;
• potenie

Progresívna blokáda vedie k zníženej tolerancii cvičenia, bolesť srdca sa vyskytuje pri normálnej aktivite, potom v pokoji.

Dlhodobý bolestivý záchvat anginy pectoris môže znamenať začiatok. Bolesť sa zároveň stáva intenzívnou, dýkovitou, sprevádzanou pocitom strachu, ťažkosťami s dýchaním, silnou slabosťou, studeným potom, cyanózou prstov a pier.

Možné sú aj bezbolestné a iné atypické varianty ochorenia (s, šok, udusenie, edém, bolesť brucha), asymptomatické.

S postupným priebehom ochorenia ischémia vyvoláva tvorbu kolaterálnych (bypasových) ciest zásobovania krvou v srdcovom svale. Pri tejto možnosti nemusia existovať žiadne akútne formy porúch výživy myokardu, pretože bunky dostávajú kyslík a energiu na svoje fungovanie. Nové cievy majú menší priemer a dĺžku ako hlavné, takže svalové vlákna postupne slabnú, čo sa prejavuje zlyhaním srdca.

Ischemická choroba sa u takýchto pacientov často nachádza v štádiu obehových porúch - edém, časté búšenie srdca, arytmia, silná dýchavičnosť s záchvatmi udusenia, ktorá sa zvyšuje v polohe na chrbte.

Vo videu o príčinách a liečbe vaskulárnej oklúzie:

Etapy tvorby chronickej formy

Príznaky, ktoré môžu pomôcť pri diagnostike koronárnej oklúzie, sú identifikované pomocou týchto štúdií:

• prieskum - typické sťažnosti na záchvaty angíny alebo srdcovú nedostatočnosť;
• vyšetrenie - opuch končatín, modrastý odtieň pokožky, poruchy rytmu, zvučnosť zvukov srdca;
• krvný test na cholesterol, podrobný lipidový profil a koagulogram, špecifické enzýmy (kreatínkináza, troponín, AST, ALT, myoglobín);
• - zmeny vlny T, deformácia komorového komplexu;
• Dopplerov ultrazvuk - znížená kontraktilita steny, znížené vylučovanie krvi.

Liečba koronárnej oklúzie

Oblasti liečby chronickej oklúzie koronárnej artérie sú:

• zníženie obsahu cholesterolu v krvi a zvýšenie jeho vylučovania - nikotínamid, cholesterol, lovastatín, atokor, vasilip;
• na zníženie aktivity zrážania krvi sa používajú protidoštičkové látky -, Curantil, Plavix;
• beta -blokátory znižujú záťaž srdca - Betaloc, Coronal, Coriol;
• dusičnany dilatujú koronárne cievy - Cardiket, Monosan;
• indikované na edematózny syndróm - Lasix, Hypothiazid.

Na obnovenie dodávky krvi do srdcového svalu sú pacientom predpísaný chirurgický bypass. Zahŕňa vytvorenie obtokovej cesty medzi časťami tepny nad a pod oklúziou.

Prevencia

Aby sa zabránilo oklúzii myokardiálnych artérií, odporúča sa:

• • odvykanie od fajčenia, zneužívanie alkoholu;
  • diéta obmedzujúca tučné mäso, vyprážané jedlá, masť, smotanu a maslo, výrobky z cukru a múky;
  • v strave by mala dominovať zelenina vo forme šalátov a príloh, celozrnná kaša, ryby a morské plody, je dovolené zahrnúť nízkotučné mliečne a mäsové výrobky, rastlinný olej, čerstvé bylinky, ovocie;
  • v súlade s funkčnosťou je dávkovaná fyzická aktivita predpísaná najmenej 30 minút denne;
  • zbaviť sa nadváha treba s pomocou správna výživa, pôstne dni a fyzioterapeutické cvičenia;
  • pravidelne podstupovať vyšetrenie stavu srdca po 45 rokoch, a to aj pri absencii porušení;
  • užívať predpísané lieky na choroby, pri ktorých je zvýšené riziko aterosklerózy.

Koronárna oklúzia nastáva vtedy, keď sú zablokované tepny zásobujúce myokard. Dôvodom je v prevažnej väčšine prípadov ateroskleróza. Klinické prejavy v akútnej forme -, infarkt. S postupným prekrývaním lúmenu cievy sa u pacientov vyvinie angina pectoris, obehové zlyhanie.

Na diagnostiku, EKG, ultrazvuk a koronárnu angiografiu sa vykonávajú krvné testy. Liečba zahŕňa diétnu výživu, lieky znižujúce hladinu cholesterolu, krvné zrazeniny a rozšírené koronárne artérie. Ak sú lieky neúčinné, je predpísaný chirurgický zákrok na odstránenie plaku, inštaláciu skratu alebo stentu.

Prečítajte si tiež

Stentovanie sa vykonáva po infarkte s cieľom obnoviť cievy a obmedziť komplikácie. Rehabilitácia prebieha s použitím liekov. Liečba pokračuje aj potom. Zvlášť po masívnom infarkte je potrebná kontrola cvičenia, kontrola krvného tlaku a celková rehabilitácia. Dávate zdravotné postihnutie?

Ak spozorujete prvé príznaky krvnej zrazeniny, môžete zabrániť katastrofe. Aké sú príznaky, ak je krvná zrazenina v ruke, nohe, hlave, srdci? Aké sú znaky vzdelávania, ktoré sa vyvinulo? Čo je trombus a aké látky sa podieľajú na jeho tvorbe?

Ak sa vykoná koronárna angiografia srdcových ciev, potom štúdia ukáže štrukturálne znaky pre ďalšiu liečbu. Ako sa to robí? Ako dlho to trvá, pravdepodobné dôsledky? Aká príprava je potrebná?

V prípade upchatia tepien sa vykonáva balónková angioplastika. Transluminálna koronárna alebo perkutánna angioplastika môže byť kombinovaná so stentovaním koronárnych artérií dolných končatín.

Dôležitú funkciu zohráva koronárny obeh. Jeho vlastnosti, schému pohybu v malom kruhu, cievy, fyziológiu a reguláciu skúmajú kardiológovia v prípade podozrenia na problémy.

Oklúzia je ostro vzniknutá prekážka ciev. Dôvodom je vývoj patologických procesov, upchatie krvnou zrazeninou, traumatické faktory. Lokalizácia rozlišuje odlišné typy oklúzia, napríklad, môže postihnúť srdcové tepny. Krv je zásobovaná dvoma hlavnými cievami, ľavou a pravou koronárnou artériou.

Srdce kvôli ich obštrukcii nedostáva potrebné množstvo kyslíka a živiny, čo vedie k závažným porušeniam. Na prijatie núdzových opatrení často existujú minúty, niekedy hodiny, preto je potrebné poznať príčiny a príznaky oklúzie.

Príčiny

Procesy, ktoré sa vyskytujú počas tvorby koronárnej oklúzie, do značnej miery určujú morfológiu. Chronická oklúzia sa najčastejšie začína vytvárať od okamihu vytvorenia čerstvého intraluminálneho trombu. Je to on, kto vyplní lumen - potom, čo sa zlomí vláknitá kapsula nestabilného aterosklerotického plaku.

K tvorbe trombu dochádza v dvoch smeroch od plaku. Dĺžka oklúzie je určená polohou veľkých bočných vetiev vo vzťahu k okluzívnemu plaku.

Existuje niekoľko fáz tvorby štruktúr chronickej oklúzie srdcových tepien.

1. Prvá fáza trvá až dva týždne. Existuje akútna zápalová reakcia na akútnu trombózu, prasknutie nestabilného plaku. Vytvárajú sa vaskulárne mikrotubuly. Dochádza k infiltrácii trombotického materiálu zápalovými bunkami a myofibroblastmi. V arteriálnom lúmene čerstvého trombu sú vo fibrínovom rámci krvné doštičky a erytrocyty. Takmer okamžite začnú infiltrovať zápalové bunky. Endotelové bunky tiež migrujú vo fibrínovom pletive a podieľajú sa na tvorbe jemných štruktúr, mikroskopických tubulov vo vnútri trombu, ktorý sa začína organizovať. V tomto štádiu sa pri trombotickej oklúzii nevytvárajú štruktúrované tubuly.
2. Trvanie ďalšieho, medzistupňa je 6-12 týždňov. Dochádza k negatívnej prestavbe arteriálneho lúmenu, to znamená, že plocha prierezu je znížená o viac ako 70%. Elastická membrána praskne. V hrúbke oklúzie sa vytvárajú mikroskopické tubuly. Trombotický materiál sa naďalej tvorí. Vyskytujú sa aj ďalšie patologické procesy. Rozvíja sa aktívny zápal, zvyšuje sa počet neutrofilov, monocytov, makrofágov. Začína sa tvorba proximálnej oklúznej kapsuly, ktorá obsahuje takmer iba hustý kolagén.
3. Štádium zrelosti trvá od 12 týždňov. Vo vnútri oklúzie sú mäkké tkanivá takmer úplne posunuté. V porovnaní s predchádzajúcim obdobím dochádza k poklesu počtu a celkovej plochy tubulov, ale po 24 týždňoch sa to nemení.

Tvorba plakov aterosklerózy na koronárnej artérii

Prečo sa také procesy začínajú rozvíjať? U zdravého človeka s dobrými cievami sa vyššie uvedené samozrejme nestane. Aby sa cievy stali ostro nepriechodnými alebo sa oklúzia stala chronickou, musia na srdce, koronárne tepny pôsobiť niektoré faktory. Skutočne existuje niekoľko dôvodov, prečo zabrániť normálnemu prietoku krvi.

1. Embólia. V tepnách a žilách sa môžu vytvárať embólie alebo zrazeniny. Toto je najčastejšia príčina arteriálnej obštrukcie. Existuje niekoľko typov tohto stavu. Vzduchová embólia je stav, keď sa do ciev dostane vzduchová bublina. To sa často stáva, keď je dýchací systém vážne zranený alebo injekcia nie je vykonaná správne. Existujú aj také, ktoré môžu mať traumatickú povahu alebo môžu vzniknúť v dôsledku hlbokých metabolických porúch. Keď sa malé tukové častice nahromadia v krvi, sú schopné spojiť sa do tukovej zrazeniny, ktorá spôsobuje oklúziu. Arteriálna embólia je stav, pri ktorom je vaskulárny lúmen upchatý mobilnými krvnými zrazeninami. Obvykle sa tvoria vo ventilovom aparáte srdca. Stáva sa to pri rôznych patológiách srdcového vývoja. Toto je veľmi častá príčina oklúzie tepien v srdci.
2. ... Rozvíja sa, keď sa objaví krvná zrazenina a začne rásť. Je pripevnený k žilovej alebo arteriálnej stene. Trombóza sa často vyvíja s aterosklerózou.
3. Aneuryzma ciev. Toto je názov patológie stien tepien alebo žíl. Dochádza k ich expanzii alebo vyčnievaniu.
4. Zranenia. Tkanivá, ktorých poškodenie nastalo z vonkajších dôvodov, začínajú tlačiť na cievy, čo narúša prietok krvi. To spôsobuje rozvoj trombózy alebo aneuryzmy, po ktorej dôjde k oklúzii.

Je dôležité mať na pamäti, že niektoré z týchto príčin súvisia so životným štýlom. Ateroskleróza, krvné zrazeniny sa vytvárajú v dôsledku skutočnosti, že človek zneužíva alkohol, fajčí, zle jesť, málo sa pohybuje a zažíva častý stres. To všetko má veľmi zlý vplyv na celé telo a jeho cievy.

Ak začnete takto žiť od mladosti, môžu nastať vážne problémy. Bohužiaľ, sú pozorovaní aj u tých, ktorí kedysi viedli nesprávny životný štýl, samozrejme, stupeň ochorenia nie je taký akútny. Ak sú negatívne faktory odstránené z vášho života čo najskôr, pravdepodobnosť vzniku oklúzie bude oveľa menšia.

Príznaky

Prejav symptómov je priamo úmerný práci srdca, pretože práve prebieha jeho porážka. Pretože v dôsledku oklúzie prestáva prijímať výživu a kyslík, nemôže to pre človeka zostať bez povšimnutia. Práca srdca trpí, a to sa prejavuje bolestivosťou tejto oblasti. Bolesť môže byť veľmi intenzívna. Osoba začína ťažko dýchať. V dôsledku hladovania srdca kyslíkom sa môžu v očiach objaviť muchy.

Osoba prudko oslabuje. Pravú alebo ľavú ruku môže chytiť za oblasť srdca. Výsledkom je, že táto situácia často vedie k strate vedomia. Treba mať na pamäti, že bolesť môže byť daná paži, ramenu. Znaky sú veľmi výrazné. V každom prípade je potrebné poskytnúť prvý lekárska pomoc.

Liečba

Je potrebné zmierniť bolesť, kŕče. Na tento účel je potrebné podať anestetikum. Je dobré, ak existuje príležitosť urobiť injekciu papaverínu. Ak má človek pri sebe liek na srdce, musí mu podať správnu dávku.

Hlavnou vecou nie je panika. Ak je v miestnosti dusno a teplo, musíte otvoriť okno a vyvetrať ju. Odstráňte odev, ktorý môže brániť dýchaniu. Bez volania záchranky sa nezaobídete! Musí sa to okamžite zavolať, hneď ako človek ochorie.

Po pomoci lekárov záchrannej zdravotnej služby je obeť prevezená do nemocnice. Pacienta tam vyšetria. EKG je k dispozícii v akejkoľvek lekárskej inštitúcii. Keď je dešifrovaný, potom sa berie do úvahy hĺbka a výška zubov, odchýlka izolínu a ďalšie znaky.

Tiež sa vykonáva ultrazvuk srdca a ciev, tepien. Táto štúdia pomáha identifikovať dôsledky oklúzie, zhoršeného prietoku krvi. Je užitočné vykonať koronárnu angiografiu srdcových ciev so zavedením kontrastnej látky.

Liečba akútnych prejavov oklúzií je náročná. Jeho úspech závisí od včasného odhalenia prvých príznakov ochorenia koronárnej artérie. V zásade sa musíte uchýliť k chirurgickému zákroku, aby ste vyčistili vnútorné dutiny tepien a odstránili postihnuté oblasti. Vykonáva sa artéria.

Aby sa k tomu nedostalo telo, je potrebné udržiavať kardiovaskulárny systém v normálnom stave. Na tento účel je potrebné vykonať niekoľko preventívnych opatrení:

1. Musíte sledovať hladinu krvného tlaku. Najlepšie je múdre piť silný čaj, kávu, slané a korenené jedlá.
2. Je dôležité správne jesť. To znamená, že musíte obmedziť spotrebu tučných. Po štyridsiatich rokoch je potrebné najmenej raz za šesť mesiacov testovať hladinu cholesterolu. Každý deň by ste mali jesť prírodné produkty, ktoré sú bohaté na vitamíny a esenciálne stopové prvky.
3. Je potrebné zbaviť sa nadváhy, pretože vážne zaťažuje srdce a cievy.
4. Mali by ste sa vzdať zlých návykov. To platí pre fajčenie a alkoholické nápoje. V lekárskej praxi sa vyskytli prípady, keď došlo k ostrému spazmodickému uzáveru, ktorý bol spôsobený alkoholom alebo nikotínom.
5. Je potrebné vyhnúť sa stresu a psychickému šoku.

Takými jednoduchými opatreniami sa môžete chrániť nebezpečné dôsledky... Je dôležité pochopiť, že oklúzia predstavuje skutočnú hrozbu pre ľudské zdravie a život. Je potrebné tomu zabrániť alebo poskytnúť prvú pomoc!

Hlavná príčina smrti v západných krajinách je ischemická choroba srdca v dôsledku nedostatočnosti koronárneho obehu. V USA z tohto dôvodu zomiera 35% populácie. Smrť sa niekedy vyskytuje náhle, v dôsledku akútnej trombózy koronárnych artérií alebo srdcovej fibrilácie. V ostatných prípadoch sa slabosť srdcového svalu vyvíja postupne, niekoľko týždňov alebo dokonca rokov. Táto kapitola pojednáva o vývoji akútnej koronárnej ischémie v dôsledku akútnej koronárnej oklúzie a infarktu myokardu.

Ateroskleróza je príčinou ischemickej choroby srdca. Väčšina spoločný dôvod zníženie koronárneho prietoku krvi je ateroskleróza. Vývoj aterosklerotického procesu je špecifickou poruchou metabolizmu lipidov. Podstata tohto procesu je nasledovná.

U ľudí s genetickou predispozíciou na, ako aj u ľudí, ktorí konzumujú veľké množstvo cholesterolu s jedlom a olovom sedavý obrazživota, prebytočný cholesterol sa postupne ukladá v tepnách pod endotelovou vrstvou. Postupne tieto usadeniny prerastajú do vláknitého tkaniva a často sú kalcifikované. V dôsledku toho sa vytvoria aterosklerotické plaky, ktoré vyčnievajú do lúmenu cievy a vedú k úplnému alebo čiastočnému zablokovaniu prietoku krvi. Typická poloha aterosklerotických plakov je prvých niekoľko centimetrov veľkých koronárnych artérií.

Akútna koronárna oklúzia

Akútna koronárna oklúzia(vaskulárna oklúzia) je bežnejšia u ľudí s aterosklerózou koronárnych artérií a takmer nikdy u ľudí s normálnym koronárnym obehom. Akútna oklúzia môže byť spôsobená jedným z nasledujúcich dôvodov. 1. Aterosklerotický plak vedie k lokálnej zrážanlivosti krvi a tvorbe krvnej zrazeniny, ktorá blokuje lúmen tepny. Krvná zrazenina nastane, keď aterosklerotický plak poškodí endotel a príde do priameho kontaktu s prúdiacou krvou.

Od plakety má nerovný povrch, krvné doštičky priliehajú k povrchu plaku, ukladá sa fibrín, tvorí sa červený trombus, ktorý pokračuje v raste, až kým úplne nezablokuje lúmen cievy. Trombus sa často odlomí z aterosklerotického plaku a prúdom krvi vstupuje do periférnej vetvy koronárnej artérie, čím blokuje prietok krvi v tejto oblasti. Krvné zrazeniny, ktoré blokujú cievu a dostávajú sa do nej krvou, sa nazývajú embólie. 2. Mnoho klinikov verí, že miestny kŕč koronárnej artérie môže tiež spôsobiť zlý obeh. Kŕč môže byť spôsobený priamym podráždením steny hladkého svalstva tepny okrajmi aterosklerotického plaku alebo lokálnym reflexným vazokonstrikčným účinkom. Kŕč tepien vedie k sekundárnej tvorbe trombov.

Vitálny kolaterálny obeh v srdci... Závažnosť poškodenia srdcového svalu tak s pomalým vývojom aterosklerotického procesu, ako aj s náhlou oklúziou koronárnych artérií do značnej miery závisí od stavu kolaterálneho obehu srdca. Dôležitá je tiež už existujúca kolaterálna sieť a kolaterály, ktoré sa otvárajú v prvých minútach oklúzie.

V zdravom srdci prakticky neexistuje kolaterály medzi veľkými koronárnymi artériami je však mnoho kolaterálnych anastomóz medzi malými tepnami s priemerom 20 až 250 mikrónov.

S náhlou oklúziou jedného z hlavné koronárne artérie malé anastomózy sa začnú rozširovať v priebehu niekoľkých sekúnd. Prietok krvi malými kolaterálnymi cievami je však zvyčajne 2 -krát menší, ako je potrebné na prežitie srdcových buniek.

V priebehu nasledujúcich 8-24 hodín priemer kolaterálnych anastomóz sa výrazne nezvyšuje. Potom začne stúpať vedľajší prietok krvi. Na druhý alebo tretí deň sa jeho intenzita zdvojnásobí a do konca prvého mesiaca koronárny prietok krvi dosiahne normálnu úroveň. V dôsledku vývoja kolaterálnych ciev sa mnoho pacientov po koronárnej oklúzii takmer úplne zotaví, pokiaľ zóna poškodenia myokardu nebola príliš veľká.

Ak aterosklerotické zúženie koronárnych artérií postupuje pomaly mnoho rokov, kolaterálny obeh sa vyvíja, pretože aterosklerotická lézia sa stáva závažnejšou. Takíto pacienti preto nikdy nemajú akútne srdcové poruchy. Kolaterálny prietok krvi nemôže kompenzovať rastúci vývoj sklerotického procesu, najmä preto, že ateroskleróza často postihuje samotné kolaterálne cievy. Ak sa to stane, výkon srdca je drasticky obmedzený, nie je schopný pumpovať požadovaný objem krvi ani v pokoji. Je to najčastejšia príčina srdcového zlyhania u veľkého počtu starších ľudí.

Inštruktážne video o prívode krvi do srdca (anatómia tepien a žíl)

Ak máte problémy so sledovaním, stiahnite si video zo stránky 1

Od roku 2003-2004 sa začali aktívne rozvíjať rôzne techniky retrográdna (bilaterálna) rekanalizácia uzáverov chronickej koronárnej artérie (COCA). Tento príspevok prezentuje skúsenosti autorov s používaním bilaterálnej techniky rekanalizácie CCA formou retrospektívnej analýzy. Na obdobie 2010-2012 bilaterálne intervencie pre HOCA boli vykonané u 27 pacientov. Indikácie pre retrográdnu intervenciu boli určené na základe angiografických charakteristík nepriaznivých pre antegrádnu rekanalizáciu. Predpokladom bola prítomnosť dobre vyvinutého systému zabezpečenia. Nebola použitá balónová dilatácia kolaterálov. Lokalizácia chronickej oklúzie: pravá koronárna artéria (17 pacientov), ​​predná zostupná artéria (9), cirkumflexná artéria (1). Vo všetkých prípadoch bola lézia lokalizovaná v proximálnom a strednom segmente v rozmedzí od 15 do 30 mm. Na retrográdny prístup boli použité septálne (24), apikálne (2), posterolaterálne epikardiálne kolaterály (1). Hodnotili sa angiografické a okamžité klinické výsledky intervencie. Retrográdny sprievodca sa mohol dostať do distálneho kanála v 19 prípadoch. Použili sa priame a reverzné techniky CART (9), technika bozkávania (6) a retrográdne vedenie vodiaceho drôtu do skutočného lúmenu proximálneho pahýľa (4). Angiografický a klinický úspech bol dosiahnutý u všetkých 19 pacientov. U 8 pacientov bolo vedenie retrográdneho vodiaceho drôtu neúspešné z dôvodu výrazného spazmu kolaterálneho lôžka (4), perforácie septálnej artérie s tvorbou intramurálneho hematómu (1), po dobu (3). Závery: bilaterálna metóda rekanalizácie CCA umožňuje dosiahnuť dostatočnú angiografickú a klinickú účinnosť endovaskulárnych intervencií. Metóda je technicky náročná a prináša zvýšené riziko komplikácií. Jeho použitie je však úplne odôvodnené pri absencii antegrádneho prístupu, vysokom anestetickom riziku bypassu koronárnej artérie a kategorickom odmietnutí pacienta z kardiochirurgie.

rekanalizácia

retrográdny

bilaterálne

chronická oklúzia koronárnej artérie

1. Baim D. S. Použitie perkutánnej transluminálnej koronárnej angioplastiky: výsledky súčasného prieskumu / D. S. Baim, E. J. Ignatius // Am J Cardiol. - 1988. - Sv. 61. - S. 3G - 8G.

2. Revaskularizačné vyšetrenie bypassu angioplastiky Bourassa M. G.: Skríning, selekcia a nábor pacientov / M. G. Bourassa, G. S. Roubin, K. M. Detre a kol. // Am J Cardiol. - 1995. - Zv. 75. - S. 3C -8C.

3. Delacretaz E. Terapeutické stratégie s celkovými oklúziami koronárnej artérie / E. Delacretaz, B. Meier // Am J Cardiol. - 1997. - Zv. 79. - S. 185-187.

4. Favero L. Srdcové a extrakardiálne komplikácie počas intervencií CTO: Kedy zastaviť postup CTO / L. Favero, C. Penzo, D. Nikas a kol. // Intervenčná kardiológia. - 2010. - Zv. 2, č. 3. - S. 355-367.

5. Joyal D. Účinnosť rekanalizácie chronických celkových oklúzií: Systematický prehľad a metaanalýza / D. Joyal, J. Afilalo, S. Rinfret // American Heart Journal. - 2010. - Zv. 160 ods. - S. 179-187.

6. Katsuragawa M. Histologické štúdie v perkutánnej transluminálnej koronárnej angioplastike pre chronickú úplnú oklúziu: porovnanie zužujúcich sa a náhlych typov oklúzií a krátkych a dlhých okludovaných segmentov / M. Katsuragawa, H. Fujiwara, M. Miyamae, S. Sasayama // J Am Coll Cardiol. - 1993. - Zv. 21 ods. 3. - R. 604-611.

7. Saito S. Pokrok v angioplastike pre chronické úplné oklúzie / S. Saito // Katetrizácia a kardiovaskulárne intervencie. - 2010. - Zv. 76. - S. 541-542.

8. Saito S. Rôzne stratégie retrográdneho prístupu v koronárnej angioplastike pre chronickú úplnú oklúziu / Saito S. // Katetrizácia a kardiovaskulárne intervencie. - 2008. - Zv. 71. - S. 8-19.

9. Srivatsa S. The Histopathology of Angiographic Chronic Total Coronary Artery Occitions N Zmeny v neovaskulárnom vzore a v zložení intímneho plaku súvisiace s progresívnym trvaním oklúzie / S. Srivatsa, D. Holmes Jr. // J Invazívny kardiol. - 1997. - Zv. 9 ods. - R. 294-301.

10. Srivatsa S. S. Histologické koreláty angiografických chronických celkových oklúzií koronárnej artérie: vplyv trvania oklúzie na vzory neovaskulárnych kanálov a zloženie intimálnych plakov / S. S. Srivatsa W. D. Edwards, C. M. Boos a kol. // J Am Coll Cardiol. - 1997. - Zväzok 29 (5). -R. 955-963.

11. Stone G. W. Perkutánna rekanalizácia chronicky uzavretých koronárnych artérií. Consenseu dokument. Časť I. / G. W. Stone, D. E. Kandzari, R. Mehran a kol. // Circulation. - 2005. - Zv. 112. - S. 2364-2372.

12. Suero J. A. Procedurálne výsledky a dlhodobé prežitie u pacientov podstupujúcich perkutánnu koronárnu intervenciu chronickej úplnej oklúzie v natívnych koronárnych artériách: 20-ročná skúsenosť / J. A. Suero, S. P. Marso, P. G. Jones a kol. // J. Am. Z. z. Cardiol. - 2001. - Zv. 38. - S. 409-414.

13. Weisz G. Súčasné zásady koronárnej chronickej rekanalizácie totálnej oklúzie / G. Weisz, J. W. Moses // Katetrizácia a kardiovaskulárne intervencie. - 2010. - Zv. 75. - S. S21 -S27.

Úvod

Je všeobecne známe, že zo všetkých morfologické formy aterosklerotické lézie koronárnych artérií, jednou z technicky najťažších na revaskularizáciu, sú chronické oklúzie. Chronická celková oklúzia koronárnych artérií (CCA) je detegovaná angiografickým vyšetrením u približne 20-30% pacientov. Prítomnosť HOCA je najčastejším kritériom v prospech výberu bypasingu koronárnej artérie, pretože u pacientov s ochorením viacerých cievnych koronárnych artérií sa kvôli nízkej frekvencii úspešných rekanalizácií postup redukuje na neúplnú anatomickú revaskularizáciu. Napriek značnému pokroku v intervenčných technológiách v posledných rokoch sa úspešnosť perkutánnej rekanalizácie HCA pohybuje od 47 do 80% (priemer 67%). Najčastejšou príčinou zlyhaní pri rekanalizácii CCA je zlyhanie zavedenia intraluminálneho vodiaceho drôtu do distálneho lôžka. Dodatočný problém vytvára suboptimálnu antegrádnu vizualizáciu distálneho kanála. Histologické štúdie odhalili, že koncentrácia vláknitého tkaniva bohatého na kolagén je obzvlášť vysoká v proximálnej časti oklúzie a nižšia v distálnej časti. Okrem toho má distálny pahýľ častejšie ako proximálny pahýl zúžený tvar, ktorý je priaznivejší pre vodivý prienik. Vzhľadom na uvedené skutočnosti sa od roku 2003-2004 vďaka úsiliu hlavne japonských operátorov začali aktívne rozvíjať rôzne metódy retrográdnej (bilaterálnej) rekanalizácie HOKA. Technológia bola vylepšená, objavili sa rôzne stratégie založené na bilaterálnom prístupe, ako napríklad: bozkávací sprievodca, sprievodca, dopredu a dozadu technika CART, „retrográdny prechod do skutočného lúmenu proximálneho pahýľa“.

Účel tejto štúdie bola analýza angiografických a klinických výsledkov rekanalizácie OCA bilaterálne.

Materiály a metódy

V Saratovskom výskumnom ústave kardiológie boli vykonané obojstranné intervencie pre HOCA u 27 pacientov. Muži 21, ženy 6. Priemerný vek 56 ± 5 rokov.

Indikácie pre retrográdnu intervenciu u všetkých pacientov boli stanovené na základe angiografických charakteristík chronickej oklúzie nepriaznivej pre antegrádnu rekanalizáciu, ako sú: predĺžená oklúzia (viac ako 20 mm) so zlou antegrádnou vizualizáciou distálneho lôžka, prítomnosť suboptimálnych stavov v proximálna časť oklúzie (vaskulárna tortuozita, vyvinutá bočná vetva, absencia priaznivého pňa uzavretej cievy, prítomnosť premosťujúcich kolaterálov), ako aj nemožnosť vytvoriť dostatočnú podporu pre penetráciu proximálne umiestnenej oklúzie. Predpokladom bola prítomnosť dobre vyvinutého systému kolaterálov z contra-ipsilaterálnej artérie, z ktorých jeden alebo niekoľko bolo kontinuálne vysledovaných do distálneho lôžka uzavretej tepny a malo dostatočný priemer. Niekoľko pacientov podstúpilo predbežné stentovanie stenotickej darcovskej artérie, aby sa minimalizovala pravdepodobnosť jej trombózy a ischemických komplikácií. Nebola použitá balónová dilatácia kolaterálov. Pri plánovaní intervencie bolo rozhodnuté vykonať primárny pokus o antegrádnu rekanalizáciu u 18 pacientov. Z nich 10 pacientov po zlyhaní antegrádneho pokusu následne podstúpilo jednorazový pokus o retrográdnu rekanalizáciu (obrázok 1). U 8 pacientov bol druhý pokus odložený o 20-30 dní z dôvodu vysokej alebo obmedzenej spotreby kontrastnej látky a / alebo vysokej alebo obmedzujúcej expozície žiareniu. 12 pacientom boli predložené indikácie na primárnu retrográdnu intervenciu.

Obrázok 1. Pacient S., 47 rokov. V roku 2010 bola vykonaná rekanalizácia a stentovanie chronickej oklúzie proximálneho segmentu pravej koronárnej artérie antegrádnou metódou. V roku 2011 kontrolný koronárny angiogram ukázal reoklúziu stentu (A). Uskutočnil sa pokus o antegrádnu rekanalizáciu, komplikovanú tubulárnou disekciou cieľového koronárneho segmentu bez extravazácie (B). S retrográdnym kontrastom je jasne viditeľné distálne lôžko pravej koronárnej artérie (C) a rozvinutá sieť medzikoronálnych anastomóz (kolaterály septa) z prednej interventrikulárnej artérie (D). Vodiaci drôt a mikrokatéter sú vedené z predného systému interventrikulárnych artérií cez septálny kolaterál (E) do distálneho lôžka pravej koronárnej artérie. Uzavretý segment bol úspešne rekanalizovaný retrográdnym vodiacim drôtom a bola vytvorená koronárna slučka s odstráneným vodiacim drôtom cez antegrádny vodiaci katéter (F). Ďalej bol pozdĺž antegrádneho vodiaceho katétra umiestnený balónkový katéter, bolo uskutočnené balónovanie (G) a stentovanie cieľového koronárneho segmentu dvoma stentmi s celkovou dĺžkou 27 mm. Antegrádny prietok krvi TIMI 3 dosiahnutý s 0% zvyškovou stenózou na všetkých stentoch bez známok disekcie (H, I)

Všetci pacienti dostávali štandardnú antikoagulačnú a protidoštičkovú liečbu.

Lokalizácia chronickej oklúzie: pravá koronárna artéria (17 pacientov), ​​predná zostupná artéria (9), cirkumflexná artéria (1). Vo všetkých prípadoch bola lézia lokalizovaná v proximálnom a strednom segmente, jej dĺžka sa pohybovala od 15 do 30 mm. Vedľajšia tepna darcu bola:

1. Keď je oklúzia lokalizovaná v prednej zostupnej tepne - pravej koronárnej tepne (8), cirkumflexnej tepne (1).

2. Keď je oklúzia lokalizovaná v cirkumflexnej artérii - pravej koronárnej artérii (1).

3. Na oklúziu pravej koronárnej artérie bola vo všetkých prípadoch použitá predná zostupná artéria (tab. 1). U 5 pacientov angiografia odhalila hemodynamicky významnú stenózu kolaterálnej darcovskej artérie, ktorá bola eliminovaná implantáciou stentu.

Tabuľka 1. Lokalizácia dráh HOKA a kolateralizácie

Kolaterálna darcovská artéria	HOCK lokalizácia
		Circumflexová artéria	Pravá koronárna artéria
Predná medzikomorová artéria
Circumflexová artéria
Pravá koronárna artéria

Na retrográdny prístup sa najčastejšie používali septálne kolaterály (24). Použili sme aj apikálne (2), posterolaterálne epikardiálne kolaterály (1) (tab. 2).

Tabuľka 2. Výber kolaterálov pri obojstrannej rekanalizácii HOKA

Hodnotili sa angiografické a okamžité klinické výsledky intervencie. Angiografický úspech bol chápaný ako dosiahnutie konečného antegrádneho prietoku krvi TIMI 3 pozdĺž distálneho lôžka tepny so zvyškovou stenózou menšou ako 30% priemeru referenčnej artérie pri absencii závažných komplikácií - úmrtia, AMI (vrátane akútna trombóza darcovskej artérie), CVA, tamponáda vyžadujúca perikardiocentézu alebo chirurgický zákrok. Priamy klinický úspech bol chápaný ako úplná absencia symptómov anginy pectoris alebo zníženie jej prejavov o 2 alebo viac funkčných tried (podľa údajov klinického vyšetrenia, stresových testov EKG).

výsledky

Retrográdny sprievodca sa mohol dostať do distálneho kanála v 19 prípadoch. Potom boli použité rôzne stratégie (tabuľka 3). Najčastejšie sa uskutočňovala priama a reverzná technika CART (9). V 6 pozorovaniach bolo možné vykonať techniku ​​bozkávacieho sprievodcu. U 4 pacientov s vyvinutou bočnou vetvou v proximálnej časti plaku bola vykonaná nemožnosť vytvorenia adekvátnej opory pre antegrádny balón, retrográdne vedenie vodiaceho drôtu do skutočného lúmenu proximálneho pahýľa. Následne bola na vedenie antegrádneho balónika použitá technika kotevného balónika (3); u 2 pacientov, ak nebolo možné vložiť antegrádny vodič, bol retrográdny vodič 300 cm zachytený a odstránený cez antegrádny vodiaci katéter.

Tabuľka 3. Voľba rekanalizačnej techniky z bilaterálneho prístupu

Procedúra bola ukončená balónikovou angioplastikou oklúzie a implantáciou stentu eluujúceho liečivo. Angiografický a klinický úspech bol dosiahnutý u všetkých 19 pacientov. Súčasne u 16 pacientov úplne chýbali klinické a objektívne príznaky anginy pectoris. U 3 pacientov bol zaznamenaný pokles anginy pectoris o 2 funkčné triedy, objektívne znaky ischémie myokardu pretrvávali.

U 8 pacientov bolo vedenie retrográdneho vodiaceho drôtu neúspešné (tabuľka 4). Všetci predtým vykonali pokusy o antegrádnu rekanalizáciu. Procedúra bola prerušená u 4 pacientov z dôvodu výrazného spazmu kolaterálneho lôžka sprevádzaného ischemickými zmenami na EKG, poruchami rytmu. Zmeny boli reverzibilné a po odstránení vodiaceho drôtu a mikrokatétra boli úplne zastavené. U 1 pacienta došlo k perforácii septálnej artérie s tvorbou intramurálneho hematómu. U 3 pacientov bol postup ukončený z dôvodu trvania s prihliadnutím na množstvo spotrebovaného kontrastného činidla v prípade kolaterálneho spazmu, ktorý bráni prechodu vodiča, tuhého na selektívne podávanie nitro liekov. Cievny kŕč teda spôsobil 7 zlyhaní.

Tabuľka 4. Dôvody na dokončenie intervencie v prípade neúspešného pokusu o bilaterálnu rekanalizáciu oklúzie

Diskusia

Otázka zostáva otvorená, či by sa mal pokúsiť o endovaskulárnu liečbu u pacientov s chronickými oklúziami, ktoré nie sú prístupné antegrádnej rekanalizácii, alebo je bezpečnejšie odporučiť bypasing koronárnej artérie. Na jednej strane endovaskulárne technológie prešli v posledných rokoch významným vývojom a ich schopnosti sa veľmi približujú schopnostiam otvorenej chirurgickej liečby. V tejto súvislosti sú v zornom poli endovaskulárnych chirurgov koronárne oklúzie, ktoré sú čoraz ťažšie liečiteľné. Agresívnejšie techniky sú však spojené s vyšším rizikom smrteľných komplikácií. Retrográdne intervencie pri chronických koronárnych oklúziách sú potenciálne nebezpečné nielen pre cieľovú okludovanú artériu z hľadiska perforácie a nebezpečných disekcií, ale aj pre kolaterálnu darcovskú artériu. Porušenie kolaterálneho prietoku krvi môže viesť k ischemickým komplikáciám. Nezabudnite na trvanie postupu, zvýšenú spotrebu kontrastnej látky, vystavenie žiareniu. Autori preto často hovoria o potrebe rozsiahlych skúseností s endovaskulárnymi intervenciami na vykonávanie takýchto výkonov. Okrem toho na komplexné posúdenie účinnosti techniky neexistuje dostatok štúdií o veľkých skupinách pacientov; existujúce zdroje sú obmedzené iba na retrospektívne prehľady o malých skupinách pacientov.

Súčasne existuje aj logické zdôvodnenie pokusu o retrográdnu rekanalizáciu. Po prvé, nie všetka chronická koronárna oklúzia v léziách jednej cievy podlieha bypaspingu koronárnej artérie (chirurgická liečba sa len zriedka navrhuje pre izolovanú oklúziu pravej koronárnej artérie). Podľa nerandomizovaných štúdií však rekanalizácia akejkoľvek chronickej oklúzie, dokonca aj v prípade infarktu s veľkým ohniskom, zlepšuje kvalitu života pacientov (znížená funkčná trieda anginy pectoris, zvýšená tolerancia cvičenia, zvýšená ejekčná frakcia a zlepšená lokálna kontraktilita s echokardiografiou) a tiež zlepšuje mieru prežitia. vo vzdialenom období. Okrem toho existuje nepotvrdená hypotéza, podľa ktorej sa rekanalizovaná koronárna artéria môže neskôr stať samotným kolaterálnym darcom v prípade progresie aterosklerotického procesu v povodí inej tepny. Súčasná patológia, ktorá bráni bypasingu koronárnej artérie, veku, odmietnutiu kardiochirurgického zákroku pacientom, tiež umožňuje rozhodnúť sa pre minimálne invazívnu liečbu.

Naše skúsenosti s retrográdnymi intervenciami umožnili identifikovať niekoľko metodických vzorcov. Pokus o antegrádnu rekanalizáciu bol vykonaný s najmenšou pravdepodobnosťou jeho úspechu. Retrográdna metóda bola zvolená, keď boli všetky ostatné techniky vyčerpané. Súčasne bol spôsob retrográdnej rekanalizácie pôvodne zvolený u 12 pacientov kvôli kombinácii radu nepriaznivých angiografických stavov (proximálny, neoptimálny tvar pahýľa alebo jeho absencia, vyvinutá bočná vetva v mieste proximálneho pahýľa oklúzie), čo znemožňuje antegrádny pokus.

Na vodiaci drôt boli vo väčšine prípadov použité septálne kolaterály, čo bolo spojené s nižším rizikom krvácania do perikardiálnej dutiny a vznikom srdcovej tamponády v prípade kolaterálnej perforácie. V prípade poškodenia septa kolaterálu sa u jedného pacienta vyvinul malý extravazát (intramurálny hematóm), ktorý nemal žiadne ischemické následky. Navyše, epikardiálne kolaterály boli často nedostatočne vyvinuté, takže boli nevhodné pre prístrojové vybavenie. V porovnaní s apikálnymi kolaterálmi bol septálny prístup spojený s lepšou vizualizáciou a kontrolou prístrojov. Pri plánovaní intervencie boli uprednostňované iba veľké, vizualizované kolaterály CC2, čo bolo spôsobené menšou pravdepodobnosťou spazmu vedúceho k nemožnosti previesť vodiaci drôt pozdĺž kolaterálu.

Voľba techniky retrográdnej rekanalizácie závisela predovšetkým od angiografických charakteristík oklúzie. Prednosť sa dala technike retrográdneho vedenia vodiaceho drôtu do skutočného lúmenu proximálneho cievneho lôžka s ďalším vedením do antegrádneho vodiaceho katétra a vytvorením slučky ako najbezpečnejšieho. Ak nebolo možné naviesť sprievodcu do skutočného kanála, použili sa metódy priameho a obráteného CART. Aj v takýchto prípadoch, najmä pri výraznej kľukatosti nádoby, bola použitá technika bozkávania vodičov.

Pokiaľ ide o komplikácie, najčastejšou prekážkou postupu bol kolaterálny spazmus, ktorý bol tuhý pri selektívnom podávaní nitro liekov.

závery

1. Bilaterálna metóda rekanalizácie CCA umožňuje dosiahnuť vyššiu angiografickú a klinickú účinnosť endovaskulárnych intervencií rozšírením ich indikácií.

2. Bilaterálne rekanalizácie chronických koronárnych oklúzií sú technicky komplexné intervencie spojené so zvýšeným rizikom komplikácií. Použitie tejto techniky je však úplne odôvodnené pri absencii antegrádneho prístupu, vysokom anestetickom riziku bypassu koronárnej artérie a tiež v prípade kategorického odmietnutia pacienta zo srdcovej chirurgie.

3. Na minimalizáciu počtu a závažnosti komplikácií je potrebný starostlivý výber pacienta, správna voľba stratégie a dostatočné chirurgické skúsenosti.

4. Na rozvoj metódy je potrebné ďalej doplniť metodický základ, vykonať randomizované štúdie na posúdenie účinnosti retrográdnych intervencií na koronárnych artériách.

Recenzenti:

Agapov Valery Vladimirovich, doktor lekárskych vied, vedúci lekár štátneho zdravotníckeho ústavu „Regionálne centrum srdcovej chirurgie“ ministerstva zdravotníctva Saratovského regiónu, Saratov.

Prelatov Vadim Alekseevich, doktor lekárskych vied, profesor, profesor chirurgickej kliniky FPK a PPS, štát Saratov lekárska univerzita ich. V. I. Razumovsky “z Ministerstva zdravotníctva Ruska, Saratova.

Bibliografický odkaz

Ruzanov I.S., Glukhov E.A., Titkov I.V., Glukhov E.A., Shitikov I.V., Oleinik A.O., Baratova K.Yu. REANALIZÁCIA CHRONICKÝCH OCLÚZIÍ KORONÁRNEJ ARTERIE PODĽA BILATERÁLNEJ METÓDY. SKÚSENOSTI VÝSKUMNÉHO ÚSTAVU SARATOV KARDIOLÓGIE. // Moderné problémy vedy a vzdelávania. - 2012. - č. 6.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8055 (dátum prístupu: 02/01/2020). Upozorňujeme na časopisy vydávané „Akadémiou prírodných vied“

Za posledné desaťročie sa podiel endovaskulárnych terapií koronárnej choroby srdca (CHD) na celom svete zvýšil. Voľba tejto taktiky na liečbu ochorenia koronárnych artérií na rozdiel od chirurgickej liečby v kombinácii s konzervatívnou terapiou je daná okamžitou účinnosťou a bezpečnosťou endovaskulárneho postupu, ktorý umožňuje dosiahnuť adekvátne obnovenie koronárneho prietoku krvi. väčšinou.

Pri aterosklerotických léziách koronárneho lôžka je typ endovaskulárnej intervencie zvolený na základe röntgenových morfologických charakteristík lézie koronárnych ciev. U pacientov s jediným ochorením koronárnej artérie je hlavným zásahom zákrok transluminálnej balónkovej angioplastiky (PTCA) alebo stentovanie postihnutého segmentu koronárnej artérie. Bypasové štepenie koronárnej artérie (CABG) sa odporúča hlavne u pacientov s léziami ľavej koronárnej artérie alebo u pacientov s ochorením viacerých cievnych koronárnych artérií. V tomto prípade však môže byť za prítomnosti závažných sprievodných chorôb, ktoré sú kontraindikáciou operácie CABG, nevyhnutné vykonať endovaskulárne intervencie. V prípade zistenia viac cievneho ochorenia koronárnej artérie je možné vykonať jednostupňový endovaskulárny výkon na revaskularizáciu myokardu na niekoľkých koronárnych cievach alebo vykonať etapovitý endovaskulárny výkon.

Počet endovaskulárnych intervencií na koronárnych cievach, ktorý sa z roka na rok zvyšuje, robí problém liečenia identifikovaných chronických oklúzií veľmi naliehavým. Chronicky uzavreté koronárne artérie tvoria významnú časť koronárnych lézií zistených u pacientov počas diagnostickej koronárnej angiografie (CAG) a v určitej klinickej situácii je potrebná revaskularizácia myokardu.

Okludované koronárne artérie sú teda detegované u približne 38% pacientov a koronárna angioplastika na chronicky uzavretých koronárnych artériách predstavuje 10-20% všetkých intervenčných výkonov.

Detekcia úplnej oklúzie koronárnej artérie v CAG u pacientov s ochorením koronárnej artérie môže vážne ovplyvniť výber ďalšej taktiky liečby. Chronicky uzavretá koronárna artéria je často faktorom určujúcim výber chirurgickej liečby pred endovaskulárnym postupom.

Vo Vedeckom a praktickom centre intervenčnej kardioangiológie (NPTSIK) moskovského ministerstva zdravotníctva sa počas plánovaného CAG tiež často vyskytujú úplné chronické oklúzie jednej, dvoch alebo viacerých koronárnych artérií.

Pomer medzi celkovým počtom pacientov, ktorí podstúpili diagnostickú CAG v NPCCC v období od októbra 1997 do decembra 2002, a počtom pacientov, ktorí mali jednu alebo viac chronicky uzavretých koronárnych artérií, je uvedený v .

Väčšina výskumníkov vo svojich prácach ukázala, že jedným z hlavných dôvodov určujúcich rozdiely v taktikách liečby u pacientov s oklúziou koronárnej artérie alebo bez nej je prevalencia pacientov s ochorením koronárnej artérie troch ciev. Verí sa, že prítomnosť predchádzajúceho infarktu myokardu v oblasti dodávanej okludovanou artériou môže brániť agresívnejšiemu postupu revaskularizácie myokardu.

• Rekanalizácia katétra vyžaduje vyššiu kvalifikáciu lekára.
• Podiel primárneho (bezprostredného) úspešného výsledku je nižší ako pri stenotických léziách koronárneho lôžka.
• Rekanalizácia cievy môže byť priesvitná, subintimálna, peri- a transateromatózna.
• V mieste nárazu nástroja existuje riziko rozrezania alebo prasknutia cievy. (U 42% pacientov bezprostredne po angioplastike oklúzií sú odhalené angiografické znaky vaskulárnej disekcie. Je známe, že disekcia je pri dilatácii stenóz oveľa menej častá a je jedným z faktorov prispievajúcich k tvorbe trombov.)
• Pri absencii uspokojivého výsledku je potrebné zvýšiť počet a trvanie nafúknutia balónika, čo môže následne viesť k rozvoju restenózy.
• Navyše, ak dôjde k oklúzii, existuje vyššie riziko dilatácie druhej cievy.

Ako bolo uvedené vyššie, koronárna angioplastika chronických oklúzií je podľa rôznych autorov 10-20% všetkých intervenčných zákrokov. Spolu s tým zostáva endovaskulárna obnova lúmenu koronárnej artérie pri jej chronickej oklúzii často technicky náročnou úlohou.

Rekanalizácia sa stáva problematickejšou v prítomnosti negatívnych faktorov ovplyvňujúcich úspešnosť postupu, ako sú staré lézie, rozšírené, angiograficky nepriaznivé oklúzie a prítomnosť premosťujúcich kolaterálov.

Endovaskulárnej revaskularizácii pri tomto type lézií bránia nielen technické ťažkosti súvisiace s umiestnením drôtov a iných zariadení, ale aj zvýšená hladina restenózy v dlhodobom období.

Je známe, že miera priameho úspechu pri angioplastike na chronicky uzavretých tepnách je nižšia, zatiaľ čo čas na ožarovanie, používanie zariadenia sa vynakladá viac a náklady na zákrok sú vyššie ako pri angioplastike u pacientov so stenotickými léziami koronárnej cievy posteľ.

V období od októbra 1997 do decembra 2002 vykonal NPTSIK 380 pokusov o mechanickú rekanalizáciu chronicky uzavretých koronárnych artérií u 375 pacientov. Úspešnosť postupu bola zároveň dosiahnutá u 253 pacientov (67,5%), u ktorých bolo rekanalizovaných 258 segmentov. V 122 prípadoch (32,5%) bol postup rekanalizácie neúspešný. Vedúca rekanalizácia a koronárna angioplastika okludovanej koronárnej artérie sa uskutočnili u 107 pacientov v 107 segmentoch; rekanalizácia, PTCA a stentovanie - u 146 pacientov, ktorí boli rekanalizovaní v 151 segmentoch.

Podľa výsledkov štúdií vykonaných v NPTSIK je z technického hľadiska úspech postupu definovaný ako schopnosť prejsť okludovaným segmentom pomocou vodítka aj balónikového katétra a úspešne otvoriť uzavretú tepnu pomocou zvyšková stenóza nižšia ako 40%.

Tento postup bol zároveň považovaný za účinný, ak v nemocnici neboli žiadne vážne srdcové komplikácie. Vážne srdcové komplikácie boli definované ako úmrtia, akútny infarkt myokardu alebo potreba núdzovej revaskularizácie myokardu.

Podľa nášho názoru je v tejto klinickej situácii dôležité vykonať povinné komplexné následné vyšetrenie 6 mesiacov po endovaskulárnej intervencii, ktoré zahŕňa cvičebné testy a kontrolný CAG na identifikáciu možnej progresie aterosklerotického procesu v koronárnych artériách a vývoja -stenóza stentu.

Chceme demonštrovať realizovateľnosť endovaskulárnych výkonov u pacienta s dvoma chronicky okludovanými koronárnymi artériami a niekoľkými hemodynamicky významnými stenózami, s vysokým rizikom bypastingu koronárnej artérie v dôsledku závažnej komorbidity.

Pacient Sh., 59 rokov, bol prijatý v máji 2001 do NPTSIK na plánované vyšetrenie s diagnózou ischemickej choroby srdca. Záťažová angina pectoris funkčnej triedy III (FC), hypertenzia stupňa II, Hashimotova autoimunitná tyroiditída, hypotyreóza v štádiu kompenzácie, obezita stupňa III.

Po prijatí do nemocnice sa pacient sťažoval na bolesti za hrudnou kosťou s malou fyzickou námahou a v pokoji; krátkodobý účinok sa dosiahol pri užívaní nitroglycerínu.

Z anamnézy bolo známe, že pacient dlho zaznamenával nárast krvného tlaku až na maximálne hodnoty 200/120 mm Hg. Čl. Asi 6 rokov sú angínové záchvaty námahy a odpočinku znepokojujúce. Zhoršenie zdravia od 19.04.2001, kedy sa pri nevýznamnej fyzickej námahe začali objavovať intenzívne bolesti na hrudníku s krátkodobým efektom z príjmu nitrátov. Bola prijatá do NPTSIK s podozrením na progresívnu angínu pectoris na vyšetrenie a ošetrenie.

Podmienka pri prijatí: stredná závažnosť. Pacient so zvýšenou výživou. V pľúcach vezikulárne dýchanie, bez sipotu, NPV 16 / min. Zvuky srdca sú tlmené, rytmické, bez hluku. Srdcová frekvencia 74 / min. Tlak 140/90 mm Hg. Čl. Zboku gastrointestinálny trakt bez patológie. Neurologický stav bol normálny.

V biochemických krvných testoch bola pozornosť pacienta upriamená na hypercholesterolémiu - 6,7 mmol / l.

EKG: sínusový rytmus, zhoršené prekrvenie prednej, septálnej a apikálnej laterálnej oblasti ľavej komory, T (-) III, aVF, V 1-V 5.

Podľa echokardiografie: srdcové dutiny nie sú rozšírené. Kontraktilita ĽK: uspokojivá, EF - 66%, EDV - 5,1 cm, CVD - 3,2 cm, EDV - 123 cm 3, CVV - 41 cm 3, hrúbka interventrikulárnej septa v diastole 13,3 mm, hrúbka zadnej steny v diastola 12,3 mm. Stredne symetrická hypertrofia ĽK. Mitrálna chlopňa: pohyb letákov je viacsmerný. Aorta je stvrdnutá, nie dilatovaná, skleróza aortálnej chlopne vrcholí. D-echokardiografia neodhalila žiadne patologické toky.

Počas denného monitorovania EKG boli odhalené dve epizódy depresie segmentu S-1 v 1 kanáli do 2 mm, spojené s bolesťou.

Podľa ergometrického testu na bicykli bol na základe zrušenia 1 deň pred štúdiom antianginálnej a antihypertenzívnej liečby výsledok považovaný za pozitívny: pri zaťažení

75 W / min, typická anginálna bolesť sa objavila bez zmien na EKG. Tolerancia zaťaženia je nízka.

Vzhľadom na údaje o klinickom priebehu základnej choroby, sťažnostiach pri prijatí do nemocnice, ako aj na údaje o inštrumentálnych vyšetrovacích metódach, sa pacient rozhodol podstúpiť diagnostickú ventrikulografiu a koronárnu angiografiu s cieľom identifikovať léziu koronárne lôžko a vyvinúť ďalšiu taktiku na liečbu základnej choroby. Ventrikulografia: EDV - 91,3 ml, CSR - 21,2 ml,

EF - 77%. Neexistuje žiadna mitrálna regurgitácia. Segmentálna kontraktilita (pravá šikmá projekcia) je uspokojivá. Neboli identifikované žiadne zóny asynergie. Typ koronárnej cirkulácie je správny. Kmeň LCA je obvykle vyvinutý, nemenený. Predná interventrikulárna vetva (LAD) sa uzavrie po odchode prvej diagonálnej vetvy (1 DV). Cez medzisystémové kolaterály neexistuje kolaterálne plnenie distálneho lôžka a cez intrasystemové slabé (obr. 2). Vetvový obal (OB) je stenotický v dvoch úrovniach: v proximálnom segmente excentrická stenóza až 70% až 10 mm dlhá so zapojením otvoru, excentrická stenóza 60% okrajovej vetvy (MV) s priemerom 2,5 mm v distálnom segmente s dĺžkou až 10 mm. RCA je okludovaná v proximálnom segmente (obr. 3). Kolaterálna výplň distálneho lôžka cez medzisystémové kolaterály je dobrá, cez intrasystemové chýba.

Pacient prešiel mechanickou rekanalizáciou, balónikovou angioplastikou a stentovaním strednej tretiny LAD (balóniková dilatácia U -Pass 2 x 20, 17 atm 120 s - tri dilatácie s tlakom po 14, 17, 12 atm, 120 s a umiestnenie Stent Bx Velocity 2,5 x 23 mm, 13 atm, 45 s), priame stentovanie proximálnej tretiny OS (stent Bx Velocity 3,5 x 8 mm, 14 atm, 45 s) (obr. 4), mechanická rekanalizácia, PTCA a stentovanie proximálnej tretiny RCA (balónik Raptor 2, 5 x 15, 18 atm, 120 s, inštalácia stentu Multilink Tetra 3,5 x 13, 12 atm, 45 s, po ktorom nasleduje optimalizácia lumenu ciev v proximálnom a distálne segmenty stentu dodávacím balónikom pri tlaku 12 atm po dobu 120 s) a PTCA distálna tretina RCA - balóniková dilatácia (balónik Raptor 2,5 x 18, 15 atm, 150 s) (obr. 5).

Po mechanickej rekanalizácii, PTCA a stentovaní RCA a LAD bol určený prietok krvi TIMI 3, difúzne zmeny bez ostrej stenózy.

Pooperačné obdobie bolo bezproblémové, anginózna bolesť sa neopakovala. Pacient bol prepustený pod dohľadom kardiológa v mieste bydliska, boli odporúčané nasledujúce lieky: atenolol 25 mg 2 -krát denne, Norvasc 2,5 mg 2 -krát denne, enalapril 2,5 mg 2 -krát denne, aspirín 125 mg 1 čas deň po jedle, mono mak 20 mg 1 tabuľka. x 2 krát denne, L -tyroxín - 1 tab. ráno.

Aby sa zhodnotil dlhodobý výsledok postupu stentovania v prípade identifikovaných chronických oklúzií koronárnych artérií, bol opäť vyšetrený pacient Sh. Po prijatí do nemocnice - sťažnosti na zriedkavé záchvaty bolesti na hrudníku počas cvičenia.

Po vybití sa tolerancia cvičenia výrazne zlepšila, ale bolesť pokračovala pri rýchlejšej chôdzi. Neustále užíva atenolol, mono mac, enalapril, aspirín.

Biochemické krvné testy odhalili hypercholesterolémiu, hypertriglyceridémiu: cholesterol 7,4 mmol / l, triglyceridy 2,8 mmol / l.

Pri vyšetrení - na EKG: sínusový rytmus, správny, srdcový tep 68 / min, negatívne T vlny v hrudníku vedú.

Pri echokardiografii: srdcové dutiny nie sú rozšírené. Ľavá komora - uspokojivá kontraktilita, EF - 69%, EDV - 5,0 cm, CVD - 3,0 cm, EDV - 122 cm 3, CVR - 36 cm 3, hrúbka interventrikulárnej septa v diastole 13 mm, hrúbka zadnej steny v diastole 12,3 mm. Stredne symetrická hypertrofia myokardu ĽK. Mitrálny ventil: pohyb letákov je viacsmerný. Aorta nie je dilatovaná, zhutnená, skleróza aortálnej chlopne vrcholí. D-echokardiografia neodhalila žiadne patologické toky.

Počas kontrolnej diagnostickej ventrikulografie a CAG sa odhalilo: EDV - 120 ml, CSR - 30 ml, EF - 75%. Segmentálna kontraktilita je uspokojivá. Neboli identifikované žiadne zóny asynergie. Typ koronárnej cirkulácie je správny. Kmeň LCA je obvykle vyvinutý, nie zmenený. LAD je difúzne zmenený, je zaznamenaná restenóza po stentovaní - 75% (obr. 6). OS je difúzne zmenený; restenóza je zaznamenaná po stentovaní na proximálnom konci stentu o 75% (obr. 6). RCA: difúzne zmenený, v proximálnej tretine stav po stentovaní bez restenózy, v distálnej tretine je stenotický o 75% (dlhý asi 10 mm) so zapojením bifurkácie zadnej interventrikulárnej vetvy a pasteurolaterálnej vetvy (obr. 7). Procedúry boli uskutočnené pre stentózu stentu stredného segmentu LAD na niekoľkých úrovniach (v ústach LAD a po vypustení DW) a angioplastiku stenózy OS v stente s dobrým efektom. Hladké pooperačné obdobie. Pacient bol prepustený z nemocnice pod ďalším dohľadom kardiológa a endokrinológa v mieste bydliska, boli odporúčané nasledujúce lieky: cardiket 20 mg 2 -krát denne, aspirín 125 mg 1 -krát denne, tiklid 250 mg 2 -krát denne počas 2 týždňov s ďalším vysadením lieku, atenolol 12,5 mg 2 -krát denne. V súvislosti s hypercholesterolémiou a hypertriglyceridémiou bol Zokor 10 mg predpísaný na noc. Na kontrolu hladiny hormónov štítnej žľazy a správnu substitučnú liečbu bolo pacientovi odporučené pokračovať v užívaní L-tyroxínu v dávke 100 μg jedenkrát denne.

Aby bolo možné vyhodnotiť výsledky PTCA in-stent stenózy LAD a OS 6 mesiacov po endovaskulárnej intervencii, pacient opäť absolvoval diagnostickú koronarografiu. Účinnosť stenózy PTCA v stente bola potvrdená (obr. 9).

Tento klinický príklad teda ukázal, že endovaskulárne postupy pre viac cievne koronárne lézie sú alternatívou k bypassu koronárnej artérie u pacientov so závažnými sprievodnými ochoreniami. Okrem toho je použitie intervenčných metód na liečbu ochorenia koronárnych artérií účinné a bezpečné.

Literatúra

1. Babunashvili A. M., Ivanov V. A., Biryukova S. A. Endoprotetika (stentovanie) koronárnych artérií srdca. - M.: ASV, 2001.- 704 s.
2. Savchenko AP, Abdullin NI, Matchin Yu. G. a kol. Vlastnosti klinického priebehu a angiografického obrazu pri oklúzii chronickej koronárnej artérie // Bulletin o roentgenology and radiology / - 2000; 4: 4-10.
3. Baklanov D.V., Ogurtsova O., Mazden R. Restenóza po úspešnej angioplastike s uzávermi koronárnej artérie // Kardiológia. - 1998; 1: 10-126.
4. Delacretaz E., Meier B. Terapeutická stratégia s úplnými uzávermi koronárnej artérie // Am J Cardiol 1997, 79: 185-187.
5. Bauters C., Banos J. L., Van Belle E., Mc Fadden E. P., Lablanche J. M., Bertrand M. E. Šesťmesačný angiografický výsledok po úspešnej opakovanej perkutánnej intervencii pre restenózu in-stentu // Circulation 1998 Feb 3; 97 (4): 318-21.
6. Elchaninoff H., Koning R., Tron C., Gupta V., Cribier A. Balónová angioplastika pre liečba restenózy coronari in-stent: okamžité výsledky a 6-mesačná angiografická rekurentná restenóza // J Am Coll Cardiol 1998, október; 32 (4): 980-4
7. Rubartelli P., Niccoli L., Verna E. a kol. Implantácia stentu verzus balónková angioplastika pri chronických koronárnych oklúziách: výsledky zo štúdie GISSOC. J Am Coil Cardiol 1998; 32: 90-6. Edelman ER., Rogers C. // Hoop Dreams. Stent bez restenózy // Circulation, 1996, 94: s. 1199-1202.

D. G. Ioseliani, Doktor lekárskych vied, profesor
A. V. Kononov
M. V. Yanitskaya, Kandidát lekárskych vied
O. V. Zakharová
Vedecké a praktické centrum intervenčnej kardioangiológie, Moskva